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1、,北京协和医院呼吸科钱骏,机械参数的设置和调整,通气机的设计原理机械通气常规参数的设置机械通气常规参数的调整,一、机械通气的设计原理,该部分的内容是为了让大家了解一个过程：病人-模式-方式-参数,机械通气工作方式,压力预置型容量预置型成比例通气型,PC,PS,VC,容量预置型通气与压力预置型通气比较,气体混合和V/Q比值人机协调性气压伤危险通气量保证 压力通气预置型在前三个方面占优。,人机协调性,PSPCVC,机械通气的几个部分,三个变量的分类,触发：时间、压力、流量、（图形）限制：流量、压力切换：压力、时间、流量、（图形）,病例：,基本情况 F 84岁 肺结核，右上肺切除术后30年 去年11
2、月26日因呼吸衰竭上机，拔管困难，气管切开，反复多次 MV，平时吸氧23L：PaCO2 5065mmHg PaO2 60 mmHg,5.10,痰量增多，体温37.5血气：pH 7.357 PaCO2 84.2mmHg PaO2 77.8mmHg HCO3-46.1mmol/L 血常规：WBC11.44109/L N 85.7%,机械通气处理：,模式：PSV参数：PS 15cmH2O PEEP 4cmH2O FiO2 35%,设置思路：,病人：清醒，有自主呼吸，但呼吸疲劳 PaCO2升高可能与继发感染和气道 阻力增加相关，对氧合无要求通气策略：给予一定的通气辅助 人机协调性好的模式 尽快脱机通气
3、方式的选定：PSV为主比较好,以PSV为基础的模式,容量支持模式VSV分钟频率通气MRV容量保障压力支持通气VAPSV适应性支持通气ASV,5.11 PaCO2 76.8,5.12 PaCO2 75.9,5.14 PaCO2 55.1,5.21 PS 10 cmH2O PEEP 2 cmH2O PaCO2 63.7 T管 2小时后 PaCO2 67.5,二、通气机常规参数设置,呼气末正压（PEEP）,好处：增加肺泡内压和功能残气量 使萎陷的肺泡复张 对容量和血管外肺水的肺内分布 产生有利的影响 改善V/Q比例 增加肺的顺应性，减少呼吸功 防止VILI(ventilator-induced lu
4、ng injury),PEEP有血流动力学方面的不利影响：,减少回心血量，使心输出量减少减少肝、肾等重要器官的血流灌注增加静脉压和颅内压,PEEP在ARDS为代表的型呼衰中的应用：,PEEP提高PaO2 PEEP防止VILI避免PEEP时血流动力学的不利影响。,最佳PEEP的选择,P-V曲线的应用：RM与PEEP的联合最佳“PEEP”的思考,返回：1、2,PV曲线的挑战,不是所有的PV曲线都有拐点选取吸气肢还是选取呼气肢发现在不同的PEEP水平，PV曲线形态不一静态肺顺应性不能代表动态时肺的生理状态,Evaluation of a recruitment maneuver with posit
5、ive inspiratory pressure and high PEEP in patients with severe ARDS,方法：8个PaO2/FIO2/=100 mmHg的ARDS患者RM：FIO2=100%时，使用PC模式，PEEP每两分钟上升5cmH2O，直至PaO2 达到250 mmHg 或Ppeak/PEEP达到60/45 cmH2O。PEEP：每2分钟下降2cmH2O，直至PaO2下降大于RM水平的10%。,Acta Anaesthesiol Scand 2004 Mar;48(3):287-93 Povoa P;Almeida E;Fernandes A;Mealha
6、 R;Moreira P;Sabino H Unidade de Cuidados Intensivos,Hospital Garcia de Orta,Pragal,Almada,Portugal.,结果：PaO2/FIO2从RM前的83+/-22 mmHg上升至 RM后的118+/-32 mmHg(P=0.001)。Cs从RM前的28+/-10 ml cmH2O(-1)上升至 RM后的35+/-12 ml cmH2O(-1)(P=0.025)。RM时的PEEP是36+/-9 cmH2O，维持PEEP 为13+/-4 cmH2O.未发现明显的并发症结论：RM能改善氧合和顺应性,A pract
7、ical protocol for titrating optimal PEEP in acute lung injury:recruitment maneuver and PEEP decremen,方法：17个ARDS患者 RM：Continuous positive airway pressure,35 cm H2O for 45 sec PEEP：每20分钟下降2cmH2O，直至PaO2下降大于RM水平的10%。结果：PaO2/FIO2从RM前的154.8+/-63.3 mmHg上升至RM后的302.7+/-94.2(p0.05)。维持PEEP为14.5+/-3.8 cmH2O。未发现
8、明显的并发症结论：RM和PEEP滴定能改善氧合，而且耐受良好。,J Korean Med Sci(Korea 2003 Jun;18(3):349-54 Suh GY;Kwon OJ;Yoon JW;Park SJ;Ham HS;Kang SJ;Koh WJ;Chung MP;Kim HJ Department of Medicine,Samsung Medical Center,Seoul,Korea.,拐点压力水平（临床初步的测定结果）：812cmH2O PEEP一般不高于15 cmH2O。同时单侧肺疾病慎用PEEP。,Positive end-expiratory pressure de
9、lays the progression of lung injury during ventilator strategies involving high airway pressure and lung overdistention.,研究：前瞻性随机实验动物研究对象：麻醉的Sprague-Dawley小鼠目标：肺的弹性增加至基础水平的150%,Crit Care Med 2003 Jul;31(7):1993-8 Valenza F;Guglielmi M;Irace M;Porro GA;Sibilla S;Gattinoni L Istituto di Anestesia e Ri
10、animazione,Ospedale Maggiore di Milano,Italy,结果：,结论：PEEP有针对VILI的保护作用，和延缓（buy time）肺损伤的进程。,Gastric intramucosal pH is stable during titration of positive end-expiratory pressure to improve oxygenation in acute respiratory distress syndrome.,方法：17位血流动力学稳定的未使用血管活性药物ARDS患者 连续监测胃黏膜pH值，心指数和氧输送 PEEP从5 cmH2
11、O开始，每次增加2cmH2O，直至PaO2300 mmHg,Ppeak45 cmH2O,或平均动脉压较基础值有20%以上的下降。假定最佳PEEP为氧合最好时的PEEP。,Crit Care 2003 Jun;7(3):R17-23 Akinci IO;Cakar N;Mutlu GM;Tugrul S;Ozcan PE;Gitmez M;Esen F;Telci L Department of Anesthesiology and Intensive Care,Istanbul Medical Faculty,Capa Klinikleri,Istanbul,Turkey.,结果：胃黏膜pH值
12、从基础PEEP到最佳PEEP变化 不大，增至最大PEEP时略有下降 心指数和氧输送在各个PEEP水平都保持稳 定。结论：胃黏膜pH值监测对PEEP的指导不成线形。,最佳“PEEP”的思考,15cmH2O的PEEP与ARDS氧输送对PEEP的指导CT对PEEP的指导作用,PEEP在COPD为代表的型呼衰中的应用：,改善触发能力改善气体分布减少呼吸功,PEEP与PEEPi,PEEP在其他方面的应用：,急性左心衰：减轻左心前后负荷，增加心脏的顺应性，改善左心功能。严重哮喘病人慎用。,2、触发敏感度,压力触发流量触发,压力触发：-0.5-2.0cmH2O 流量触发：基础流量，触发流量,*注意PEEPi
13、的影响,3、潮气量,Vt一般为：515ml/kg,重要的是：,避免局部的肺泡过度扩张 Vt在P-V曲线的陡直段 保证 Ppeak40 cmH2O.Pplat35 cmH2O 通气机死腔 通气机管道顺应性23ml/cmH2O,不同疾病Vt的预设值也有不同:,COPD:79ml/kgARDS:68ml/kg,小潮气量的应用,高气道阻力类疾病：为了减少动态过度通气低容量类疾病（包括ARDS，肺切除，单侧肺通气等）：减少肺损伤,V,t,TLC,大潮气量VC的情况,VC在气道阻力增大疾病中的使用,Vt,V,TLC,Pplat,FRC,t,PPV在气道阻力增大疾病中的使用,Vt,V,TLC,P,FRC,t
14、,肺容积减小疾病中的Vt设定,Vt,V,TLC,Pplat,FRC,t,正常人TLC,4、吸气流速,方波减速波正弦波,减速波的好处：,较高的平均Paw有利于气体分布较低的Ppeak较好的人机协调性,流速常规设置：,成人40100L/min平均60 L/min婴幼儿410 L/min,5、通气频率,在控制通气时：成人：1220次/分 老年人，急性或慢性限制性肺疾病：2025次/分,6、吸气时间与吸呼比,Ti=0.81.2sI:E=1:21:1.5*I:E=(吸气时间+暂停时间)：呼气时间,I；E1：2时一般可以避免气体陷闭在控制型通气时，延长吸气时间或增加I：E可增加平均气道压，而改善气体分布和
15、氧合。,反比通气时，auto-PEEP的作用：不同的auto-PEEP的分布与阻抗分布相一致。（尚无研究表明：在ARDS时，阻抗的分布与通气状况具有较好的相关性。）但一些研究发现，在ARDS早期，当肺单位还可以复张时，延长吸气时间（不管是否达到反比）应该是最有效的。,吸气时间的调节：,直接设置吸气时间吸气时间百分比设定I：E设定吸气流量与吸气停顿时间的设定,7、FiO2吸氧浓度,MV初始阶段，可给予高的FiO2以后降低FiO2，使之50%若FiO250%时SaO2难以90%时可加用PEEP，增加平均气道压等措施。,8、湿化器,气管插管病人：输送气体温度应 为332 提供至少30mg/L的水蒸气 湿化量每日500ml为宜，并根据痰 液性状进行调整。,三、通气机常规参数的调整,为达到并维持PaO2目标值的通气机参数调整为维持恰当PaCO2和PH目标值的通气机参数调整为加强病人-通气机协调性的通气机参数调整,1、为达到并维持PaO2目标值的通气机参数调整,增加FiO2加用恰当的PEEP延长吸气时间降低氧耗和增加氧输送,2、为维持恰当PaCO2和PH目标值的通气机参数调整,PH在7.307.45范围对病人是有利的并需要维持。而PaCO2可根据PH值进行调整。,3、人机协调性的通气机参数的调整,机器：触发敏感度 吸气流量 潮气量 吸气频率等的调整病人：镇静和肌松,返回：1、2,
