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1、贵州省麻醉学会副主任委员贵州省口腔麻醉学会主任委员中国医师协会麻醉医师分会委员中华麻醉学会器官移植学组委员中华麻醉学杂志通讯编委临床麻醉学杂志通讯编委国际麻醉与复苏杂志编委贵阳医学院学报编委,主任医师、教授硕士生导师,束支传导阻滞病人围麻醉期处理策略,贵阳医学院附属医院麻醉科高 鸿,认识束支及分支传导阻滞,室内传导阻滞（intraventricular conduction disturbances）是指室上性激动在心室内（希氏束分叉以下）的传导过程中发生异常，从而导致QRS波群形态和/或时限发生改变,束支传导阻滞 心电图诊断 室内传导阻滞,一、束支传导阻滞的概念：,二、室内传导阻滞的分类：根
2、据发生的部位：束支阻滞（左、右束支）分支阻滞（左前、左后分支）浦氏纤维或心室肌内阻滞（非特异性室内阻滞）根据QRS波群时限：完全性束支阻滞（QRS=120ms）不完全性束支阻滞（QRS120ms）根据同时阻滞的束支或分支：双支阻滞 三支阻滞,三、临床常见类型：,完全性右束支阻滞（CRBBB)不完全性右束支阻滞（IRBBB)左前分支阻滞（LAH)完全性右束支传导阻滞+左前分支阻滞(CRBBB+LAH),右束支传导阻滞,右束支细长，单侧冠状动脉供血传导阻滞常见病因：各种器质性心脏病也见于正常人特征QRS波群前半部接近正常QRS波群后半部延缓，形态变化,完全性右束支阻滞,不完全性右束支阻滞,左前分支
3、阻滞,ECG特点：（1）电轴左偏-45以上（2）、aVL导联呈qR型，RaVLR;、aVF导联呈rS型,S S（3）QRS时限0.12s,左前分支阻滞,双分支阻滞与三分支阻滞,三分支系统包括左前分支、左后分支及右束支。双分支阻滞指三分支中的任何两分支同时发生阻滞；三分支阻滞指三分支同时发生阻滞。当左束支前分支及左束支后分支同时阻断时，其表现类似左束支主干阻滞。在临床上，双束支阻滞一般系指左束支的某一分支阻滞再合并右束支传导阻滞，其ECG特点为两者的结合。,完全性右束支传导阻滞+左前分支阻滞,围术期评估及处理,一、评估：危害：完全性三分支阻滞（完全性房室传导阻滞）重点或本质：发生概率,如何评估：
4、束支阻滞的类型 病史及临床表现 手术和麻醉因素病因及病程电生理测试：经食道心房起搏 麻醉科医师较内科医师应更具优势,综合评价,1、束支阻滞的类型左束支阻滞 右束支阻滞完全阻滞 不完全阻滞束支阻滞 分支阻滞三支阻滞 双支阻滞 单支阻滞,2、病史及临床表现,无特异性，但很重要三支同时完全阻滞，可造成一次或多次心室脱漏：胸闷、心悸心源性脑供血不足：晕厥、Adams-Stokes综合征近期ECG表现或最快心率,3、手术和麻醉因素,麻醉因素：全身麻醉 阿片类药物、吸入麻醉药 区域阻滞手术因素：创伤大 出血多 时间长,4、病因及病程,病因：器质性心脏病 急性心肌梗塞 无心脏病史病程 是否新近发生,5、电生
5、理测试：经食道心房起搏,目的 测试房室传导功能适应 双束支阻滞 近期发生的病理性原因的单支阻滞方法 起搏频率120bpm 1:1下传,特别推荐,优点仪器设备 简单无创、安全方法简单围麻醉期：临时起搏测试房室传导,麻醉科医师可以掌握的技术,二、围麻醉期处理策略1、安装临时起搏器以下情况需安装临时起搏器急性前壁心肌梗死发生双分支、三分支阻滞慢性双分支、三分支阻滞，伴有AdamsStokes综合征发作者 起搏器病人的麻醉原则,2、未安装临时起搏器预防完全性房室传导阻滞处理完全性房室传导阻滞争议围麻醉期安装临时起搏器,临床麻醉学杂志,3、处理策略和措施麻醉方法和麻醉药物 神经阻滞 硬膜外麻醉 全身麻醉 瑞芬太尼：避免大剂量维持稳定的血流动力学加强监测：有创动、静脉压血管活性药物：多巴胺,预防心肌缺血增加心肌氧供：循环稳定、扩冠降低心肌氧耗：降低前后负荷、降低心率备用异丙肾上腺素 增加心室率术中安装临时起搏器,谢 谢,
