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1、机械通气,常见并发症及处理,一、人工气道的相关并发症二、正压通气相关的并发症三、对肺外功能的影响四、镇静与肌松的相关并发症五、人机对抗六、呼吸机依赖七、过度通气和通气不足,主要内容,人工气道的相关并发症,一、导管易位二、气道损伤三、人工气道梗阻四、气道出血五、气管切开的常见并发症,常见原因：插管过深或固定不佳，均可使导管进入支气管。因右主支气管与气管所成角度较小，插管过深进入右主支气管，可造成左侧肺不张及同侧气胸。预防及处理：插管后应立即听诊双肺，如一侧肺呼吸减弱并叩浊提示肺不张，呼吸音减低伴叩诊呈鼓音提示气胸。发现气胸应立刻处理，同时摄X光片确认导管位置。,导管易位,常见原因：1.困难插管和
2、急诊插管容易损伤声门和声带2.长期气管插管可以导致声带功能异常，气道松弛。预防及处理：1.插管时动作轻柔，准确，留管时间尽可能缩短2.使用低压高容量气囊，避免充气压力过高3.如有条件监测气囊压力，低于25cmH2O能减低这类并发症,气道损伤,常见原因：1.导管扭曲2.气囊疝出而嵌顿导管远端开口3.痰栓或异物阻塞管道4.管道坍陷5.管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管,人工气道梗阻,人工气道最为严重的临床急症！,预防及处理：1.认真的护理、密切的观察、及时的更换管道及有效的人工气道护理。2.一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。3.如气道梗阻仍不
3、缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。,常见原因：1.气道抽吸2.气道腐蚀 预防及处理：一旦出现气道出血，应针对原因，及时处理。,气道出血,早期并发症,后期并发症,气管切开,1.出血2.气胸3.空气栓塞4.皮下气肿和纵隔气肿,1.切口感染 2.后期出血3.气道梗阻4.吞咽困难5.气管食道瘘,气管切开的常见并发症,常见原因：1.气道密闭不佳 2.皮肤缝合过紧 3.气管切开切口过低 4.纵膈软组织受损 5.气管壁粘膜受压而坏死、穿孔,气道切开皮下及纵隔气肿,1.皮下气肿捻发音X线皮下组织有不规则透光区2.纵膈气肿诊断困难，主要依靠X线严重者影响呼吸和循环功能,临床表现,鉴别
4、,气管切开所致气管切开史无气胸表现,呼吸机所致多与气胸并存,处理：一般不需特殊处理针对不同形成原因采用不同方法气胸闭式引流气管漏气更换套管,正压通气的相关并发症,Click to add Title,氧中毒,呼吸机相关的膈肌功能不全,呼吸机相关肺损伤,呼吸机相关肺炎,1,3,4,呼吸机相关肺损伤,气压伤,容积伤,萎陷伤,生物伤,预防及处理：1.机械通气应避免高潮气量和高平台压2.吸气末平台压不超过30-35cmH2O，以避免气压伤、容积伤3.设定合适呼气末正压，以预防萎陷伤,一、肺泡跨壁压过高气压伤肺大疱破裂二、创伤或创伤性胸部操作,气胸,危险因素,潮气量较大：12ml/kgPEEP水平较高：
5、15cmH2O气道峰压过高：50-60cmH2OARDS患者：2-3周严重COPD或哮喘患者,常见原因,临床表现：1.症状：气道压力升高（突然、进行性）；低氧血症；低血压或循环衰竭；呼吸窘迫。2.体征；3.胸部X片发现。处理：1.紧急处理：锁骨直线第二肋间穿刺 2.胸腔闭式引流,通气量严重不足,气胸致患侧压缩性肺不张,肺部感染,咳嗽反射减弱或消失，气道分泌物潴留,气管插管过深,吸入纯氧时间过长,常见原因,肺不张,处理：1.监测、调整通气量2.吸痰后用手动气囊以较大的潮气量鼓肺3-5次3.应用PEEP或叹息通气防止肺萎陷4.检查气管插管的位置5.避免长时间吸入FiO2过高气体6.加强呼吸道吸痰、
6、湿化管理7.加强胸部物理治疗,常见原因：1.气管内插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失2.机械通气患者胃肠内容物反流误吸,呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关肺炎是指机械通气48h后发生的院内获得性肺炎。发生率约28%。一旦发生，会明显延长住院时间，增加住院费用，显著增加病死率。,明确呼吸机相关肺炎的危险因素，有助于预防呼吸机相关肺炎的发生。,高危因素,高龄高APACHE II评分急慢性肺部疾病Glasgow评分9分长时间机械通气误吸过度镇静平卧位,机械通气患者没有体位改变的禁忌症，应予半卧位，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早脱机，以减少呼吸机相关肺炎的发生。,预防,FiO2 40%是安全的
7、,FiO2 60%肯定有氧毒性,氧疗时间不能超过48h,FiO2为100%则不能超过24h,FiO2越高，肺损伤越重。在维持适当PaO2 同时,将吸入气氧分压降到最低水平,同时还要全身支持,改善通气,必要时应加用PEEP、反比通气、压力释放通气等。,氧中毒,呼吸机相关的膈肌功能不全,呼吸机相关的膈肌功能不全特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降。临床上由于存在多种因素（休克、全身性感染、营养不良、电解质紊乱、神经肌肉疾病、药物等）可以导致膈肌功能不全，因缺乏机械通气对患者膈肌功能的影响的直接证据，因此，临床诊断呼吸机相关的膈肌功能不全很困难。,预防及处理：1.保留自主呼吸可以保护膈肌功能。
8、2.尽量避免使用肌松剂和糖皮质激素：机械通气患者使用肌松剂和大剂量糖皮质激素可以导致明显肌病的发生。患者肌肉活检显示肌纤维萎缩、坏死和结构破坏，以及肌纤维中空泡形成。,机械通气对肺外功能的影响,对心血管系统的影响,低血压与休克 1.机械通气使胸腔内压升高，导致静脉回流减少，心脏前负荷降低，其综合效应是心排出量降低，血压降低。血管容量相对不足或对前负荷较依赖的患者尤为突出。2.机械通气导致肺血管阻力增加、肺动脉压力升高、右室压力升高，影响右室功能。同时，由于左心室充盈不足，导致室间隔左偏，又损害左心室功能。3.在机械通气开始时、增加PEEP水平或延长吸气时间时出现血压降低，快速输液或通过调整通气
9、模式降低胸腔内压，多能使低血压改善。,心律失常 1.以室性和房性早搏多见。2.发生原因与低血压休克、缺氧、酸中毒、碱中毒、电解质紊乱及烦燥等因素有关。3.出现心律失常，应积极寻找原因，进行针对性治疗。,对肾脏功能的影响,常见原因：1.机械通气引起患者胸腔内压力升高，静脉回流减少，导致抗利尿激素释放增加，导致机体水钠潴留2.机械通气导致静脉回流减少，使心脏前负荷降低，导致心排出量降低，使肾脏血流灌注减少，进而导致肾脏功能不全。,对于肾脏功能不全的患者或肾脏灌注已明显减少的患者，实施机械通气时，应注意机械通气对肾脏的影响，避免肾脏功能的恶化。,对消化系统的影响,对神经系统的影响,主要是颅内压的升高
10、,主要针对脑外伤患者。防护措施：1.提高脑灌注压：如保证动脉血压在正常范围,调节呼吸机参数,降低气道压和胸腔内压,促进颅内静脉回流。2.保证血PaO2、PaCO2 在正常范围,防止脑组织缺氧。3.适当的过度通气,维持轻微的呼吸性碱中毒,对降低颅内压有一定好处。,精神障碍,临床表现：紧张、焦虑、恐惧等常见原因：主要与睡眠差、疼痛、恐惧、交流困难有关，也与对呼吸治疗的恐惧、对治疗的无知及呼吸道管理造成的强烈刺激有关。,对于精神障碍紧张的机械通气患者，应作耐心细致的说明工作，必要时，可应用镇静剂和抗焦虑药物。,镇静与肌松相关的并发症,应用不足,应用过度,镇静,不能达到镇静目的,抑制了咳嗽反射，使气道
11、分泌物易发生潴留而导致肺不张和肺部感染,在使用镇静剂的镇静方案时，应对镇静效果进行评价。,镇静剂,肌松剂,1.机械通气患者一般不推荐使用：肌松剂完全抑制患者运动，抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，导致或加重肺部感染。2.部分肌松剂可引起组胺释放，诱发或加重支气管哮喘，因此，对哮喘患者应选择组胺释放较弱的肌松剂。3.应用肌松剂时，患者必须处于充分的镇静状态，禁止单用肌松剂。4.应用肌松剂的患者，必须重点护理：因患者通气完全依赖呼吸机，一旦发生呼吸机管道与气管插管脱开或呼吸机发生故障，患者将处于完全无通气的“窒息”状态，将威胁患者生命。,人机对抗,如患者的自主呼吸与机械通气不相协调或发生对抗，则
12、可使呼吸功消耗增加、通气量减少、心脏循环负担加重，严重者甚至可发生休克与窒息。及时找出自主呼吸与机械通气不相协调的原因，采取相应对策，使二者协调，是保证机械通气治疗成功的必要条件之一。,机械通气治疗早期,常见原因及处理,常见原因：1.神智清楚、呼吸促迫的患者，应用控制呼吸方式时，患者不适应，很难得到充分合作而易发生呼吸对抗。2.气管插管过深，进入右侧支气管，也是机械通气治疗早期发生呼吸对抗的原因。,处理：1.对神智清醒的患者，应予适当解释，争取得到患者的配合。2.可在治疗早期应用简易呼吸器进行人工通气，使患者逐渐适应，并摸索出大致适当的呼吸频率及潮气量等参数，作为应用呼吸机的过渡准备3.采用控
13、制呼吸方式时，可在治疗初期，用吸纯氧并增大通气量的方法，抑制患者的自主呼吸。如经过以上处理仍不奏效，在可肯定排除患者以外引起呼吸对抗的造原因后，可应用安定等镇静剂、吗啡等呼吸抑制剂及肌松剂等药物，来抑制患者的自主呼吸。,治疗过程中常见原因,1.机械送气时患者咳嗽与机械通气相冲突。2.因感染发热、抽搐、肌肉痉挛等促使氧耗量增大，二氧化碳产量增多，原设定的通气量、吸氧浓度等已不能满足需要。3.疼痛、烦躁、体位改变等引起腹肌紧张度改变，而使胸壁顺应性发生变化。结果也促使吸气压力增高，超过限定值。4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5.心脏循环功能发生改变。,处理：1.适当增加通气量或吸氧浓度
14、，仔细调节潮气量，吸气流速，吸、呼气时间比等。2.因烦躁、疼痛、精神紧张等引起的呼吸对抗，可使用适量的镇静止痛剂3.对于气胸、肺不张等机械通气合并症所致呼吸对抗，应积极治疗合并症。4.在辅助呼吸过程中发生的呼吸对抗，如经适当处理仍不奏效，患者呼吸频率快、幅度大时，也可考虑用药物抑制自主呼吸，改成控制呼吸或辅助一控制呼吸方式。,患者以外的原因,1.呼吸机本身，人工气道及通气回路的变化，可能成为呼吸对抗的原因2.同步功能的触发灵敏度调节不当或失灵，或呼吸机本身从自发吸气努力开始，到机械通气启动的应答时间过长3.人工气道被分泌物等堵塞，回路管道积水过多，呼气阀或呼气末正压阀发生故障。4.气道导管套囊
15、破裂、漏气，或气路联接处密闭不严，使通气量减少。,呼吸机依赖,呼吸机依赖是机械通气后期并发症。一旦发生,处理较为困难，尤其是COPD和神经肌肉疾患机械通气患者发生率更高。大约15%的机械通气患者存在脱机困难。脱机困难的原因很多，其中呼吸肌的无力和疲劳是重要的原因之一。临床上由于存在多种因素如休克、全身性感染、营养不良、电解质紊乱、神经肌肉疾病、药物等，可以导致膈肌功能不全，呼吸驱动力不足或呼吸肌疲劳，导致呼吸机依赖。,处理：1.机械通气患者尽可能保留自主呼吸2.加强呼吸肌锻炼，以增加肌肉的强度和耐力3.选用正确的撤机模式4.加强营养支持、保证水电解质平衡等5.去除各种诱因，尽早撤机。,过度通气
16、和通气不足,常见原因：1.病人因素：缺氧、疼痛、精神紧张2.机械通气参数设置不合理诊断依据：血气分析 PaCO2处理：1.分析并去除诱因2.调节呼吸机参数：TV、MT、I:E,过度通气,常见原因：1.病人因素：(1)分泌物排出不畅；(2)气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位 2.机械通气参数设置不合理诊断依据：血气分析 PaCO2或PaO2处理：1.分析原因、去除诱因2.调节呼吸机参数：TV、MT、I:E,通气不足,严重通气不足的处理：1.首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障 2.呼吸机故障的处理：更换,部分通气不足的处理：1.采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞 2.气源和电源有无故障 3.必要时请专业人员检查各种传感器有无异常,谢谢!,
