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1、梅毒,陈玲,梅毒 syphilis,梅毒是由梅毒螺旋体引起的全身性、慢性性传播疾病中医文献又称广疮、霉疮、杨梅疮等明代陈司成著霉疮秘录，我国第一部有关梅毒的专书，采用生砒等治疗梅毒，世界上最早使用砷剂治疗此疾,梅毒螺旋体,有612个规则的螺旋基本结构为一原生质的圆柱体，为两层膜所围绕,梅毒螺旋体特征,螺旋整齐，数目固定折光性强，较其他螺旋体亮运动缓慢而有规律，有三种运动方式围绕其长轴旋转运动伸缩其螺旋间距离移动弯曲扭动如蛇行,梅毒螺旋体特征,人是梅毒螺旋体的唯一自然宿主梅毒螺旋体不能在体外培养繁殖最适生存温度是37，离开人体很快死亡煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒剂如双氧水、酒精等很容易将其杀
2、灭,传染途径,性接触是主要的传染途径未经治疗的患者在感染后的1年内最具有传染性随着病期的延长，传染性越来越小到感染后4年，通过性接触一般无传染性,传染途径,胎传在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染未经治疗者，虽已无性传播（病期2年），但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲,临床表现（一）,后天性梅毒分三期（潜伏期3W）一期梅毒：外生殖器无痛性硬下疳（丘疹硬结溃疡），病灶及渗出物中大量螺旋体传染性级强二期梅毒：全身皮肤、黏膜梅毒疹，周身淋巴结肿大（内有大量螺旋体），传染性强三期梅毒（晚期梅毒）：皮肤黏膜溃疡性
3、坏死，侵犯内脏（心血管、神经系统），病灶中无螺旋体，传染性小，破坏性大,一期梅毒,硬下疳平均4周,二期梅毒,一期梅毒未治疗或治疗不彻底，螺旋体由淋巴系统进入血液循环形成螺旋体菌血症，引起皮肤、粘膜、骨骼、内脏、心血管及神经损害。410周,二期梅毒,皮肤粘膜损害：皮疹：玫瑰疹 扁平湿疣 梅毒性秃发 粘膜损害骨关节损害：骨膜炎其他：眼损害、神经损害、淋巴结炎、内脏梅毒,三期梅毒,早期梅毒未治疗或治疗不充分，除皮肤粘膜、骨出现梅毒损害外，还侵犯内脏，特别是心血管及中枢神经系统等重要器官，危及生命。34年，最长可达20年。,皮肤粘膜损害结节性梅毒疹树胶肿近关节结节晚期骨梅毒眼梅毒心血管梅毒神经梅毒,三
4、期梅毒,临床表现（二）,先天性梅毒流产、死胎梅毒儿（皮肤病变、锯齿形牙、角膜炎、先天耳聋）,免疫反应,抗心磷脂抗体：一期梅毒早期呈阴性，到后期呈阳性；二期、三期梅毒时呈阳性抗螺旋体抗体：比心磷脂抗体出现早，最初为IgM抗体，其后为IgG及IgA类抗体。持续存在终身抗体无保护免疫力，不足以防止感染和阻止病情进展晚期梅毒不再感染，可能与机体已产生细胞免疫有关,梅毒的实验室诊断,暗视野显微镜检查梅毒血清学试验组织病理学,暗视野显微镜检查,标本采集部位：一期或二期梅毒的皮肤或粘膜损害 有痂者去痂，先用无菌棉球或纱布蘸生理盐水，将皮损拭净，轻压皮损至渗液（避免出血）。然后用载玻片印取渗液，立即检查，未破
5、溃者用手术刀刮破皮疹，取渗出液。淋巴结穿刺液 以无菌操作法用注射器吸取0.3-0.5ml生理盐水，穿刺入淋巴结，再回吸数次，最后将吸取液涂玻片上，立即检查。,暗视野显微镜检查,制片标本置于载玻片上，加一滴生理盐水，盖上盖玻片，在暗室中于暗视野显微镜上油镜观察观察先用低倍镜，再转至高倍镜梅毒螺旋体在暗背景上呈白色发光，螺旋整齐，运动规律（旋转、伸缩或蛇行运动）,暗视野显微镜检查,结果解释阴性结果不能排除梅毒，可能是：螺旋体数量不足已用过抗生素或某些外用药 损害接近自然消退,暗视野显微镜检查,结果解释1、暗视野显微镜查阳性，临床上可确诊梅毒。特别对一期梅毒硬下疳，肿大淋巴结，二期梅毒皮肤粘膜损的诊
6、断有重要价值，尤其使用于早期梅毒血清学阴性时。,暗视野显微镜检查,特点该方法具有快速、方便、可靠的特点，以被WHO确定为性病实验室必备项目之一口腔中含有其他密螺旋体，与梅毒螺旋体不易区别，暗视野显微镜查不推荐于口腔皮损材料,梅毒的实验室诊断,暗视野显微镜检查梅毒血清学试验组织病理学,梅毒血清学检查,原理 人体感染梅毒螺旋体后可产生多种抗体一方面，在组织破坏过程中可释放一种具有抗原性的类脂质（心磷脂），能刺激机体产生相应的抗体，为非特异性的，称为反应素。另一方面，机体产生针对梅毒螺旋体的抗体，为特异性的。故梅毒血清学试验包括在体外用心磷脂为抗原检测患者血清中抗心磷脂抗体的非特异性血清学试验（非螺
7、旋体抗原血清学试验）和用死的或活的螺旋体或其成分来检测患者血清中抗螺旋体抗体的特异性血清学试验（螺旋体抗原血清学试验）。,RPR,原理梅毒螺旋体感染后，破坏人体组织，释放抗原性心磷脂，刺激机体产生反应素,RPR,定性试验在纸卡圆圈中加入50L待检血清，涂满整个圆圈使用滴管和专用针头（60滴/mL），加1滴抗原悬液旋转100rpm，8min立即判断结果,RPR,结果判断阳性：在圆圈中见不规则大小黑色凝集块阴性：在圆圈中无黑色凝集块，仅见均匀的无凝集现象或黑色颗粒集中在圆圈中心,RPR,定量试验待检血清用等渗盐水在纸卡圆圈中作6个稀释度：原血清，1:2，1:4，1:8，1:16，1:32按定性试验
8、步骤操作，以出现阳性反应的最高稀释度报告结果,RPR定量试验,中等至大的凝块为阳性（圈4和7）有明确但很小的凝块为弱阳性（圈2和3）颗粒均匀分布（圈1,5,8-10）或稍粗糙（圈6）为阴性,RPR,临床意义可用于疗效观察、判定复发及再感染适用于普查、婚检、产前检查及其它健康体检可能有生物学假阳性(滴度常1:8）:急性发热性传染病，妊娠，吸毒，胶原性疾病（SLE，类风关）,非特异性血清试验的假阴性：1）有25%40%的未治梅毒在晚期隐性期可自然逆转为阴性，约30%的心血管和神经梅毒呈阴性。2）前带现象（the prozonphenomenon）,即为抗原抗体量比例不适，抑制阳性反应。一般易发生在
9、滴度在1：500以上的标本中。1%的II期梅毒会出现前带现象。3）操作人员应注意实验的温度，试剂盒从冰箱取出后应恢复至室温，室温过低（10）可能出现假阴性或结果不准确。,非特异性血清试验生物学假阳性（非特异反应性BFP=Biological false-positive)0.25%0.86%阳性标本为生物学假阳性，主要出现在自身免疫疾病（所有BFP反应的14%）的患者、其它病原体感染（病毒性肺炎、恶性肿瘤和麻风）、妊娠妇女。应排除技术性、生理性和生物学假阳性，并用特异性试验来证实。,非梅毒螺旋体抗原血清试验的优缺点：优点：*敏感性特异性好*不需要昂贵设备，简单易行*适用于大量人群的血清筛查*有
10、效治疗后血清滴度可下降并阴转，故可作疗效观察、判愈、复发。*20分钟可获得实验结果。*试剂与方法均已标化，各实验室间结果可比较。*试验可被内部质控和外部质控监控进行。缺点：*敏感性和特异性低于螺旋体抗原试验，BFP反应和前带现象,TRUST实验,梅毒螺旋体抗原血清试验梅毒螺旋体明胶凝集试验：用整菌和其片断做抗原致敏的明胶颗粒此致敏颗粒与人血清或血浆中的梅毒螺旋体抗体结合，产生肉眼可见的凝集反应。敏感性和特异性接近最佳，分别为95%和99.9%。容许做梅毒的精确诊断。,注意事项 新溶解的“C”“D”应置30分钟以上才能使用，已溶解的“C”“D”液用前需恢复至室温并充分摇匀。专用滴管应标明不能混用
11、，不能用来稀释血清。未致敏孔不发生凝集，否则试验无效。如果标本与非致敏和致敏颗粒均产生凝集，需作重吸收试验。反应板要清洁干净，孔内无异物。试剂保存于210，不可冻结，不同批号试剂间不可混用。临床意义 TPPA试验敏感性高、特异性强，定性试验阳性，可作梅毒诊断依据，是目前使用较多的梅毒确证试验，一旦感染梅毒，TPPA试验往往终生阳性，因此不能作为治疗效果观察的指标。极早期梅毒患者经治疗TPHA（TPPA）可转阴。必要时可做定量试验。,TPPA,临床意义敏感性和特异性高，是梅毒的确证试验。对未经治疗的梅毒的敏感性：一期76，二期100，潜伏97，晚期94。特异性99一般不会阴转，因此不作为疗效观察
12、指标。但部分早期梅毒经有效治疗可阴转生物学假阳性（1）：SLE，麻风,梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验,原理：用经纯化及超声裂解处理的梅毒螺旋体为抗原，或重组抗原包被固相，检测特异性梅毒螺旋体抗体材料和方法其敏感性和特异性有待进一步评价,快速试验-免疫渗滤法,在试纸条上包被螺旋体特异性抗原成份，如47kD、15kD抗原，利用免疫渗滤技术，将试纸条插入待测血清，观察血清与特定抗原成份的反应可在10分钟之内得到结果，快速、方便是特异性螺旋体实验需要进一步验证方可用于临床诊断,方法1、非特异性血清学试验 心磷脂为抗原检测患者血清中抗心磷脂抗体，可定性、定量实验，包括a 性病研究实验室试验(venereal
13、 disease research laboratory，VDRL)b 不加热血清反应素试验(unheated serum reagin test，USR)c 快速血浆反应素环状卡片试验(rapid plasma reagin circle card test，RPR)d 甲苯胺红不加热血清反应素实验（Toluidine red unheated serum test.TRUST）,2、特异性血清学试验 用死的或活的螺旋体或其成分作抗原来检测患者血清中抗螺旋体抗体。包括1 梅毒螺旋体荧光抗体吸收试验(fluorescent treponemal antibody absorption test
14、，FTA-ABS)2 梅毒螺旋体血球凝集试验(treponema pallidum hemagglutination test.TPHA)3 梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(treponemapallidum particle assay，TPPA),意义：1、非特异性血清学试验阳性可能表示：现症感染、接受或未接受过治疗的近期感染，以及生物学假阳性；2、特异性血清学试验阳性结果表示：现症感染、接受或末接受过治疗的近期感染，既往曾经感染。,3、非特异性血清学试验敏感性高，特异性低，可出现假阳性；早期梅毒患者经充分治疗后，滴度逐渐下降，半年到2年大部分非特异性血清学试验阴转。早期未经治疗者到晚期，部分
15、病人中反应素也可以减少或消失。故非特异性血清学试验可作为筛选试验及观察疗效，复发及再感染。,4、特异性血清学试验因其敏感性高，特异性强，可作为证实试验及排除假阳性。在多数情况下，一旦感染了梅毒，特异性血清学试验抗体阳性可保持数年，甚至终生阳性，故定性的特异性血清学试验不作为疗效判定。,5、非特异性血清学试验生物学假阳性有多种疾病：急性或慢性传染病：风疹、麻疹、水痘、疟疾、上呼吸道感染、病毒性肝炎，活动性肺结核、麻风，肺炎球菌性肺炎等；其它疾病：SLE、类风湿性关节炎、风心病、DLE、肝硬化、慢性肾炎、系统性硬化症、自身免疫性溶血性贫血等；身体状况改变：麻醉剂成瘾、妊娠、年老等。但一般假阳性血清
16、抗体滴度1：4，可用定量的方法排除或用特异性螺旋体抗原试验进行确诊。,6、梅毒感染的较早期，机体尚未产生抗体，非特异性血清学试验和特异性血清学试验均可阴性，需追踪观察。,梅毒血清学试验的结果解释举例,梅毒血清学试验的结果解释举例,梅毒的复查 梅毒治疗后的随访：第一年每3个月复查一次。第二年每6月年复查一次。第三年末复查1次。、治疗2年内如果TRUST下降4倍以上，说明治疗有效。如果在1224个月内未下降4倍（即2个稀释度）或有提示为梅毒进展的症状和体症，则应做N梅毒的评价，并予相应治疗。,妊娠梅毒：分娩前应每月检查一次RPR，如3个月内血清不下降二个稀释度，应予复治，分娩后按一般梅毒随访。先天
17、梅毒：经过治疗的梅毒孕妇所生婴儿，出生时如血清反应阳性，应每月检查一次，连续6个月，如血清反应阴转，且未出现先天梅毒的临床症状，则可停止观察。出生时阴性，应于出生后1月、2月、3月及6月复查，至6个月时血清仍为阴性，且无先梅症状，可停止观察。,诊断,病史：感染史，发病经过，婚姻史，分娩史，怀疑先天梅毒时其父母的性病史，治疗史等 体格检查：各系统的全面检查，包括皮肤、粘膜及心血管、神经系统等 实验室检查：暗视野显微镜检查阳性，梅毒血清学试验初筛和证实试验,梅毒的复查 梅毒治疗后的随访：第一年每3个月复查一次，以后每年复查一次，连续23年。如果在1224个月内未下降4倍（即2个稀释度）或有提示为梅毒进展的症状和体症，则应做N梅毒的评价，并予相应治疗。妊娠梅毒：分娩前应每月检查一次RPR，如3个月内血清不下降二个稀释度，应予复治，分娩后按一般梅毒随访。先天梅毒：经过治疗的梅毒孕妇所生婴儿，出生时如血清反应阳性，应每月检查一次，连续6个月，如血清反应阴转，且未出现先天梅毒的临床症状，则可停止观察。出生时阴性，应于出生后1月、2月、3月及6月复查，至6个月时血清仍为阴性，且无先梅症状，可停止观察。,
