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1、,大家下午好马年快乐,术中心律失常的处理,富平县医院 张百胜,术中心律失常发生率:全身麻醉 70%心胸、大血管手术 100%,常见原因和诱因,术前并存疾病 心血管疾病 肺部疾病 内分泌疾病 神经系统疾病麻醉药 全麻药 局麻药局麻药的心脏毒性：局麻药过量可致心血管抑制，发生心动过缓、房室传导阻滞。丁哌卡因【别名】布比卡因;布卡因;丁哌卡因;麻卡因,丁比卡因,麦卡因和依替杜卡因的心脏毒性较强，对钠通道特别有亲和力，与剂量有关，在没有缺氧、低血压和酸中毒等因素存在时，可在亚惊厥或惊厥剂量同时致心血管虚脱。电解质异常 低钾(=3.1mmol/L,室早22%；高血压合并血钾=3.6mmol/L，心律失常
2、30%)高钾（传导阻滞，室颤，停搏）低镁（以室性心律失常最常见）缺氧和二氧化碳潴留与细胞外钾和钠浓度有关，细胞外pH改变也可出现ECG异常。体温降低 34摄氏度 30摄氏度体温低于34，室性心律失常发生率增加，低于30，室颤阈降低。麻醉操作和手术刺激 气管插管 眼心反射 胆心反射再灌注心律失常,心律失常的分类,按照兴奋的来源：窦性 房性 室性按照传导途径：窦房之间 房室交界 房室之间 心室内按照心率的快慢：缓慢性 快速性按照QRS波宽度 窄波心律失常：窦速 窦缓 窦不齐 房早 房扑 房速 房颤 宽波心律失常：室性异位节律 室速 室颤,术中常见心律失常的诊断,尽快描记完整的12导联ECG,结论：
3、阵发性室上性心动过速,要点：快频，节律规则，窄QRS，波宽0.12s P波与QRS之比常为1:1,结论：室早（三联律）,要点：提早出现，宽大畸形，时限0.12s，ST段与T波方向与QRS波主 波方向相反 QRS波群前后无相关P波 代偿间期多完全,室性心动过速,特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获,结论：阵发性室性心动过速,要点：快频，宽QRS，波幅=0.12s 房室分离 心室夺获波和心室融合波,结论：心房扑动,要点：窦性P波消失代之以锯齿状F波，频
4、率在250-350次/min 心室率可规则可不规则，取决于传导比例是否规则 一般为窄QRS,结论：房颤,要点：窦性P被代之以不规则的房颤f波,频率 350-600次/min 窄QRS,室律绝对不规则,结论：室颤,要点：心率快速而紊乱 节律完全不规则 QRS波群已消失,要点：PR间期延长0.2s 每个P波后面都有QRS波群 房室比为1:1,结论：房室传导阻滞,度AVB,特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒,结论：二度房室传导阻滞（I型/文氏型）,要点：PR间期逐渐延长直至脱落一个QRS波 RR间期逐渐缩短，直至脱落1个QRS波时造成一个长RR间期
5、心室脱漏的长RR间期小于任何2个PP间期之和 心室脱落后第一个RR间期是所有短RR间期中最长者，而其PR间期往往正常 或接近正常,结论：二度房室传导阻滞（II型莫氏型）,要点：下传心室的PR间期固定，可正常或延长 在同源性P波中有一个或占总数一半以下的P波未下传至心室,型房室传导阻滞,特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常。,结论：三度房室传导阻滞（完全性）,要点：P波与QRS波无关，各自有其规律性，即房室分离,房室传导阻滞（交界性心律）,特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)
6、4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),缓慢性心律失常的治疗,病因治疗药物治疗 1.阿托品 2.异丙肾 3.氨茶碱 4.糖皮质激素起搏器,处理原则,影响血流动力学者，心律失常频繁发作，病人有明显症状；突发颤动、扑动可危及生命，严重的心动过速超过150次/分，必须尽快处理。血流动力学稳定者，偶发早搏，长期慢性房颤，不需处理。必须及时处理原发疾病和纠正内环境紊乱，去除诱发因素。,心律失常的治疗原则和注意事项,(1)迅速正确作出诊断；(2)了解引起心律失常的病因和诱因；(3)正确选择抗心律失常药物，掌握药物的适应证、禁忌证、剂量和具体用法，以及药物的相互作用；(4)心律失常对血液动力学有何
7、影响，是否需要治疗；(5)特殊心律失常应特殊处理。,药物治疗原则,先降低危险性、防止猝死，后缓解症状。根据药物的作用机制选择用药用药和剂量要个体化先单独用药，在考虑加量或联合用药密切观察药物的副作用和致心律失常作用,常见心律失常的特殊处理,阵发性室上性心动过速的处理：1.纠正诱因，保证氧合，维持二氧化碳在正常范围内，完善镇痛。2.迷走神经刺激：.3.抗心律失常药：循环稳定者首选心律平11.5mg/kg或以70mg加5%葡萄糖液稀释，于10分钟内缓慢静脉注射，必要时1020分钟重复一次；或艾司洛尔0.5-1mg/kg,50-200ug/（kg.min）维持。4.直流电转复：循环不稳定者，初始剂量
8、50J，复律失败可加至100-150J.,室性期前收缩的处理,1.处理基础疾病：低钾 低氧血症。2.偶发室性期前收缩：加强观察，暂不处理。3.频发室早（每分钟多于6次）or多源性室早：首选利多卡因，首剂1-2mg/kg iv，2-4mg/(kg.min)维持静点。4.利多卡因无效时，可采用胺碘酮150mg稀释于盐水or葡萄糖中10min推注，1mg/min静脉维持。,阵发性室性心动过速的处理,1.去除诱因2.直流电复律：循环不稳定者，初始剂量50J，复律失败可加至100-150J.3.无器质性疾病和循环稳定者 胺碘酮 起始量150mg10min静脉注射，维持量1mg/min。艾司洛尔负荷量0.
9、5-1mg/kg,维持量50-200ug/（kg.min）。普罗帕酮 70mg/次稀释后3-5min静注。索他洛尔 0.2-1.5mg/kg，注射时间10分钟以上。,房颤的处理,1.尽可能控制诱因：比如电解质紊乱。2.长期的房颤治疗重点：控制心室率。维拉帕米：5-10mg 2min以上静注。胺碘酮，-受体阻滞剂：用法同上。3.急性房颤：同步直流电转复：首次200J,无效360J电复律。药物治疗：维拉帕米 胺碘酮-受体阻滞剂,室颤的处理,1.立即心脏按压，电击除颤，胸外280Ws，最大400Ws；胸内5-10Ws开始。2.药物：肾上腺素 0.5-1mg iv 利多卡因 1-2mg/kg iv,房
10、室传导阻滞（AVB）的处理,1.度AVB与度AVB如果血压正常，可不予处理。2.度AVB伴有血流动力学障碍或者III度AVB，异丙肾，2-5ug/次，可重复使用。3.手术前安置临时起搏器。,起搏、复律和除颤,1.临时起搏：治疗对药物反应较差的缓慢型心律失常。文献报告食管内心脏起搏效果较好。2.超速抑制：应用超过病人心率的快速频率，抑制心房扑动或阵发性室上速，有专用于抗快速心律失常的起搏器，能自动进行快速心律失常的治疗。3.复律：同步复律适用于心房纤颤和心房扑动，室上速、预激综合征伴心动过速以及病情危急、心电图无法识别的快速心律失常。4.除颤：主要用于治疗心室颤动和扑动。使用时应注意：胸外除颤时
11、电极应安放在正确位置；主张从小能量开始，成人胸外100300J，400J，小儿2Jkg，胸内成人1530J或2040J，小儿520J。能量太大，可引起心律失常及心肌损伤。若心脏肥大，应适当加大能量，有时可高至5060J；可与药物一起配合应用。,常用抗心律失常药,1.利多卡因：属Ib类抗心律失常药。此药可用于治疗室性心律失常，包括室早、室速或室颤，特别用于急性缺血或心肌梗死引起的室性心律失常。静注剂量为12mg/kg，短期负荷量为200mg。维持剂量24mg*min1，最大剂量8001500mg/24h。治疗浓度为1.56.0mg/L，6mg/L出现毒性反应，9mg/L则可发生惊厥。2.胺碘酮（
12、可达龙:150mg支）：有扩张冠脉血管和阻断受体作用，属于类抗心律失常药。胺碘酮用于治疗难治的房性和室性心律失常，禁用于心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭病人。3mg/kg用葡萄糖或生理盐水稀释后缓慢(3分钟以上)静注；或置于250ml葡萄糖液中静滴30分钟，600mg*24h1。胺碘酮可引起窦缓，加重房室传导阻滞，引起肺炎和肺纤维化（发生率0.6%），也影响血浆中T3、T4的水平，导致甲状腺机能减退。,3.普罗帕酮：又名心律平，是IC类抗心律失常药。普罗帕酮显著的抑制0相的Vmax，从而明显减低传导速率，对正常和异常组织中的希氏束-浦肯野系统传导影响较大，对心肌应激性有轻度或中度影响。有效血药
13、浓度为0.23.0mgL,由肝脏清除。可用于治疗室上性和室性心律失常，以及伴有预激综合征的快速心律失常。一般从小剂量(11.5mgkg)开始缓慢静注，必要时可重复一次。不良反应为加重心律失常，使充血性心力衰竭恶化，静注速度过快或剂量较大可致血压下降。,4.维拉帕米：又名异搏定。也属类抗心律失常药。其电生理作用为抑制窦房结的自发激动频率和舒张期除极斜度，抑制动作电位上升的速度和振幅及最大舒张期电位，延长房室结的有效不应期和传导时间。此药能选择性扩张冠脉血管，减低外周血管阻力，降低心肌耗氧量。消除半衰期为37小时，与血浆蛋白结合率为90%。维拉帕米几乎全部被肝脏代谢，仅小部分以原形从肾排出。代谢物
14、70%经肾、15%经胃肠道排出。此药适用于阵发性室上性心动过速(室上速)及心房纤颤、心房扑动。剂量：0.005mg*kg1*min1静滴。一般用2mg稀释至20ml，缓慢静注，应密切监测ECG，根据心率和血压决定注速。不良反应为恶心、头晕、房室阻滞、窦性停搏、低血压。使用时应注意房颤合并预激综合征禁用。不可与受体阻滞药合用。缓慢静注，并严密监测血压和心率。,5.艾司洛尔：是超短效的受体阻滞药。其电生理作用为：降低窦房结的自律性；降低房室结的传导性；对房室结不应期和房室结逆行传导无明显改变，对心房肌、心室肌、希氏束和房室传导无直接影响，很少引起严重的房室传导阻滞。艾司洛尔的血浆半衰期仅910分种
15、，主要由血中和红细胞内酯酶分解成甲醇和酸性代谢产物，静脉滴注24小时以内73%88%以酸性代谢产物形式从尿中排出，以原形排出不到20%。此药用于治疗室上速，0.51.0mgkg静注，每分钟300500gkg静滴。常见的副作用为剂量依赖性低血压，一般停药30分钟内即可恢复。,艾司洛尔注射液是一快速起效的作用时间短的选择性的1肾上腺素受体阻滞剂。其主要作用于心肌的1肾上腺素受体，大剂量时对气管和血管平滑肌的2肾上腺素受体也有阻滞作用。电生理研究提示盐酸艾司洛尔注射液具有典型的-肾上腺素受体阻滞剂作用：降低心率，降低窦房结自律性，延长窦房结恢复时间，延长窦性心律及房性心律时的AH间期，延长前向的文式
16、传导周期。主要用于 1.心房颤动、心房扑动时控制心室率。2围手术期高血压。3窦性心动过速。给药说明：1使用本药前必须先稀释。稀释液可选用5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖生理盐水注射液、生理盐水、林格氏液等，不得使用碳酸氢钠注射液。2高浓度时可引起注射部位反应，故药液浓度一般不宜大于lOmg/ml，且应尽量通过大静脉给药。3本药临床作用快而强，因此推荐开始剂量宜小，严格控制输注速度，最好采用定量输液泵。,用法与用量：1控制心房颤动、心房扑动时心室率：负荷量为0.5mg/(kgmin)，一分钟静注完毕后继以0.05mg/(kgmin)静脉滴注维持4分钟。取得理想疗效即可继续维持治疗。若疗效不好，再给同
17、样负荷量后以O.1mg/(kgmin)维持。维持剂量可根据病情以O.05mg(kg/min)的幅度调整，极量为0.3mg/(kgmin)2围手术期高血压或心动过速：(1)即刻控制剂量为1mg/kg，在30秒内静脉注射，继之以0.15mg/(kgmin)静脉滴注。最大维持量为0.3mg/(kmin)。(2)逐渐控制剂量同室上性心动过速的治疗。(3)治疗高血压的用量通常较治疗心律失常用量大。3.心律失常：(1)室上性心动过速：0.05-0.2mg/(kgmin)静脉滴注，约64%-95%患者心率可下降15%-20%，其中14%患者的心律可转为窦性。平均有效剂量为0.1mg/(kgmin)，某些患者
18、用0.025mg/(kgmin)的剂量即有效。为减少不良反应，推荐最大剂量为0.2mg/(kgmin)。,(2)术后室上性心动过速或高血压：负荷量为0.5mg/(kgmin)，在1分钟内给予，然后以0.05mg/(kgmin)静脉滴注4分钟，如5分钟内未见明显反应，可重复给予负荷量，然后按0.1mg/(kgmin)维持4分钟。重复以上过程，每次维持剂量按0.05mg/(kgmin)的幅度递增，直至出现预期治疗效果。达到预期效果(如心率下降)或出现毒性反应(如血压降低)时，就不再给予负荷量，并由原来的每5分钟调整一次剂量延长至每10分钟一次。维持量超过0.2mg/(kgmin)时疗效并不明显增加
19、。(3)术中心动过速和(或)高血压：80mg(约lmg/kg)在30秒内推注，随后按0.15mg/(kgmin)滴注，必要时可增至0.3mg/(kgmin)。(4)麻醉诱导和插管操作诱发心动过速和高血压：100-200mg在90秒内注射，可减轻麻醉诱导或插管操作所引起的血流动力学反应。注意事项：1禁忌症(1)对本药过敏者。(2)难治性心功能不全。(3)度或度房室传导阻滞(安置心脏起搏器者除外)。(4)窦性心动过缓。(5)心源性休克。(6)严重慢性阻塞性肺病。2慎用(1)充血性心力衰竭。(2)支气管哮喘或有支气管哮喘病史。(3)低血压。(4)糖尿病。(5)孕妇及哺乳期妇女。【制剂与规格】盐酸艾司
20、洛尔注射液(1)1ml:100mg。(2)10ml:100mg。(3)2ml:200mg。（4）10ml:250mg。,6.溴苄胺：为类抗心律失常药。溴苄胺能延长心室肌和浦肯野纤维的动作电位时间和有效不应期。4相舒张期除极加速，3相动作电位时间延长，使损伤的肌细胞恢复静止电位，提高0相Vmax，心肌收缩力增强。延长正常组织的不应期，阻止来自缺血区的折返激动。溴苄胺有双相作用，局部儿茶酚胺增加时，血压短暂升高和心率增快，接着有交感神经阻滞作用，可引起低血压和心动过缓。溴苄胺能增强心肌收缩，静注后214分钟起效，有效血浆浓度0.51.5mgL，半衰期510小时，由肾排出。此药用于治疗难治的室速、室
21、颤。静注510mgkg，总量2030mgkg；维持量5mgkg，1次6小时或12mgkg静滴。不良反应有体位性低血压、头晕、昏厥、室性心律失常、预激室性心律失常加重。,7.阿托品(atropine):有抗副交感神经作用，增强窦房结自律性，直接作用于迷走神经，加速房室结传导。适用于心动过缓、度房室传导阻滞、度莫氏型房室传导阻滞及心动过缓型心跳停止。静注剂量0.41.0mg，5分钟后可重复一次，总量23mg，小儿1020gkg。剂量0.40.5mg可能不起作用或使心率减慢，其原因为小剂量阿托品可产生中枢或周围副交感神经作用。剂量太大或重复使用使心动过速，可致冠心病人心肌缺血。此外，阿托品也可气管内注射，12mg稀释至510ml注入气管内，作用开始时间与静注相同。,谢谢,再见,
