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1、,北京协和医院呼吸科钱骏,机械参数的设置和调整,通气机的设计原理机械通气常规参数的设置机械通气常规参数的调整,一、机械通气的设计原理,该部分的内容是为了让大家了解一个过程：病人-模式-方式-参数,机械通气工作方式,压力预置型容量预置型成比例通气型,PC,PS,VC,容量预置型通气与压力预置型通气比较,气体混合和V/Q比值人机协调性气压伤危险通气量保证 压力通气预置型在前三个方面占优。,人机协调性,PSPCVC,通气方式 触发 限制 切换,指令（控制）机器 机器 机器 容量 时间 流量 容量（时间）压力 时间 压力 时间辅助 病人 机器 机器 容量 病人 流量 容量（时间）压力 病人 压力 时间
2、压力支持 病人 机器（压力）病人自主 病人 病人 病人,三个变量的分类,触发：时间、压力、流量、（图形）限制：流量、压力切换：压力、时间、流量、（图形）,机械通气的几个部分,二、通气机常规参数设置,呼气末正压（PEEP）,好处：增加肺泡内压和功能残气量 使萎陷的肺泡复张 对容量和血管外肺水的肺内分布 产生有利的影响 改善V/Q比例 增加肺的顺应性，减少呼吸功 防止VILI(ventilator-induced lung injury),PEEP有血流动力学方面的不利影响：,减少回心血量，使心输出量减少减少肝、肾等重要器官的血流灌注增加静脉压和颅内压,PEEP在ARDS为代表的型呼衰中的应用：,
3、PEEP提高PaO2 PEEP防止VILI避免PEEP时血流动力学的不利影响。,最佳PEEP的选择,P-V曲线的应用：,返回：1、2,拐点压力水平（临床初步的测定结果）：812cmH2O PEEP一般不高于15 cmH2O。同时单侧肺疾病慎用PEEP。,ARDS患者PEEP的选择：第一种方法（VC法）：在定容通气时，先将PEEP设定在68cmH2O水平，每次抬高PEEP 2cmH2O，观察Pplat,如果Pplat抬高 2cmH2O时,则说明PEEP增加太过，应选用低些的值。（注意：Pplat不能35cmH2O）第二种方法（PC法）：在定容通气时，先将PC设置在30cmH2O，PEEP设定在6
4、8cmH2O水平，每次抬高PEEP 2cmH2O，监测呼出Vt,计算C=Vt/（PC-PEEP），C增加，说明PEEP还能增加，当C出现变小的情况时，说明PEEP设置的值偏大，应选用低些的值。,PEEP在COPD为代表的型呼衰中的应用：,改善触发能力改善气体分布,PEEP与PEEPi,PEEP在其他方面的应用：,急性左心衰：减轻左心前后负荷，增加心脏的顺应性，改善左心功能。严重哮喘病人慎用。,2、触发敏感度,压力触发流量触发,压力触发：-0.5-2.0cmH2O 流量触发：基础流量，触发流量,*注意PEEPi的影响,3、潮气量,Vt一般为：515ml/kg,需要考虑的因素：,病人身材基础Vt水
5、平胸肺顺应性气道阻力通气机可压缩容量的丢失（通气机的死腔）氧合与通气情况如何避免气压伤,重要的是：,避免局部的肺泡过度扩张 Vt在P-V曲线的陡直段 保证 Ppeak40 cmH2O.Pplat35 cmH2O 通气机死腔 通气机管道顺应性23ml/cmH2O,不同疾病Vt的预设值也有不同:,COPD:79ml/kgARDS:68ml/kg,4、吸气流速,方波减速波正弦波,减速波的好处：,较高的平均Paw有利于气体分布较低的Ppeak较好的人机协调性,流速常规设置：,成人40100L/min平均60 L/min婴幼儿410 L/min,5、通气频率,在控制通气时：成人：1220次/分 老年人，
6、急性或慢性限制性肺疾病：2025次/分,6、吸气时间与吸呼比,Ti=0.81.2sI:E=1:21:1.5*I:E=(吸气时间+暂停时间)：呼气时间,I；E1：2时一般可以避免气体陷闭在控制型通气时，延长吸气时间或增加I：E可增加平均气道压，而改善气体分布和氧合。,反比通气时，auto-PEEP的作用：不同的auto-PEEP的分布与阻抗分布相一致。（尚无研究表明：在ARDS时，阻抗的分布与通气状况具有较好的相关性。）但一些研究发现，在ARDS早期，当肺单位还可以复张时，延长吸气时间（不管是否达到反比）应该是最有效的。,吸气时间的调节：,直接设置吸气时间吸气时间百分比设定I：E设定吸气流量与吸
7、气停顿时间的设定,7、FiO2吸氧浓度,MV初始阶段，可给予高的FiO2以后降低FiO2，使之50%若FiO250%时SaO2难以90%时可加用PEEP，增加平均气道压等措施。,8、湿化器,气管插管病人：输送气体温度应 为332 提供至少30mg/L的水蒸气 湿化量每日500ml为宜，并根据痰 液性状进行调整。,两种通气方式的转换,VPV转换成PPV 方法：维持Vt，吸气时间，平均气道压，频率和PEEP,PPV向VPV转换 方法：维持呼出潮气量，吸气时间，平均气道压,平均气流的计算：,图,返回,峰流速的计算：,Vpeak,Vfinal,Vfinal值的预设,返回,返回,如果TiTi（设定），那么Ti-Ti可用吸气末暂停来维持。,三、通气机常规参数的调整,为达到并维持PaO2目标值的通气机参数调整为维持恰当PaCO2和PH目标值的通气机参数调整为加强病人-通气机协调性的通气机参数调整,1、为达到并维持PaO2目标值的通气机参数调整,增加FiO2加用恰当的PEEP延长吸气时间降低氧耗和增加氧输送,2、为维持恰当PaCO2和PH目标值的通气机参数调整,PH在7.307.45范围对病人是有利的并需要维持。而PaCO2可根据PH值进行调整。,3、人机协调性的通气机参数的调整,机器：触发敏感度 吸气流量 潮气量 吸气频率等的调整病人：镇静和肌松,返回：1、2,
