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1、梅 毒,佛山市南海区妇幼保健院 王欣 二零一四年三月,梅毒 syphilis,有意思的疾病-梅毒是人类最重要的疾病之一，不但在医学发展史上有其重要性，而且和许多历史人物与事件相关；涉及多个学科的疾病-累及人体多个系统，涉及多个相关学科；危害严重的疾病-多脏器受累，而且可通过母婴传播影响胎儿，危害严重；扑朔迷离的疾病-梅毒一方面临床症状表现复杂，极具迷惑性，另一方面又可以毫无症状而呈潜伏状态，给临床诊断带来极大挑战；Osler在1897年有一句名言“掌握了梅毒的全部表现及其联系，你就掌握了疾病的临床。”,主要内容,定义病原体流行病学传播途径临床表现、分期、分型实验室检查治疗疑难探讨,定 义,梅毒
2、是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性、经典的性传播疾病。,病 原 体,苍白螺旋体 treponema pallidum 特性：长约1014um，直径0.1 0.2um,有612个螺旋。一般染色不易着色。体外不易生长，在干燥条件下不易生存。肥皂水和一般消毒剂以及加温42以上均极易将其杀灭。但在-78 以下可保持活性甚久。繁殖方式：横断分裂繁殖。,流 行 病 学,梅毒一词出现于1530年，疫情最早流行于15世纪末的欧洲，适逢哥伦布从美洲大陆返回后，故被认为该病由美洲传入，有意思的是，哥伦布本人死于梅毒性主动脉炎。20世纪上半叶，该病在全球相当普遍，人群血清阳性率可达5-10%，第二次世界大战后由于
3、抗生素广泛应用，梅毒急剧减少。20世纪80年代，因同性恋和吸毒，梅毒重新流行，1990年达到峰值后又稳定下降，美国1999年甚至提出了消灭梅毒的国家目标，然而2000年以后梅毒又呈复苏趋势。我国自20世纪80年代有新发梅毒报道以来，患者人数持续走高，2008年报道梅毒278215例，发病率21/10万，在传报的5种性病中占37.5%。,传 播 途 径,梅毒患者是唯一的传染源传播途径：直接接触传染 性交及其它性行为（男性同性恋）非性接触：普通接吻、握手、妇检、哺乳、产道分娩 间接感染 输血传染 胎传,临床表现、分型、分期,根据传播途径分类：后天梅毒（获得性）先天梅毒（胎传）依据感染时间2年为界分
4、期：早期梅毒 晚期梅毒,一、获得性梅毒（后天梅毒）1、一期梅毒(primary syphilis)：在螺旋体侵入处出现初疮，称硬下疳(chancre)。1）潜伏期：平均3周（1周2月）,2）皮疹特点：多单发、质地较硬、园形、浅溃疡，基底平坦、肉红色、表面 少许渗液。3）主观症状：不痛不痒。4）好发部位：90%发生于生殖器,5）其它症状：近卫淋巴结肿大（“横痃”）6）实验室：暗视野显微镜 梅毒血清反应(下疳发生后 12周)7）转归：早期确诊，正确治疗，可完全治愈。未治疗经 3-8w 自行消退 再经3-4w二期,2.二期梅毒（scecondary syphilis）,潜伏期：下疳后34周1）全身症
5、状：菌血症引起。2）皮肤损害：二期梅毒疹多种多样“万能模仿者”,斑疹：玫瑰疹占7080%。斑丘疹,丘疹：占二期疹40%,扁平湿疣,掌跖梅毒疹,丘脓疱疹、脓疱疹：占10%,少见。,3）粘膜损害：见于口腔、舌、喉或生殖器 红斑糜烂性梅毒疹 粘膜斑和乳白斑 梅毒性舌炎 梅毒性咽峡炎,粘膜斑,4）二期梅毒疹特点：皮疹广泛对称（但复发二期除外）；不痛不痒；全身淋巴结肿大；梅毒血清反应100%阳性；传染性大、破坏性小、可自行消退，不留 疤痕。,5）除皮肤、粘膜疹外，其他表现 梅毒性脱发 全身淋巴结肿大 梅毒性骨膜炎、关节炎、虹膜炎、二期内脏梅毒、神经损害等.6）实验室检查：梅毒血清反应阳性 7）二期复发梅
6、毒(recurrent secondary syphilis)：数少，疹大，形态奇异，分布不对称，破坏性大。,3、三期梅毒（晚期梅毒）tertiary or late syphilis 1）皮疹：结节性梅毒疹 树胶样肿 2）粘膜损害:主要见于口腔、鼻、舌、唇等部位 3）心血管梅毒：4）神经梅毒：,5）三期梅毒特点：病程缓慢 皮疹数目少、不对称 传染性小、破坏性大、愈后留疤 心血管、骨骼、神经系统受累 梅毒血清反应阳性率低。,4、潜伏梅毒(latent syphilis)：早期潜伏期梅毒(2年以内)晚期潜伏期梅毒(2年以上)两者共同特点-血清反应阳性；-临床无症状或症状已消；-脑脊液检查正常；-
7、无阳性体征。,二、先天性梅毒(胎传梅毒)：congenital syphilis 1、早期胎传梅毒：先天性梅毒患儿出生时66%无临床症状，多在出生后48周出现症状，表现为肝脾肿大、皮疹(脓疱疹、脱皮、斑丘疹)、黄疸、慢性鼻炎、脑膜炎、肠梗阻或出血、间质性肺炎、肺脓肿、白内障、脑积水等 2、晚期胎传梅毒：前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、胸锁关节骨质肥厚 实质性角膜炎 赫秦生三联征 神经性耳聋 哈钦森牙 3、胎传潜伏梅毒：,早期胎传梅毒,哈钦森牙（Hutchinsonteeth）：切牙切缘呈半月状，上宽下窄，牙体短而厚呈圆柱状，牙间隙增宽。,马鞍鼻,4、胎传梅毒特点：胚胎期血行感染;无一期梅毒疹，直接进
8、入二期阶段;心血管受累少，感官系统（眼、耳、鼻)及骨 骼受累多见;影响发育。,三、鉴别诊断一期梅毒要与下列疾病鉴别：1、生殖器疱疹 2、软下疳 3、固定性药疹 4、下疳样脓皮病,二期梅毒要与下列疾病鉴别 1、玫瑰糠疹 5、扁平苔藓 2、药物疹 6、尖锐湿疣 3、多形红斑 7、脓疱疮 4、银屑病 8、脂溢性皮炎 9、瘤型麻风,三期梅毒与下列疾病鉴别：1、慢性小腿溃疡 2、瘰疬性皮肤结核 3、孢子丝菌病 4、基底细胞癌,实验室检查,梅毒螺旋体暗视野检查,梅毒血清学检查USR、RPR、VDRL、TURST（非梅毒螺旋体抗原血清试验，用于梅毒筛查和疗效观察）TPHA、TPPA、FTA-ABS、ELIS
9、A试验（梅毒螺旋体抗原血清试验，用于梅毒验证，不用于疗效观察）,治 疗,梅毒治疗：首选青霉素 1、原则：明确诊断、及时治疗。必须早期足量、正规、按计划完成疗程，并 进行疗后追踪。血中有效浓度达到0.03u/ml，时间维持78 天 以上(青霉素)。同时检查、治疗其性伴侣。,2、94年卫生部编性病治疗手册方案：1）早期梅毒 苄星青霉素 120万u两侧臀各i.m.一支 共240万u qw23次 普鲁卡因青霉素 80万u i.m.q.d 1015天青霉素过敏者用：四环素或红霉素 0.5 q.i.d 15天 总量30g。孕妇、儿童、肝肾功障碍不用四环素。,2）晚期梅毒 苄星青霉素 240万u i.m.q
10、.w3 次 普鲁卡因青霉素 80万u i.m.q.d20天 青霉素过敏：四环素或红霉素 0.5 q.d30天(注意事项同前),3）心血管梅毒：不用苄星青霉素 只用普鲁卡因青霉素 80万u i.m.q.d15天，共2个疗程（疗程间停药2周）过敏者服四环素或红霉素0.5 q.d30天,4）神经梅毒：水剂青霉素200400万u i.v.drip.q4h10天 后继用苄星240万u/周 i.m.3次普鲁卡因青霉素 60万u i.m.4次/日1014天 继用苄星青霉素240万u/周 i.m.q.w3次,5）妊娠梅毒 苄星青霉素 120万u两侧臀各i.m.一支 共240万u qw 共3次 普鲁卡因青霉素
11、80万u i.m.q.d 共15天青霉素过敏者用红霉素(禁用四环素）。妊娠初3个月及末3个月各一疗程。注意：1、应在妊娠3个月内进行筛查和驱梅治疗。如孕妇被确诊感染了梅毒，最好是选择流产；也可在医生指导下，进行充分的驱梅治疗。2、因为在妊娠16周前，胎儿的营养是由绒毛膜供给的，绒毛膜由两层细胞组成，梅毒螺旋体不易穿过；到怀孕16周后，由于胎盘中的滋养层细胞逐渐萎缩，胎儿的营养供给已由胎盘代替，此时梅毒螺旋体可以顺利通过胎盘并进入胎儿体内。所以头3个月及末3个月各一疗程。3、无论妊娠前是否进行过治疗，为了确保孕妇体内的梅毒螺旋体已无致病性，患者妊娠后均应再次进行充分的治疗。,6）先天梅毒：脑脊液
12、阳性者：水剂青霉素G 5万u/kg/d 分2次静滴，共1014天，早期、晚期相同。如过敏只能服红霉素。大龄儿童用量不超过成人同期患者用量。普鲁卡因青霉素 5万u/kg/日 肌注10天脑脊液正常者：苄星青霉素 5万u/kg 肌注，一次。,随 访,（一）疗后观察 1、观察时间：第一年每三个月 第二年每半年复查1次 第三年末最后复查1次 观察内容：-临床方面要详细检查，包括神经系统及心脏透视。-血清试验注意滴度变化。,处理方案 三年观察，如一切正常则停止观察。如有复发，加倍剂量进行复治。如血清反应固定，但临床无复发者，应做脑脊液检查，排除无症状神经梅 毒，早期梅毒发现血清固定应再做一 次驱梅治疗。,
13、2、心血管梅毒及神经梅毒，应由专科医师终 身随访。3、妊娠梅毒治疗后，在分娩前应每月检查一 次梅毒血清反应，分娩后按一般梅毒病例 进行随访。4、经充分治疗的梅毒孕妇所生的婴儿，要观 察到梅毒血清转阴为止，一旦发现症状，立即治疗。5、未经治疗的梅毒孕妇所生的婴儿，应考虑 进 行检查治疗。,（二）梅毒的治愈标准有：临床治愈：一三期梅毒损害愈合，症状消失。血清学治愈：治疗后2年以内梅毒血清学反应由阳性转为阴性。,梅毒治疗中特殊现象,1、前带现象在不到l的二期梅毒患者中，用其未稀释血清做RPR呈阴性或弱阳性反应，而血清高度稀释后反而为阳性，即前带现象(prozone henomenon)，其产生与血清中反应素浓度过高，从而抑制阳性反应有关。,2、血清固定现象梅毒血清固定是指经抗梅毒治疗后，非梅毒螺旋体特异性试验（RPR）在一定时期内不阴转，即出现耐血清性。梅毒患者在治疗期间如果出现了这种梅毒血清固定的症状，在经过详细检查，特别是除外神经梅毒、心血管梅毒后，应停止治疗。,3、吉-海反应Jarisch-Herxheimer（吉-海）反应是治疗后大量菌体死亡进入血液和组织引起的急性发热性反应。往往伴有头痛、肌肉痛以及其他症状，多在开始抗梅治疗后第一个24h内发生。为避免吉海反应，可在青霉素注射前一日口服泼尼松，10mg次，2次日，连续3日。,
