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1、机械通气基本模式与参数的设置,内容,一、呼吸机治疗目的和应用指征,呼吸机治疗目的,生理学目标1、维持适当的通气和交换2、改善肺顺应性 3、减轻呼吸肌负荷,临床治疗学目标1、纠正低氧血症2、缓解呼吸窘迫 3、预防或治疗肺不张4、改善呼吸肌疲劳 5、保障镇静剂和肌松剂安全应用6、维持胸壁的稳定性,呼吸机应用指征,适应症1、呼吸衰竭 中枢性 神经肌肉传导 肺 肺血管性 胸腔、胸廓2、心功能不全,禁忌症（相对）1、气胸（闭式引流）2、肺大疱3、大咯血,Diagram,经积极治疗后病情仍继续恶化意识障碍呼吸频率3540次/分或68次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失,呼吸机应用具体指征,PaO2
2、50mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降,二、呼吸生理,呼吸生理-1,动力学角度 被动系统-肺、胸廓、气道 主动系统（泵）-呼吸肌 主动系统克服被动系统产生有效通气,呼吸生理-2,三、呼吸机原理,任何呼吸机的原理:都在于建立一个大气肺泡压力差,达到肺的通气.注意一个概念：“正压吸气，正压呼气”呼吸机可以看作由一系列传感器和控制器调控的活瓣系统,四、参数设定与模式,参数设定parameter setting,参数的组成 参数的设定 参数的报警,参数设定-1,参数的组成,1、潮气量 Tidal Volume（TV Vt）,2、呼吸频率Respiratory R
3、ate RR、rate、f,1、决定呼吸周期，Ttot=60/实际呼吸频率 Ttot=Ti+Te2、设定数量取决于模式与自主呼吸的强弱3、类型：指令、辅助、支持、自主,3、吸气时间、屏气时间、吸呼比Ti pause I:E,1、Ti是气体分布的时间，一般是0.671.00“、屏气时间（pause）或平台时间，无流速相 送气时间=吸气时间+屏气时间=Ti+Tpa3、吸呼比正常为1:2。反比呼吸为I:E1:11:4,4、流速flow,1、是容量在时间上的改变，与气道阻力有关2、有两种形式：峰流速(peak flow)和平均流速3、常用波形来表示：方波、递减波4、常用范围：40100L/min,5、
4、峰压Peak Inspiratory Pressure，PIP,1、与潮气量相同，决定呼吸的大小2、一般给予：20-30cmH2O3、在压力控制形式应用,6、呼气末正压Peak-End-Expiratory Pressure，PEEP,1、复张陷闭肺泡，增加气体交换的面积2、降低回心血量和血压，影响心脏的舒张功能3、过高可造成肺泡外气体4、通常给予515cmH2O,7、触发灵敏度 Trigger、Sensitivity,1、是吸气的门槛2、有两种形式：压力触发和流量触发3、通常给予：-2cmH2O（L/min）,8、吸氧浓度fraction of inspired oxygen，FIO2,1、
5、范围是21%100%，一般给予60%2、过高引起氧中毒：肺、眼3、初始治疗为了迅速改善缺氧，可以高氧治疗，2小时。,通气机的参数设置需要根据病人的体重和临床情况进行。设置的决定是一个动态过程 通常根据病人的具体情况、使用者的经验和治疗情况进行选择、设置和调整,Minutevolume,expiratorytime,Tidalvolume,Cycle time,I:E,rate,inspiratoytime,inspiratoyflow,参数设定-4,参数监测,1、物理检查：紫绀、呼吸幅度与频率、呼吸音、胸腔引流管 2、肺顺应性：静态顺应性、动态顺应性3、呼吸中枢功能 4、呼吸肌肉的能力：最大吸
6、气压力（MIP）最大呼气压力（MEP）5、血气分析 6、脉搏血氧饱和度7、胸部X线8、波形分析9、内源性呼气末正压（autoPEEP）,模式,模式的概念,指通气机控制气体进出呼吸系统的一系列运行参数的变化。是具体描述吸气和呼气的触发机制、通气机的控制机制、病人完成做功的情况等。通过物理参数（容量、压力、流量、时间），从不同的角度来阐明呼吸周期中气体的流体动力学变化。,模式的基本要素,1、吸气相开始（触发，trigger variables）2、吸气相限制（limit variables）3、吸气相结束（cycle variable）4、呼气相（baseline variable）,1、吸气相开
7、始,触发的概念,是指吸气期开始的时间（呼气向吸气转换）。实际上就是一个门槛（触发灵敏度），发挥两种作用：避免呼吸机切换太频繁，为跨过这道门槛，病人必须作出吸气努力。,触发类型和触发者,触发类型 时间 压力 流速触发者 呼吸机 患者 操作者,触发设定原则,1、灵敏2、避免误触发3、考虑autoPEEP一般设置是-2 cmH2O。在这种设置下，病人仅需产生一个小的胸内压变化传递到气道内和通气机的传感器，以此触发机械通气。,模式的基本特点-4,2、吸气相限制（limited、controlled、targeted、preset or cycled）,常用容量控制和压力控制无论是容量控制压力变化还是压
8、力控制容量变化，主要是病人肺顺应性的相对恒定假定病人行容量控制通气：设定潮气量是500 ml，没有PEEP，静态顺应性是50ml/cmH2O，那么Pplat是10 cmH2O；而相同的病人在压力控制通气时，设定压力是10 cmH2O，静态顺应性不变，那么潮气量是 500ml,1.应当明确容控和压控是一种术语2.针对肺力学变化选择的不同方式3.两种方式在特殊的适应症中都具有优劣,3、吸气相的结束,1.压力切换（压力控制）2.时间切换（压力控制）3.容量切换（容量控制）4.流量切换（压力支持）,4、呼气相,即基线（baseline）如果呼气末压力等于大气压，那么基线压力在0位(ZEEP)如果呼气末
9、压力超过大气压，那么基线压力就随之上移。换句话说，呼气末压力超过大气压，即为呼气末正压（PEEP），基线压力就是PEEP水平 改变基线压力实际就是提高肺容积，即功能残气量，维持肺泡开放,A,B,C,D,T,P,cmH2O,sec,压力-时间曲线,第一节,通气模式,通气模式是设置参数的按照一定的组合批量出现 一般情况下，根据病人完成呼吸功的能力决定呼吸支持所需要的程度和通气模式。呼吸做功是指病人从0%到100%所做的努力，也就是从“全部指令通气”过渡到“自主性通气”，如果病人仅仅完成部分呼吸功，那么就是“部分通气支持”。有时通气机允许模式的联合应用，即存在混合通气模式（Mixed mode），是
10、模式之间的相互补充弥补不足之处。,通气模式-1,常用通气模式,1、辅助-控制通气(A/C)2、同步间歇指令通气(SIMV)3、压力支持通气(PSV),通气模式-2,1、辅助/控制通气（Assist/Control Ventilation，A/C）,Diagram,Diagram,Description of the contents,为全部指令通气，也称IPPV。病人几乎不做呼吸功，呼吸肌能够得到充分的休息，改善呼吸肌疲劳。但是也会完全抑制呼吸肌做功，造成肌肉功能的废用，出现呼吸机依赖，脱机困难,能够迅速改善通气不足，但是也容易造成通气过度,呼吸机，一旦被触发，就给予一个预先设定的潮气量、流速
11、等,即使有自主呼吸的恢复，也会被完全抑制，多出现人机对抗现象,2、同步间歇指令通气 synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV,同步间歇指令通气的意义,意义,SIMV模式可与PSV、CPAP模式联合应用,是指令呼吸与自主呼吸有机结合，能够保证病人的有效通气,指令呼吸频率设定多少，取决于亦决定于自主呼吸的通气水平，决定着呼吸肌肉的锻炼程度。,存在自主呼吸，在一定程度上增加了病人呼吸功，如果应用不当，将会导致呼吸肌疲劳,适用于自主呼吸能力不够的常规通气。也用于脱机前的训练和过渡,3、压力支持通气Pressure Support Vent
12、ilationPSV,压力支持通气临床意义,患者自主决定呼吸频率、潮气量和流量，患者感到舒适,即可作为一种通气模式单独在临床上应用，也可作为一种通气功能与其它通气模式同时应用,属于部分通气支持模式,帮助克服了气管及管道系统的气流阻力（约7cmH2O），担当部分的吸气力量,100%,0%,控制通气,间歇指令通气,自主性通气与压力支持通气,自主性通气,Work of breathing by ventilator,Work of breathing by patient,通 气 模 式 的 分 类：呼 吸 功 的 分 级,部分通气支持,通气模式-13,通气的基本原则,两个目标 1、适当的氧合App
13、ropriate oxygenation 2、适当的通气Appropriate ventilation 措施如下 1、改善氧合：Alter the FiO2(turn the knob!)PaO2 Alter the mean airway pressure 2、改善通气：Change the tidal volume PaCO2 Change the frequency of breaths,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,IV.Modes,Breath Type and Ventilator Settings,调查结果：,2000年美国呼吸和危重学杂志（Am J Respir Crit Care Med)发表了Esteban等的一份调查报告，全世界412个内科、外科ICU，调查时正在接受机械通气的共有1638例患者，占ICU患者的39。辅助控制通气（ACMV）47 同步间歇指令通气（SIMV）6 压力支持通气（PSV）15 SIMVPSV25 其它7,确定机械通气方式,肌松剂,Thank You!,
