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1、机械通气基础知识及操作,番禺中医院 罗胜,机械通气基础知识及操作,常用的通气模式,常用的参数设置,3,基本概念及通气指征,1,2,常见问题的处理,4,呼吸的定义,呼吸是指机体与外界环境之间气体交换的过程。呼吸由三个环节组成：外呼吸；气体在血液中的运输；内呼吸。整个呼吸过程中，呼吸机真正起作用的其实只是外呼吸部分，尤其是肺通气部分，而对肺泡与肺毛细血管之间的气体交换影响相对较小。,什么是呼吸机？,靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。精密的电子气泵！,机械通气支持,机械通气支持 Mechanically ventilatory support是指当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰
2、竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持。机械通气只是一种支持手段，不能消除呼吸衰竭的病因，只能为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。,呼吸机分类,体外式负压呼吸机：如早期的铁肺、胸盔式呼吸机等。正压呼吸机：直接作用于气道，现代呼吸机均为此种类型。,机械通气目的,纠正急性呼吸性酸中毒，对于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）达到缓解期水平即可。纠正低氧血症；PaO260mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。缓解呼吸肌疲劳；防止肺不张；为使用镇静和肌松剂保驾；稳定胸壁。,机械通气应用指征,严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气。经积极治疗后病情恶化；意
3、识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或68次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。在通常情况下PH值的改变比PaCO2的意义更大。,机械通气的相对禁忌证,气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱和肺囊肿低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血气管-食管瘘在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、治疗效果、预后和撤机的可能性。,呼吸机与患者的连接,鼻/面罩:用于无创通气。口鼻面罩应首先考虑应用，患者病情改善24
4、小时后若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩。气管插管:经口或鼻插管气管切开:长期行机械通气患者；解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺；或气管插管失败者。无创与有创机械通气的区别根本区别：人机连接方式不同；呼吸机可以相同；通气模式不能区别,有创通气呼吸机与患者的连接,经口气管插管，操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但其对会厌的影响较明显，患者耐受性也较差。经鼻气管，较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。除紧急抢救外，余适应征同经口气管插管。气管切开术是常选择的人工气道方式。预期机械通气时间在10天以内
5、者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术。,机械通气基础知识及操作,常用的通气模式,常用的参数设置,3,基本概念及通气指征,1,2,常见问题的处理,4,呼吸机的通气模式,模式基本分类,根据吸气向呼气的切换方式不同可分为“定容”型通气和“定压”型通气 定容型通气：呼吸机以默认通气容量来管理通气，即呼吸机送气达默认容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。定压型通气：以气道压力来管理通气，当吸气达预设压力水平时，吸气停止，转换为呼气，故定压性通气时，气道压力是设定的独立参数，而通气容量（和流速）是从属变化的，与呼吸系统顺应性和气道阻力相关。,模式基本分类,根据开始吸气的机制分
6、为“控制通气”和“辅助通气”控制通气（Controlled Ventilation,CV）：呼吸机完全代替病人的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机控制，呼吸机提供全部的呼吸功。辅助通气（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的吸气努力触发或开启呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，气道内轻微的压力降低或少量气流触发呼吸机，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）将气体输送给病人，呼吸功由病人和呼吸机共同完成。,压力调节容积控制PRVC,压力调节容积控制（Pressure-regulated Volume Control，PRVC）呼吸为压力呼吸，其压
7、力水平将自动调节以达到预设的通气量。综合PC和VC的优点而开发出的一种新的控制通气模式。确保预先设置的潮气量参数的基础上，自动连续监测胸肺顺应性和容积压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压水平，使气道压尽可能降低，以减少正压通气的气压伤。,压力调节容积控制（PRVC）,PRVC的第一次通气为试验性通气，吸气压力较低，吸气过程中微电脑测算胸肺顺应性，并计算出下一次通气要达到预设潮气量所需的吸气压，下次通气实际吸气压为上述计算值的75，经过几次通气即能达到实际潮气量与预设潮气量相符。PRVC是一种智能化程度较高的新型控制通气模式，适用于无自主呼吸病人。,辅助控制通气A/C,辅助控制通气（Ass
8、ist-Control ventilation,A/C）是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种通气模式的结合，触发时为辅助通气，无触发时为控制通气。参数设置容量切换A-C：触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形压力切换A-C：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率,辅助控制通气A/C,特点：A-C为危重病人机械通气的常用模式，可提供与自主呼吸基本同步的通气，但当病人不能触发呼吸机时，CV可确保最小的指令分钟通气量，以保证自主呼吸不稳定病人的通气安全。,同步间歇指令通气SIMV,同步间歇指令通气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventila
9、tion,SIMV)是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸，指令呼吸可以以默认容量（容量控制SIMV）或默认压力（压力控制SIMV）的形式来进行。参数设置：潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制SIMV时需设置压力水平及吸气时间,同步间歇指令通气SIMV,特点：SIMV能与患者的自主呼吸相配合，减少患者与呼吸机的拮抗，减少正压通气的血流动力学负效应，并防止潜在的并发症，如气压伤等；可用于长期带机的患者的撤机；可减轻呼吸肌萎缩；不适当的参数设置导致呼吸肌过度疲劳或过度通气导致呼吸性碱中毒。,
10、压力支持通气PSV,概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。特点：该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。,压力支持通气PSV,调节参数：FiO2吸、呼触发灵敏度压力支持水平。压力递增时间,流速L/m,压力cm H2O,容量mL,Time(sec),持续气道正压CPAP,持续气道正压（continuous positive airway pressure,CPAP）概念
11、:气道压在吸气相和呼气相都保持在同一正压水平即为CPAP。VT与CPAP水平、吸气努力和呼吸力学状况有关。CPAP的生理学效应与PEEP基本相似。,双相正压气道通气 BIPhasic,BIPAP为一种双水平CPAP的通气模式，设置吸气压较高、呼气压较低，VT的大小取决于吸气压和呼气压的压差及呼吸器官的顺应性。可辅助或控制呼吸。能实现从PCV到CPAP的逐渐过渡。能实现气道压力释放通气。,适应性支持通气Adaptive Support Ventilation,适应性支持通气（ASV）是瑞士Galileo“伽利略”最新一代呼吸机所特有的机械通气模式。ASV为一种正压通气模式，ASV模式是一种目标选
12、择性通气。如果患者有吸气触发，则呼吸机可与患者的每一次呼吸相同步。呼吸机以下述四个步骤进行工作：首先评价患者的肺部机能，ASV通过连续五次试验性通气来测定患者的肺部动态顺应性，呼出气时间常数；计算最佳通气方式，潮气量和呼吸频率是根据最低作功的原则计算：如测得呼吸频率高于目标频率，则强制性通气的频率降低，反之亦然；如测得的潮气量大于目标潮气量，则降低气道压，反之亦然；实现最佳通气方式；维持最佳通气方式。,ASV模式时参数设置,体重（BodyWt）：用于在ASV模式时计算每分钟通气量和潮气量的限值；每分钟通气量（Minvol）：用于调节呼吸机释出的每分钟通气量。成人总的目标每分钟通气量，可按每公斤
13、体重100ml计算；流量触发/压力触发（flow trigger/pressure trigger）；压力斜坡（Pramp）：在压力控制或支持通气中可决定所释出压力的上升时间（默认）；呼气触发灵敏度（ETS）：在压力支持的自主呼吸中决定呼出气的标准（默认）。,常用模式做功图示表,CMV,CPAP,SIMV,Bilevel,模式 应用百分比 医生的喜好A-CV 47%62%SIMV、PSV或SIMV+PSV 46%36%SIMV 6%8%PSV 15%4%SIMV+PSV 25%24%其他模式 7%2%包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和HFV,呼吸机通气的模式,模式 使用比例 医生的喜好
14、PSV 36%22%SIMV 5%7%SIMV+PSV 28%29%间断T管 17%34%每日T管 4%7%其他 9%-,脱离呼吸机的模式,无创正压通气 NPPV,NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV 的禁忌症均可试用NPPV。NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。,应用NPPV的禁忌症,意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/
15、畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。,Bipap设置常用参考值,双水平模式参数设置常用参考值,NPPV转换为有创通气的时机,应用NPPV12小时病情不能改善应转为有创通气。成功应用NPPV的特征：基础病情较轻，应用NPPV后血气能快速明显改善，呼吸频率下降。可能失败的相关因素：意识障碍或昏迷，对NPPV的初始治疗反应不明显，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高龄，满口缺齿，营养不良等。,机械通气基础知识及操作,常用的通气模式,常用的参数设置,3,基本概念及通气指征,1,2,常见问题的处理,4,触发灵敏度(Trigger),病人有自主呼吸用力时的触发有两种方式：即压力触发Pressure trig
16、ger和流量触发Flow trigger。通常设定在呼气末压力（基线压力）以下2cmH2O左右。流量触发灵敏度可在2-5L/min之间选择。流量触发的延迟时间比压力触发的延迟时间短，流量触发比压力触发可减少近70%的触发功。,潮气量（VT）,在容量控制通气模式下，VT的选择应保证足够的气体交换与注意患者的舒适度，通常依据体重选择5-12ml/kg，并结合呼吸系统的顺应性和阻力进行调节，避免气道平台压超过30-35cmH2O。ARDS患者肺泡大量塌陷，建议潮气量为6-8ml/kg。小潮气量通气必须同肺复张策略相结合。COPD机械通气的目标VT达到6-8ml/kg即可，避免PaCO2下降过快。,通
17、气频率,通气频率需与VT配合以保证基本的分钟通气量，成人通常设置为12-20次/分。辅助-控制通气时，备用通气频率应低于自主呼吸2-4次，以防止患者呼吸停止或呼吸减慢时造成低通气。SIMV通气频率应根据患者的耐受情况，开始频率稍高而后逐渐减少。在COPD患者，一般以10-15次/分即可。ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气。,潮气量与呼吸频率,低潮气量：58ml/kg 适当Sign通气？中等潮气量：812ml/kg问题一：150kg患者潮气量设多少呢？问题二：肺分钟通气量相等，以下设置有区别么？Vt RfA:潮气量600ml 频率10次/分B:潮气量300ml 频率2
18、0次/分,潮气量与呼吸频率,肺泡通气量不一样！Vt Rf=Ve潮气量600ml 频率10次/分=6000ml/min潮气量300ml 频率20次/分=6000ml/min肺泡通气量（潮气量600ml-150ml）频率10次/分=4500ml/min（潮气量300ml-150ml）频率20次/分=3000ml/min所以：一名患者PaCO2 90mmHg增加潮气量？还是呼吸频率？,吸气流速,理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速可设置在30-80L/min之间，根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整。压力控制型通气模式下流速由选择的压力水平、气道阻力及患者的吸气努力决定
19、。COPD患者一般选择较高的吸气流速，以延长呼气时间，同时满足患者较强的通气需求，降低呼吸功耗，并改善气体交换。流速波形在临床常用减速波或方波。,吸气时间与吸呼比,吸呼比适当的设置能保持良好的人机同步性。通常设置吸气时间为0.8-1.2s，或吸呼比为1.0：1.5-2.0。COPD患者可适当延长呼气时间。反比通气（IRV）是指吸气比呼气时间1的一种特殊机械通气模式，有关IRV能否改善肺氧合及临床结果，尚存在争议。没有资料显示IRV可提高ARDS患者的生存率。,吸气压力,常见的定压型通气模式有P-ACV、P-SIMV、PSV等，设置及调节压力应监测潮气量并保证适当的潮气量。一般设置压力水平为20
20、-30cmH2O，PSV模式下压力支持水平为5-30cmH2O。5-8cmH2O的PSV可克服气管导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可应用于呼吸机的撤离。气道峰压不超过35-40cmH2O和平台压不超过30-35cmH2O，以避免气压伤的发生。气道平台压能够客观反映肺泡内压，在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要。,呼气末正压 PEEP,PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张，改善氧合，同时影响回心血量，及克服PEEPi引起的呼吸功增加。PEEP一般先从低水平的2-5cmH2O开始，每次调节升高2-3cmH2O，稳定15-30分钟后判断是否合适，基本目标是在FiO250%的前提下
21、，使PaO260mmHg。PEEP一般不超过20cmH2O，过高很容易导致压力伤的发生，并对血流动力学造成不良影响。,PEEP好处：1）增加肺泡内压和功能残气量，使DA-aO2减少，改善Qs/Qt增加氧合；2）对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；3）使萎陷的肺泡复张，并在呼气末保持肺泡开放；4）增加肺顺应性，减少呼吸功。PEEP不利影响：1）减少回心血量和心输出量，从而减少重要脏器的血液灌流；2）增加中心静脉压和颅内压。,吸入气氧浓度 FiO2,机械通气初始阶段可给予高FiO2（1.00）以迅速纠正严重缺氧，以后依据PaO2、PEEP等，酌情降低FiO2至0.50以下，并设法维持血氧饱和
22、度（SaO2）0.90。一般在常压下，FiO2为100%者不宜超过6-8小时，FiO2为80%者不宜超过20小时，FiO2为60%者不宜超过70小时，以防止发生氧中毒。AECOPD若需要更高水平的氧浓度来维持基本的氧合，提示可能存在并发症，如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。,吸气平台时间,吸气平台又称吸气末停顿，吸气平台时间的设置利于气体在肺内的再分布。吸气平台时间为吸气时间的一部分，一般不要超过吸气时间的15%，延长吸气平台时间可增加平台压，引起气压伤。,压力上升时间与呼气灵敏度,压力上升时间（Rise Time Factor）一般的推荐是：25-50ms的压力上升时间范围内，吸气初始流
23、速增加，作功较少，人机协调性较好；当调整至150ms时，开始出现呼吸增快，烦躁明显，人机不协调。呼气灵敏度（ETS）一般ETS固定为25%，即当吸气流速减少到吸气峰流速的25%时呼气开始。ARDS患者有较大的通气需要和快速呼气时间，设置低于25%的ETS，患者可能更舒适；相反，COPD患者，由于吸气峰流速较低，ETS可能需要大于25%才能与通气机协调。,报警参数的设置,报警参数的设置非常重要，按照既要安全，又要安静的原则调节。最常用的报警参数有高压低压和高分钟通气量低分钟通气量报警。高压低压报警通常设置在当时吸气峰压力和呼气相压力水平之上或之下510cmH2O；分钟通气量高限应高于当时分钟通气
24、量2030，分钟通气量低限应保证病人的最低通气需求，一般不应低于46Lmin。,参数调节参考,设置参数的同时，应该给病人查一次动脉血气分析。血气分析是我们调整机械通气参数最具指导意义的检查。病人开始通气20-30分钟后应再查一次血气分析。病人开始通气后应在病人床旁观察5-10分钟，直至病人平稳。主要观察项目：病人的生命体征，机械通气的各项监测参数以及脉搏血氧饱和度。,脱机常用的筛查标准,机械通气基础知识及操作,常用的通气模式,常用的参数设置,3,基本概念及通气指征,1,2,常见问题的处理,4,气道高压high airway pressure,（1）原因：病人气道不通畅（呼吸对抗）、气管插管过深
25、插入右支气气管、气管套管滑入皮下、人机对抗、咳嗽、肺顺应性低（ARDS、肺水肿、肺纤维化）、限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵隔气肿、胸腔积液）（2）处理：听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除异常情况；检查气管套管位置；检查管道通畅度；适当调整呼吸机同步性；使用递减流速波形；改用压控模式；使用支气管扩张剂；使用镇静剂。,气道低压Low airway pressure,原因：管道漏气（注意球囊情况）、插管滑出、呼吸机参数设置不当处理：检查漏气情况；增加峰值流速或改压力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮气量；适当调整报警设置。,低潮气量Low tidal volu
26、me,（1）原因*低吸气潮气量：潮气量设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人吸气力量较弱、模式设置不当、气量传感器故障。*低呼气潮气量：管道漏气、其余同上。（2）处理：检查管路以明确是否漏气；如病人吸气力量不足可增加PSV压力或改A/C模式；根据病人体重设置合适的报警范围；用模拟肺检查呼吸机送气情况；用潮气量表监测送气潮气量以判断呼吸机潮气量传感器是否准确。,低潮气量Low tidal volume,低潮气量Low tidal volume,低分钟通气量Low minute volume,（1）原因：潮气量设置过低、通气频率设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人通气不足、管道漏气。（2
27、）处理：排除管道漏气；增加辅助通气参数；如自主呼吸频率不快可用MMV模式并设置合适的每分钟通气量；适当调整报警范围。,高分钟通气量High minute volume,（1）原因：病人紧张烦躁、有严重缺氧状况、呼吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通气频率。（2）处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以防止病人的过度通气；改善病人的氧合，可增加氧浓度或加用PEEP；合理调整通气参数；如有误触发可降低触发灵敏度，关闭流速触发，检查呼气阀是否漏气。,窒息Apnea,（1）原因：病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气。（2）处理：提高触发灵敏度；增加通气频率；改A/C或SIMV模式；检查
28、气道漏气情况。,呼吸机工作异常,处理：立即脱离病人，改用呼吸皮囊过渡；用模肺检查呼吸机送气情况，可关闭机器再打开，观察故障是否依然存在；可做机器自检以判断故障原因；原则上可能有故障的呼吸机不能给病人使用；通知维修工程师。,人机对抗表现及意义,表现和监测：患者躁动不安，呼吸困难，呼吸节律和呼吸动度不规则，心率和血压波动，氧饱和度下降，呼吸力学波形形态不稳定，呼吸机报警。临床意义：建立人工气道和机械通气本身造成的患者痛苦和或存在危及病人生命的情况。对于危及病人生命的情况，需要立即对其进行识别并给予适当的处理。,人机对抗原因,处理 积极寻找原因最为重要。造成人机对抗的原因除了机械通气不可避免的一些痛
29、苦外，可分为三大类：一是患者病情变化，如出现气压伤，气道痉挛或阻塞，急性肺水肿（心衰，心梗等），肺栓塞，动态肺过度充气（DPH），体位变化等；二是呼吸机和呼吸管路因素及人工气道出现故障及相关并发症（如插管移位，气囊破裂，管腔阻塞，意外拔管，气管软化与扩大，气管食管瘘等）；三是通气模式和参数设置不当。,人机对抗处理原则和步骤,人机对抗处理原则和步骤是：（1）首先要保证基本的氧合和通气。（2）以简易呼吸器辅助通气。（3）积极寻找原因并进行相应的处理：快速、重点查体，尤其是心肺查体，对于判断原因非常重要；以吸痰管或气管镜探测气道进行必要的气道检查；必要的辅助检查，如胸片、ECG、血气和生化等。（4）
30、对于突发的十分紧急的情况，应首先考虑气胸和气道堵塞的可能。（5）进一步检查需等到病情基本稳定后进行。（6）应用镇静剂与肌松剂之前，必须对可能的原因有比较清楚的认识，否则会掩盖这一十分重要的临床表现，故应十分慎重。,机械通气的并发症,血气酸碱平衡失调机械通气相关性肺损伤肺泡破裂间隔破坏或气肿气胸、纵隔气肿、皮下气肿肺泡上皮损伤肺泡毛细血管内皮损伤呼吸机相关性肺炎上消化道出血营养及代谢异常 深部静脉血栓形成,Thanks!,镇静药物使用,力月西(1ml:5mg)0.9%氯化钠注射液（5或10%葡萄糖注射液）8ml+力月西2ml（2支）先静注2-3ml，继之以0.05mg/(kg h)微泵滴注维持，60kg患者3ml/h维持。丙泊酚(20ml:0.2g)持续输注丙泊酚。输注速率应根据所需要的镇静深度进行调节，通常0.30.4mg/(kg h)的输注速率范围，应能获得令人满意的镇静效果。,体外式负压呼吸机,Vela 呼吸机适应征,本呼吸机尤其适用于那些根据临床医生处方说明，需要进行下列常规类型通气支持的患者包括成人患者或体重 10 公斤（22Ibs）以上的儿童患者正压通气 辅助/控制，SIMV 或 CPAP 通气模式 本呼吸机适用于医疗机构和移动救护设备中。不适合用作医疗急救移动呼吸机或用于家庭保健。,Vela 呼吸机操作手册（中文版）L2854-108/版本 B,
