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1、机械通气的应用,机械通气,从20世纪20年代第一台负压通气机-铁肺问世至今，机械通气已走过70余年。它经历了从负压至正压、从不同步至同步、从简单机械至高度自动化及智能化的历程。这种变化是建立在电子及自动技术的发展，以及对呼吸生理的深入了解和临床实践总结的基础之上。,定义,机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭（包括通气衰竭、氧合衰竭，ventilatory and oxygenation failure）的一种治疗措施。通常以PaCO2的异常增高作为标志性参数,机械通气的目的,维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体的需要改善肺气体交
2、换功能，维持有效的气体交换，纠正低氧血症及急性呼吸性酸中毒等 减少呼吸肌作功，恢复呼吸肌疲劳，减轻呼吸窘迫，降低呼吸氧耗 改变压力容积关系：防止或逆转肺不张，改善肺的顺应性，防止肺的进一步损伤 肺内雾化吸入治疗 促进肺或气道的愈合预防性机械通气用于休克等情况下的呼吸衰竭的预防性治疗，防止并发症的发生。,应用呼吸机的常见临床疾病,1、ARDS 2、呼吸心跳骤停3、哮喘 4、COPD的急性加重5、呼吸衰竭 6、药物过量7、严重的神经-肌肉疾病。8、头部创伤 9、心胸部手术后10、败血症 11、胸部创伤,呼吸机治疗的相对禁忌症,大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；伴有肺大泡的呼吸衰竭；张力性气胸；
3、心肌梗塞继发的呼吸衰竭。,经口困难插管的处理：,选择经鼻气管插管尽量选择清醒插管尽量不用肌松剂纤维支气管镜引导下插管气管切开应用阻塞食道通气管应用喉罩,气囊的管理,维持气囊内压在1520mmHg水平。采用分次少量充气的方法或最小漏气技术。通过胸片观察：如果气囊和气管内径之比大于1.5：1，则表明气囊充气过度。,呼吸机工作原理的示意图,常用通气模式,控制通气辅助通气辅助-控制通气间歇指令通气压力支持通气,控 制 通 气（controlled ventilation,CV）,呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。适用于 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸如果自
4、主呼吸频率过快，与呼吸机对抗时，为保证通气量的稳定，也可将患者的自主呼吸抑制，行控制通气。,常用通气模式,控 制 通 气,容量控制通气（volume control ventilation,VCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持压力控制通气（pressure control ventilation,PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作,常用通气模式,辅 助 通 气（assisted ventilation,AV）,是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。关键是预设好恰当的潮气量及触发灵敏
5、度,常用通气模式,辅助-控制通气（assist-control ventilation,A-CV）,CV和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。,常用通气模式,间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation,IMV）,呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步进行（SIMV）。可依据病情需要提供从0100%之间的支持，属于部分通气支持,常用通气模式,压力支持通气（pressure support ventilati
6、on,PSV）,患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。,常用通气模式,指令每分钟通气（mandatory minute ventilation,MMV),呼吸机按预定的每分钟通气量给患者通气，如果患者有自主呼吸但低于预设每分通气量，不足部分则由呼吸机提供，如果患者的自主通气大于或等于预设每分通气量，呼吸机不再送气。,常用通气模式,压力释放通气（pressure release ventilation,PRV）,以间歇释放PEEP，降低气道压和减少功能残气
7、来增加肺泡通气。气道压降低，呼出气量增加，发生大呼气，CO2排出增多，肺功能残气量减少 缺点是其潮气量受肺顺应性及压力释放时间的影响,双相气道正压（Biphasic positive airway pressure,BiPAP）持续气道正压（Continuous positive airway pressure,CPAP）成比率通气（proportional assist ventilation,PAV）,呼吸机的参数设定,潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度呼气末正压（PEEP）报警界限,潮气量（Tidal volume,VT）,VT的设定因人而异，范围5
8、15ml/kg体重。目前，VT多设为58ml/kg体重设定VT必须参考呼吸系统的顺应性、阻力、PaO2、PaCO2、气道压。VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,呼吸机的参数设定,潮气量（Tidal volume,VT）,实际显示的呼气潮气量明显低于设定的VT时，提示呼吸机管道漏气或支气管胸膜瘘。一般情况下，可以先设定VT为1012ml/kg体重，患者稳定后，将VT减至58ml/kg体重（使平台压低于35cmH2O，避免气压伤）大VT神经外科，过度通气、呼碱有利于降低颅内压1012ml/kg中VT：一般术后病人810ml/kg小VT：A
9、RDS或COPD,气胸 6-8 ml/kg 如通气量不足，可提高呼吸频率。,呼吸机的参数设定,呼吸频率（Respiratory rate,RR）,如患者的一般情况稳定起始呼吸频率一般为1220次/min。心脏骤停：2005心肺复苏指南中指出呼吸频率应为8-10次/分，潮气量400ml,避免过度通气。,呼吸机的参数设定,呼吸频率（Respiratory rate,RR）,如果呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。如果呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧 血症、增加呼吸功。限制性肺部疾病患者需要设定更快的呼吸 频率。慢性呼吸性酸中毒患者或需要采取控制性低通气策略的患者则设定
10、较慢的呼吸频率。,呼吸机的参数设定,吸呼比(Inspiratory expiratory ratio,I:E),吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.52。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5。（4）必要时，可应用反比通气12：1。,呼吸机的参数设定,吸气末正压时间(PAUSE),指吸气结束至呼气开始这段时间，0.1-0.3秒,一般不超过呼吸周期的10%。较长的吸气暂停有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。吸气暂停为吸气时间的一部分,呼吸机的参数设定,吸气流速（Ins
11、piratory flow rate）,在定容型控制呼吸时，一般设定在 40-100L/min 高流速，可以减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压。低流速，可以减少吸气峰压，减少气压伤的危险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。,呼吸机的参数设定,吸气压力（inspiratory pressure,IP）,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在20cmH2O左右。,呼吸机的参数设定,压力支持水平（pressure support,PS）压力支持水
12、平一般设置在1020cmH 2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH 2O时，可以考虑停用压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。PIP-Pel最小的压力支持水平=60 吸气峰流速（L/m）,呼吸机的参数设定,吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen,FiO2）,如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%一般控制在40%左右以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使FiO2低于60%。,呼吸机的参数设定,触发灵敏度(Trigger sensitivity),压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-1.5cmH2O。流量触发：一
13、般设为13L/min，较压力触发更敏感，故可减少触发作功灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。,呼吸机的参数设定,呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP),如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。压力和功能残气容积（FRC）的曲线形态类似“S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上1-2cm处，为最佳PEEP。应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。,呼吸机的参数设定,呼吸机的参数设定,先给较低的PEEP，一般5cmH
14、2O，观察病人氧合的情况。氧合不理想可以加高PEEP，直至达到一个比较理想的氧合。PEEP一般是以2cmH2O/次的速度增加，直至达到比较理想的氧合水平。10cmH2O以下的PEEP，很少引起VILI。当PEEP 20cmH2O时，几乎无一例外的会发生VILI。当治疗达到预期效果后，可逐渐减低PEEP，当PEEP减至5cmH2O时可考虑停机。,调整PEEP的方法简易方法,呼吸机的参数设定,PEEP有利方面,使塌陷的肺泡重新开放。改善肺顺应性和气道阻力。减少呼吸功。在病理情况下，可以改善VD/VT，从而改善通气功能。可以改善V/Q。改善QS/QT，减少分流。可以改善弥散功能。,呼吸机的参数设定,
15、PEEP 不利方面,降低心功能，表现为心搏量下降。增加气压伤的危险（大于15cmH2O）可以明显升高颅内压。减少肾、门脉的血流量。肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。,呼吸机的参数设定,报 警 界 限,每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm左右。,呼吸机的参数设定,机械通气期间的监测,吸气峰压 平台压或吸气末静态压 平均气道压 顺应性,吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性
16、、吸气流速有关。PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。,平台压或吸气末静态压（Plateau Pressures，Pel）,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高。Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35 cmH2O，以减少气压伤。,平均气道压（mean airway pressure）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平
17、均气道压升高。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O。,撤离呼吸机的生理参数,自主呼吸频率 2535次/min。最大吸气压力超过-20cmH2O。自主潮气量5ml/kg。FEV110ml/kg。肺活量1015ml/kg。每分钟最大自主通气量2倍每分钟静息通气量。口腔闭合压（P0.1）4cmH2O。,撤离呼吸机的生理参数,PaCO2达正常水平，pH值正常FiO2=100%时，PaO2300mmHgFiO240%时，PaO260mmHg肺内动静脉分流率15%无效腔/潮气量0.4PEEP 5cmH2O肺顺应性25ml/cmH2O,撤离机械通气的生理参数,预计失败值
18、预计成功值,自主呼吸频率,35次/min 35次/min,每分通气量(MV),10L/min 10L/min,浅快呼吸指数(R/VT),105 105,PaC02和pH,PaC02高于通常水平 PaC02达通常水平,pH7.5 pH正常,潮气量(VT),5m1/kg,Pa02(Fi020.4),60mmHg,PEEP,5cmH2O 5cmH20,脱机前需要纠正的病理因素,神经系统：意识障碍、需要应用大 量镇静剂、缺乏咳嗽反射等。心血管系统：休克、心律失常。肾/电解质：容量超负荷、代谢性 碱中毒、代谢性酸中毒、电解质紊乱。血液系统：贫血。感染 营养不良。,撤机失败的常见原因,气管支气管分泌物潴留
19、气道分泌物过多咳嗽无力上气道阻塞呼吸肌疲劳发生新的病理情况,SIMV+PSV将SIMV和PSV联合起来用于撤机，具有防止呼吸肌疲劳、缩短撤机时间、扬长避短、增强撤机效果等优点，是目前比较理想的撤机方式。,撤机方法采用合适的撤机的技术,机械通气初期，即可使用SIMV+PSV方式以SIMV为主，PSV为辅，病人呼吸功能恢复后开始向以PSV为主过渡。PSV不变而逐渐减少SIMV频率。,具体做法,当SIMV减至6次/min而病人一般情况良好时，即可单纯采用PSV辅助呼吸。病人情况继续好转，则可以开始降低PSV的压力，一般每次降2cmH2O，每降低一次，观察约34h，无异常则再降，一直降到5-6cmH2
20、O左右，如符合撤机条件，则可以给病人撤机。,具体做法,气管导管的拔除,虽然病人可以脱离机械通气，但并不意味着马上可以拔除气管导管，能否拔管应该单独作为一个问题来考虑。因为有的病人虽然能够撤机，但不一定就能拔管。只有具备下列条件者，才可考虑拔管,病人自主呼吸功能恢复良好，能够满足自己的生理需要,咳嗽反射存在，并能自行排出呼吸道分泌物，具有良好的气道保护功能,有吞咽反射，能有效防止口腔分泌物及胃内容物误吸入肺部,导致应用机械通气的病因已经纠正,气管导管的拔除,机械通气患者院内运输的并发症 气管导管方面,1 脱出2 阻塞（扭结或痰堵）3 滑入右主支气管4 导管周围胃内容物误吸,手工通气方面,1 过度
21、通气呼吸性碱中毒2 通气不足呼吸性酸中毒3 气压伤,避免运输并发症的措施,1 转运者技术熟练、应急能力强2 注意固定、保护气管导管3 以运输型通气机替代手工通气4 充分利用监护设备5 备有相应的抢救设备,如何判断气管插管堵塞,出现呼吸窘迫气道压力升高每分通气量不足氧饱和度较前明显下降,气管插管堵塞怎么办,手工通气加压给氧气道冲洗吸痰更换气管插管,痰液粘稠怎么办,保证每日液体入量保证气道湿化雾化吸入祛痰药气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠,如何评价静脉血气的价值,pH值比动脉血低0.030.05CO2分压比动脉血高56mmHgO2分压约为3040mmHg血氧饱和度约为60%80%实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当,谢谢,
