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1、机械通气患儿的营养支持,北京儿童医院 钱素云儿童网,危重患儿与营养不良,危重患儿处于异常高代谢状态PICU患儿15%-24有急性或慢性营养不良,机械通气时的能量需求变化,MV患儿每日的静息能量消耗平均约45kcal/kg不同通气模式的呼吸功消耗不同自然呼吸时呼吸做功占总耗能2%-5%，新生儿达10%控制性指令通气可使呼吸功消耗降至最低，但人机对抗时耗能可增加20%-30%辅助通气时，依辅助模式和程度不同，自主呼吸做功有所不同；气管插管行持续气道正压或无任何辅助呼吸时，因死腔增加，呼吸功消耗多于自然呼吸,营养支持的作用,纠正代谢失衡减少感染等并发症增强各种治疗手段的效果早撤机减少医疗费用，促进康
2、复,临床营养支持的方法,肠内营养：首选肠外营养肠内营养+肠外营养,营养支持方法的选择,肠内营养时机,首选途径存在吗?IF THE GUT WORKS，USE IT.（如果胃肠功能存在，就要利用它!）ASPEN(美国肠内肠外营养学会)BAPEN(英国肠内肠外营养学会)ESPEN(欧洲肠内肠外营养学会)AGA(美国胃肠病学学会),肠内营养的优点,价廉有效简便更符合机体生理需求并发症少,早期肠内营养的优越性,促进胃肠血循环恢复促进胃肠激素分泌刺激肠粘膜细胞生长维护肠道屏障保持肠结构和功能的完整性,长期肠内和肠外营养对肠粘膜的影响,肠内营养禁忌症,胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻严重的腹腔内感染,肠内营养支
3、持途径,经鼻胃管途径经口胃管途径经鼻十二指肠空肠置管经造瘘管途径,经鼻胃管途径,适应症：46周优 点：易放置，无创，费用低缺 点：鼻咽部刺激、鼻窦炎 反流、吸入性肺炎,鼻（口）胃管,鼻胃管,深度：发际至剑突润滑后经鼻（口）进入借助吞咽动作进入食道食道狭窄者可借助内窥镜下到预定深度验证胃管位置固定可留置7天,胃管的选择,根据年龄和体重选择 胃管：6F，8F，10F，12F,口胃管途径,新生儿、小婴儿后鼻孔闭锁,经鼻空肠置管,空肠螺旋管8F，10F,12F最长使用时间为42天,经鼻空肠置管,螺旋型鼻肠管优点,安全固定具有记忆功能的螺旋管道Hydromer包裹鼻肠管头部能方便确认管道的位置能迅速拔除
4、引导钢丝不易堵塞通用的喂养管连接口生物相容性好留置时间可达42天,复尔凯螺旋型鼻肠管,经造瘘管途径,胃造瘘管 手术胃造瘘术Stamm胃造瘘术 经皮内窥镜胃造瘘术 腹腔镜胃造瘘术空肠造瘘管 空肠造瘘术 经皮内窥镜空肠造瘘术,不同方法利弊,经胃喂养获取营养早，达目标需要量快返流、误吸与吸入性肺炎经小肠喂养常因建立小肠喂养途径困难而延迟EN实施吸入性肺炎发生率低于经胃喂养,输注方式-管饲,间断输注模拟普通进食，方便，返流多,或胃排空延迟时较难适应持续输注 耐受性好，返流少,肠内营养制剂,按蛋白质来源分为整蛋白型短肽型氨基酸型,整蛋白型,如配方奶、少渣匀浆、小安素等优点：营养全，渗透压低，口感好，对肠
5、粘膜屏障功能有较好的保护作用适于口服，亦可管饲用于胃肠道功能相对较好的患者,整蛋白型,腹泻奶粉：植物蛋白，不含乳糖配方，适用于腹泻或牛奶蛋白过敏婴幼儿厚奶：牛奶烧开加入3-7淀粉或糕干粉、藕粉等，变稠，用于习惯性呕吐、胃食道返流和需要增加能量的儿童患者,短肽型,小百肽、百普素、百普利蛋白水解物为氮源少量消化过程便可吸收,短肽型-小百肽,100毫升=100卡不含乳糖，富含谷胺酰氨，添加牛磺酸60%为中链脂肪酸香草口味,1岁以上用用于腹泻、术后消化道功能紊乱、胰腺炎患者等,氨基酸型-纽康特,以结晶氨基酸为氮源几乎不需消化即可吸收不含乳糖1岁内可用用于：消化功能障碍，有吸收功能患者对牛奶和多种食物蛋
6、白过敏、不耐受的婴儿严重湿疹,特殊营养物质-营养药理学,有特殊免疫功能和药理作用的营养素如谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维注射生长激素或胰岛素改善机体代谢状态调整氨基酸配方中支链氨基酸及精氨酸、牛磺酸比例以期改善机体免疫功能存在争议,谷氨酰胺,体内最丰富/重要的氨基酸氮源运载工具维持肠粘膜结构完整促进肠道吸收功能增强肠道免疫功能,!,目前,所有儿童用静脉氨基酸注射液均不含谷氨酰胺,喂养顺序-胃肠功能差,先予5-10%糖水过渡到稀释奶，正常浓度奶氨基酸，短肽，配方奶分次注入：10-50ml/次，无储留，增加持续注入：胃残留2 h喂养量，速度适中胃残留量增加、腹胀、腹泻-减量和减速,耐受性,疾病相关因素
7、:如高血糖、腹部手术、胃食管返流，腹腔与腹膜后感染、出血,严重颅脑损害病人可合并严重胃肠动力障碍机械通气药物影响:镇静剂、阿片类及儿茶酚胺类制剂等抑制胃肠蠕动，致胃肠动力不足EN实施：输注方式、速度、温度、浓度(三度)有高危因素，评价EN的耐受性与可行性,机械通气对消化系统的影响,无创通气或插管较细时，易使气体进入消化道，引起腹胀压力过高时中心静脉压增高，静脉回流受阻，胃肠静脉充血常有消化道黏膜血流减少，组织缺氧、酸中毒，可发生溃疡、坏死机械通气对肝脏、胰腺等也有一定影响消化道的并发症包括：侵蚀性食道炎、胃食道返流、应激性溃疡、胃排空障碍、肠源性感染、肝酶或胆红素水平增高、胆囊排空障碍、无症状
8、的胰淀粉酶和胰脂肪酶增高，甚至可能引起急性胰腺炎均可导致病人对肠内营养不耐受、消化道出血等,降低EN不良反应的主要措施,应用胃肠道促动力药物EN期间抬高上胸30-45减少反流采用持续输注喂养经胃喂养耐受差或反流误吸高风险的病人,可试行经空肠喂养,并发症,胃肠道感染机械性,胃肠道问题,血管活性药物治疗的儿童，29胃肠不耐受而停止EN多数经常呕吐NEC在儿科不常见，新生儿伴有先心病时发生率较高警惕与EN时间、成分及输送方式相关的严重胃肠道并发症JPEN J Parenter Enteral Nutr.2004;28:334-338,感染并发症,很常见误吸所致肺炎，严重智障儿童较易发生微生物污染喂养
9、管可导致喂养不耐受,机械问题,喂养管阻塞在儿科很常见鼻肠喂养管放置错误（误置入呼吸道）在儿童是特别的危险因素在实施喂养之前，常规做X线检查确定喂养管的位置非常重要,目前临床某些误区,肠外营养的滥用白蛋白注射液纠正营养不良白蛋白的异亮氨酸和色氨酸含量低转换率仅为氨基酸的1/2000胶体渗透压过高引起心脏负荷增加输血：不规范忌口,肠内营养-总结,应在内环境严重失衡纠正后尽早开始不必立刻满足热量需求营养支持不仅纠正和预防营养不足，通过其中特异营养物的药理学作用达到治疗目的更重要将来可能用营养和代谢调节剂来防病和改善病情,肠外营养,有肠内营养禁忌时-消化吸收功能严重障碍者,肠外营养,液量输注成分输注方
10、式并发症,液量,年龄越小需要的液量相对越多 心脏病、ARDS患儿应适当限液,能量:,年龄越小需要的能量相对越多,蛋白质,氨基酸代谢的特点,需要量多：除维持体内蛋白质代谢平衡以外，还满足生长发育的需要需要氨基酸品种多：必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸一般含1820种氨基酸,脂肪,剂量一般从0.5-1.0g/(kgd)开始若耐受良好，可每1-2天增加0.5g/kg，最大剂量不超过3.5g/(kgd)全天输入时间不短于16h，最好24h匀速输入20%中长链脂肪乳：长链必须在肉毒碱参与下才能进入线粒体，疾病状态下因体内肉毒碱消耗增加可导致脂肪酸利用障碍。中链进入线粒体不需肉毒碱参与，利用率较高，
11、但不能提供必需脂肪酸,TPN的途径,外周静脉：输注葡萄糖浓度不超过12.5中心静脉：输注葡萄糖浓度可达25双腔管：5F,8F,10F,12FPICC：新生儿和小婴儿应用多,营养液的组成,水能源物质：蛋白质、葡萄糖、脂肪乳剂矿物质：宏量元素、微量元素维生素：水溶性维生素、脂溶性维生素特殊营养素谷胺酰胺生长激素,蛋白质供给量,必须选用适合小儿的L氨基酸制剂首次剂量0.51.0g/kg.d以后每日增加0.51.0g/kg约1周左右达最大供给量供给热量：约4kcal/g,葡萄糖,外周静脉耐受浓度12.5%，中心静脉可达25一般情况较好小儿可由34mg/kg.min开始，根据耐受情况逐渐增加调整输注速度
12、应在监测血糖情况下进行葡萄糖耐受差者可应用胰岛素,但警惕低血糖,宏量元素,Na:24mmol/kg.d(NS:0.15mmol/ml;10%NaCl:1.6mmol/ml)K:23mmol/kg.d(15%KCl:2mmol/ml;10%KCl:1.7mmol/ml)Ca:0.52mmol/kg.d(10%葡萄糖酸钙:0.45mmol/ml)Mg:0.250.5mmol/kg.d(25MgSO4:2mmol/ml)Cl:23mmol/kg.d,矿物质供给量,微量元素：体重15kg:安达美 1ml/kg.d，最大10ml/d体重15kg:派达益儿4ml/kg.d,维生素,供给量水溶性维生素：水乐
13、维他：1ml/kg.d，最大量10ml/d脂溶性维生素：维他利匹特（成人）11岁：10ml/d维他利匹特（儿童）11岁：1ml/kg.d,最大10ml,举例,10公斤小儿，TPN第一天需要多少液量？1000ml/天 常规液200ml/天TPN 800ML,举例,给什么？NS：160ml(NS 20ml/100ml营养液)6%AA:100ml(0.6g/kg)20%脂肪乳：25ml(0.5g/kg）水乐维他：10ml维他利匹特：10ml15%KCI:16ml 剩液量：480ml,举例,外周静脉通路，血糖正常，糖浓度12.5%剩液量：480ml,GS如何给？速度：800/24h=33ml/h糖速：
14、由24mg/(kgmin)开始，需要糖57.6g 10GS:450ml(45g)50GS:30ml(15g)糖浓度：.热卡：卡FAT:45卡+AA:24卡=324卡 根据耐受情况上下调整,TPN的终止,原发病好转胃肠功能恢复可考虑终止TPN但需给予肠道足够的时间“恢复正常饮食”通常约需1周左右,恢复正常饮食的过程,先给予5GS，每次12ml/kg，每日 3 次，逐渐增加改喂2:1稀释奶或肠内营养制剂仍能耐受，可喂1:1稀释奶或肠内营养制剂，逐渐过渡到全奶或肠内营养制剂增加胃肠内喂养量时，要同时相应减少TPN量当胃肠道喂养量50ml/kg.d时，可停用胃肠外营养,TPN的监测,代谢并发症,和脂肪代谢相关的并发症高脂血症和脂肪超负荷综合征肝功能异常和胆汁淤积其它：溶血性贫血、血小板减少,呼吸和肾功能损伤,脂肪超载综合征,表现为：高脂血症、发热、脂肪浸润、脏器功能紊乱等一般只要停止输注，上述症状即可消退,糖和氨基酸相关的并发症,高血糖低血糖,高血氨低蛋白血症,肠内营养 vs.肠外营养,严重胃肠功能障碍，TPN仍是主要途径在一定时间内与肠内营养并存此时肠内营养和给药提供的药理治疗作用和粘膜屏障保护作用大于其营养支持作用,谢谢！,
