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1、机械通气基础与PB 840介绍,COVIDIEN 柯惠医疗呼吸事业部黄友飞13576911182M,内容,机械通气基础与呼吸机的基本构成PB840的基本结构和操作流程PB840的通气模式和软件选项,A.呼吸的生理基础,机体与外界环境的气体交换过程称为呼吸。即机体不断从外界摄取氧气并排除体内二氧化碳的过程。,B.呼吸障碍的病理基础,呼吸障碍的发病环节：通气功能障碍；换气功能障碍。肺与外界环境的气体交换取决于两方面因素：推动气体流动的动力；阻止气体流动的阻力。任何一个环节功能障碍，均可发生呼吸衰竭。,ARDS是在多种原发病和诱因作用下发生的严重急性呼吸衰竭,以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征的
2、综合征。需要说明的几个问题：概念的引出 1967年 Alshbugh首先提出 急性而非成人：adultacute，急性能反映ARDS起病的过程。急性肺损伤（acute lung injury,ALI）与ARDS是连续的病理 生理过程。有助于早期识别和早期处理。ARDS是SIRS的肺部表现，MODS的一部分。,ARDS的概念,ARDS肺组织病变特点,A 肺实变区；B 正常肺组织区（“婴儿肺”）；C 肺萎陷区,肺过度充气（肺容积伤）,肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）,Moloney ED，et al.Br J Anaesth,2004,92:261-270.,ARDS患者机械通气的目的,改善氧合
3、和通气PEEPFiO2VE缓解呼吸肌疲劳正压通气支持降低呼吸机相关肺损伤的发生？,COPD气流受限呼气末流速不归零主要原因:抽烟症状：疲劳,呼吸困难，咳嗽,上气道塌陷气道阻力增加.,蓝肿型超重支气管炎呼吸困难低氧血碳酸偏高咳嗽紫绀,红喘型消瘦气肿呼吸困难低氧血碳酸正常部分咳嗽晚间经常醒,肺部疾病COPD,气肿,气流,半径,PEEP,PEEP与呼气流速,COPD患者的机械通气:总结,内源性PEEP过高是COPD机械通气的主要原因降低内源性PEEP的方法外源性PEEP效果不肯定通过提高吸气流速延长呼气时间效果甚微尽量缩短吸气末暂停降低呼吸频率效果明确,C.呼吸机临床应用的基本原则,当呼吸器官不能维
4、持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置（呼吸机）代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanically ventilatory support）。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。,D.呼吸机临床应用监测参数,压力Pressure：肺内压的变化是产生肺通气的直接动力容量Volume阻力Resistance顺应性Compliance,容量Volume,潮气量 Vt：平静呼吸时，吸入或呼出的气体容量 约为500-600 ml 潮气量=解剖死腔量+肺泡通气量 真正有效的通气量是肺泡通气量 临床设置：8-10ml/Kg肺
5、总容量 TLC：肺的最大空气容量由VC和RV计算获得，约为6.0 l,阻力Resistance,气道半径（r）的影响：R1/r4 气流流速：流速大，阻力大。气流形式：层流-阻力小；湍流-阻力大。气管插管病人，由于气管插管的管径小于气管管径，因此气道阻力增大。影响气道阻力的原因：插管的长度及直径例：管径7.5mm的气管插管取代管径8.0mm的气管，气道阻力增大2倍。,顺应性Compliance,用顺应性Compliance，C=V/P（L/cmH2O）来度量弹性阻力（Elastance，E），E=1/C肺顺应性（CL）=肺容积变化（V）/跨肺压变化（P）静态（Cst）：每次吸气或呼气后，屏气，测
6、定肺容积和跨肺压变化。动态（Cdyn）：不阻断气流时测得，测值受胸肺组织弹性和气道阻力影响。,D.呼吸机的基本构造,呼吸机主机：气路,电路控制；操作界面：用户操作,调节使用。1、供气：氧气，空气(驱动)压缩机/中央供气及涡轮；2、吸气：空氧混合、氧电池，吸气阀/安全阀；3、回路：单肢、双肢，细菌过滤器，湿化器和雾化器；4、呼气：呼出阀，流量传感器,呼吸机的动力系统,压缩机：压力稳定，供气足。PB840压缩机（选件）呼吸机开机时同时启动，无需独立电源与开关；外接空气源压力达到额定范围，自动停机，BDU 随时监测其工作状态涡轮：体积小供气压力较低，吸气压反应慢，随着供气量的增加，压力下降。,PB8
7、40基本结构,GUI,图形用户界面,(上下双屏)BDU,送气单元BPS 备用电池气体压缩机车架,PB840的操作和观察,信息和反馈,呼吸机核心气路系统低系统顺应性低系统泄漏低系统死腔高速响应电脑系统电气系统警报系统供应电源与图形用户界面通讯,智能集成的送气单元BDU,稳定的的动力系统,PB840压缩机（选件）：压力稳定，供气足。呼吸机开机时同时启动，无需独立电源与开关；外接空气源压力达到额定范围，自动停机，BDU 随时监测其工作状态,交流电压低或丢失时，自动提供后备供电 连接交流电时，自动充电不提供压缩泵及湿化器的后备电源,可靠的后备电源BPS,840BDU结构与通气,1、供气系统；2、吸气系
8、统；3、患者回路；4、呼气系统。,1、PB840供气系统,（PB840气源的压力在35-100psi即241-690kPa）,空气氧气,比例电磁阀,呼吸机设定氧浓度 如30%,氧浓度30%,空气氧气,空、氧混合腔,呼吸机设定氧浓度 如30%,氧电池检测和反馈,氧浓度30%,2、吸气系统,核心：比例电磁阀1、快速、精确实现空氧混合；2、低顺应性的气动组件,有效地降低了供气延迟,减少了系统顺应性误差3、吸呼双端压力监测，联动控制，准确设定压力安全限。,压力(cm H2O),时间,反应时间,PT,呼吸机使用呼吸功（WOB）,3,1,0,呼吸机反应时间越长=患者的呼吸肌额外做功越多,840呼吸机经典之
9、-顶级的气路设计（美国哈佛麻省呼吸机评比第一）,840氧电池更换与校准,3、PB840患者回路,PB840的细菌过滤器,呼气加热过滤器保护病人，医务人员，探视人员及呼吸机内部元件达到 NIOSH N100 标准过滤效果在100L/min的气体流量下，气体压降低于2.5cmH2O阻力低在100L/min的气体流量下，0.3um颗粒的过滤率至少99.97%整体灭菌，无需另外消毒内部元件高压摄氏132度（华氏270度），灭菌20分钟一年更换一次，或者灭菌100次后更换,4、呼气系统,主动通气阀,顶尖的气路设计,采用内置晶体热膜式流量传感器,非消耗品，无需拆卸消毒、保养，寿命长,吸气端分别设有空气和氧
10、气流量传感器,PB840操作流程,PB840 根据使用习惯,制定相应的菜单设置流程,只要按顺序回答简单的问题,就能快速完成设置工作.开机后的画面:病人的理想公斤体重(IBW)?有创/无创通气?有没有自主呼吸?压力/容量控制?,操作流程,设定理想公斤体重(IBW)默认参数的根据计算数值根据默认报警界限根据,操作流程,有创还是无创INVASIVENIV有没有自主呼吸?没有A/C有 Spont时有时没有SIMVBILEVEL,操作流程,压力/容量控制?定容VC定压PC触发方式一般使用流量触发,操作流程,设定相应参数按 ACCEPT完成!,Sand Box的预设窗，帮助医生在给患者通气前，预览所有参数
11、，以确保万无一失WAIT FOR PATIENT CONNECT(等待病人连接),通气模式,辅助/控制通气 A/C控制通气（Controlled Ventilation CV）：时间触发，强制通气，不允许自主呼吸。辅助通气（Assisted Ventilation AV）：患者自主触发，强制通气。,通气方式 VC潮气量和峰流速,潮气量:一般:812 ml/kgARDS:68 ml/kg(肺保护通气策略)以60kg成人计算,8ml/kg X 60kg=480ml峰流速:与流速波形和平台时间决定吸气时间,通气方式 PC,压力控制通气-PCV气道压受严密限制吸气流量波形为递减波，有利于气体在肺内均布
12、，更符合生理；如人工气道漏气较严重，PCV较VCV更能保证病人得到充足的潮气量无囊插管通气应用PCV更优(小儿 新生儿)主要参数吸气压力 Pinsp流速加速百分比 Raise Time吸气时间 Tinsp,840呼吸时间光柱,操作流程,报警默认值根据IBW生成但仍需医生根据实际情况作相应修改,840窒息通气（后备通气）设置,PB840监测参数,监测到的资料包括:PPEAK=呼吸回路峰值压力PMEAN=呼吸回路平均压力PEEP=呼气末正压(PEEP)I:E=监测的吸/呼比fTOT=总呼吸频率VTE=呼出潮气量VE TOT=呼出总分钟通气量,波形图,所有呼吸波形都是彩色的 控制的吸气波形是绿色的呼
13、气是黄色 自主呼吸的吸气波形是橙色,基于理想公斤体重（IBW）快速设置无创功能(NIV）现已标配指令通气模式（A/C辅助/控制）：VC 容控,PC压控同步间歇指令通气(SIMV）压力支持通气(SPONT=PSV),PB840扶持自主呼吸及脱机经典解决方案,PB840 功能灵活多样-强大的曲线、环及监测,48,840呼吸机-超值的增强通气模式,为ICU设计的全方位服务的呼吸机，从新生儿到成人，从使用各种面罩的无创通气到标准插管上机病人都能使用。除了传统的呼吸机模式和顶级的通气特性以外，840还包括以下的软件选择：漏气补偿LC双水平正压通气Bilevel目标容量通气VV+插管补偿TC成比例辅助通气
14、PAV+呼吸力学RM趋势 Trending新生儿模式Neomode,漏气补偿 Leakage Compensation,补偿量最大 新生儿15L/Min，儿童40L/Min，成年患者65L/Min保持稳定的PEEP减少由于漏气造成的吸气时间过长吸气呼气同步性更好病人的舒适性提高,PB BiLevel 通气,两个压力水平的CPAP(PEEP）下允许自主呼吸BiLevel自主呼吸部分可以进行压力支持高、低压的交替转换时都可与病人的呼吸同步主动呼气阀可最小1.5厘米水柱压力调节,用BiLevel实现 APRV,APRV 是一种独特的通气方法通气时TL极短，仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气）所有
15、自主呼吸均在高PEEP水平完成APRV 也是一种反比通气通过释放而不是增加容量来增强通气,双相压力水平中自主呼吸的临床优点,减少镇静剂的使用镇静剂可减少病人/呼吸机不同步情况的发生减少镇静可有利于：减少对其它脏器功能的影响区分不同的顺应性而采用不同的镇静剂病人更易自我控制病人易主动咳嗽促进痰液排出,自主呼吸与目标容量通气的结合VV+Volume Ventilation Plus,实际 Vt 设定 Vt,目标 VT 恢复,目标容量控制通气VC目标容量支持通气VS自主呼吸,840 VV+采用的压力校正算法,在顺应性或病人需要发生变化时 840 呼吸机进行调节每两次呼吸间压力调节为 1cmH2O根据
16、错误的不同进行较小的改动：Alpha滤器将过滤掉咳嗽屏气等杂波干扰Alpha滤器只允许每次纠正约25%的顺应性改变。Alpha滤器减少了纠正过度或不足的可能。,新增报警,潮气量过高报警现在可以终止呼吸VC+：强制通气潮气量过高报警VS：自主呼吸潮气量过高报警自动设定低压报警（above PEEP）VC+=5 cm H20 VS=1.5 cm H20,840 VC+Benefits,容量通气过程中允许自主呼吸由于有了主动呼气阀，病人可以咳嗽，屏息和呼吸容量通气时流速自动设定：使用方便如果潮气量不变，流量可高可低病人可以屏息或喘息840 智能压力上升斜率是自动的 尽管气道顺应性或阻力改变了，它能维
17、持稳定的气道压力,VV+的优点：总结,在容量通气中病人可不时屏气或喘息，不需要设定流速可能会提高病人的舒适度，减少镇静剂的使用，减少流量不足的发生比容量通气容易使用与流量为方波的容量通气相比，压力曲线为减速波形，气道峰压较低。,什么是导管补偿?,TC不是一种模式，只是一种自主呼吸方式可精确克服气流通过人工气道额外产生的呼吸功复合式压力支持（更有效地抵消导管阻力）使病人气管内在吸气过程中保持恒定的预设PEEP值,气道阻力与流速的关系,7.5mm导管两端压力差,TC有哪些优点,使用方便只需要设定导管类型和尺寸以及%支持度呼吸机自动进行适当的支持呼吸功最低与CPAP或T型管呼吸相比提高病人的舒适度能
18、随着病人呼吸驱动的变化而变化,TC设置示意图,可能是又一个机械通气的里程碑-成比例辅助通气,长期的研究项目 通过控制病人呼吸中枢的驱动力来对病人进行通气支持,PAV 是按比例增加病人作功的一种非常先进的 通气方法,它既不是预设压力（以压力为目标），又不是预设容量（以容量为目标）临床医生设定呼吸机作功%知道了肺顺应性 C 和 阻力R,在整个呼吸周期PAV 自动调整供气，并比例式支持自主呼吸时病人作功在整个呼吸过程中，比例式地改变目标压力，以迎合病人需求和作功,PAV+的特点,PAV+软件大约每4-10次呼吸中有1次随机评估患者的阻力和顺应性.每5 ms(毫秒),软件根据 Y 形管上流速来评估肺流
19、速和流速的积分值来评估肺的容积(V).每次吸气暂停时间为300ms,因为肌肉活动迟后于神经刺激300 ms,病人的呼吸中枢并未检测到此暂仃.演示呼吸是随机输送的,以致不能预料它们出现.,PAV 历史,1994年,Younes等提出成比例辅助通气理论2001年左右，Drager在Evita 4上推出PPS（比例式压力支持）软件 手动版2002年左右，Respironics在Vision呼吸机上推出无创PAV 软件 手动版2004年底，PB在PB840上推出真正意义上的 PAV+功能软件 自动版,PAV+的设置,PAV+的监测,更多数据屏,PAV+的相对禁忌症,呼吸中枢驱动不稳定有频繁窒息现象漏气
20、严重,对病人这意味着什么?,这是把病人呼吸中枢置于压力支持水平的控制之上呼吸驱动力增加=压力支持增加呼吸驱动力减小=压力支持减小完全不同于以容量或分钟通气量为目标的通气策略潜在的优势增加病人舒适度满足病人的所有通气需求减少镇静剂的使用减少过度通气的发生降低气道压力减少医护人员的介入改善睡眠加快脱机时间,PAV+的优点：按需适度,全自动监测、反馈、调整，使用简单方便患者舒适，人-机协调最好；患者的通气需要几乎完全可以满足；不会通气过度；可减少或避免应用镇静剂；气道压较低；加快撤机,PB840RM独有的强大的诊断工具,PEEP（总PEEP，内源性PEEPi）,监测、脱机、肺功能指数53个最大吸气负
21、压(NIF)口腔闭合压(P 0.1)f/Vt(浅快呼吸指数)自主呼吸的潮气量(Vt Spont)自主呼吸的流速(V SPONT)吸气时间/总时间比(Ti/Ttot)动态顺应性(CDYN)动态阻力(RDYN)呼气峰流量(PEF)呼气末流量(EEF)自主呼吸峰流量(PSF)肺活量Vital Capacity(VC)总PEEP(PEEPToT)内源性PEEP(PEEPi),PB840Trending强大的数据处理统计和回顾,74,53个参数72小时的趋势回顾（监测参数最多回顾时间最长）还可以自定义监测参数设置不仅有图形趋势回顾还有数据列表趋势统计（独有功能）,可以根据病人的情况选择相应的应用状况，呼
22、吸机将自动调整应用并进行相关联参数的自动监测可对相关数据进行分析、存储和打印,PB840Trending强大的数据处理统计和回顾,解剖特点,呼吸道相对狭小鼻腔通道下呼吸道也如此保持新生儿的气道暢通至关重要总气管短.新生儿仅长4 cm,2岁儿童约5 cm,6岁儿童约6 cm。总气管直径新生儿约6 mm,在婴儿约11 mm。左、右总支开口角度相等(隆突处)气管插管插入右侧和左侧机会相等。,新生儿和小儿的机械通气,新生儿和小儿的机械通气不是成人比例的缩小自身特点胸廓顺应性小胸腔肋骨的软骨质(WOB)大多气管导管都没有气囊漏气是个很大的问题触发和中止呼吸也是很有问题潮气量测量困难令人讨厌的频繁报警呼吸
23、的频率快机器的同步性也是个问题,Neomode 特点,改进了报警的设置,尽量减少恼人的报警精密的气体输送系统免除了使用外置流量传感器的麻烦能经受考验的准确性和可靠性主动呼气阀(AEV)增加呼吸舒适性高级的驱动算法增加了安全性吸气和呼气端过滤器减少感染的风险,Neomode 特点,IBW可以随时修改IBW再不是理想公斤体重而是实际体重,Neomode 特点,一键增加FiO2 20%取消以往100%纯氧输送设置提供更好的保护,Neomode 特点,窒息通气可被关闭减少因漏气产生的误报警处理,超大的操作界面-超大双彩色触摸屏设计，交互式人机对话操作界面,操作极其简单完善的安全保障-三级智能报警及全面的安全通气和保障功能顶尖的气路设计-全钢体一体化的设计及专利的悬浮式主动呼气阀，阀门反应速度最快，呼气阻力更小，人机同步性更好超强的通气功能-PCV,VCV,Bi-Level,VC+,VS,NIV,TC,PAV低廉的维护成本-非接触式的晶体热膜式流量传感器加可重复使用的呼出端细菌过滤器，可以大量减少科室后续使用费用优秀的监测和数据处理能力-53个参数，72小时的趋势回顾，整合中央站HIS系统,PB 840 卖点介绍,Thank You!,
