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1、欧洲和美国肝病学会肝硬化腹水临床实践指南比较,带教药师：曹明雪培训学员：张彩平 报告事件：2017年4月13日,背景介绍,目前，世界范围内肝硬化发病率保持在较高水平，对人类生命健康具有较大的威胁。腹水是肝硬化的主要并发症之一，确诊10年以内的肝硬化患者,50%以上的可能发生腹水,又有约50%的患者在出现腹水后2年内死亡。,对肝硬化腹水的处理是肝硬化治疗中的重要环节，是提高患者生存率和改善生活质量的重要措施。,背景介绍,相关学科临床医师对于国内外关于肝硬化腹水诊疗指南的更新与进展颇为关注。继2009年美国肝病学会发表了肝硬化腹水临床实践指南后,欧洲肝病学会也于2010年5月发表了同一类指南，20
2、12 年美国肝病研究学会（AASLD）又对成人肝硬化腹水处理指南进行了更新。现将两指南作比较分析。,两指南讲述的主要内容,一、关于腹水检测与评估二、关于腹水的治疗三、关于肝硬化腹水患者药物使用禁忌建议四、关于自发性腹膜炎(SBP)五、关于肝肾综合征(HRS)六、关于低钠血症,一、关于腹水的检测与评估,(1)两指南均明确指出了需要进行诊断性腹穿的患者。美国指南中为腹水较为明显的患者。欧洲的指南中将这部分人群进一步细化,规定为具有2级或3级腹水的患者。,腹水的分级,关于腹水的检测与评估,欧洲指南,关于腹水的检测与评估,（2）肝硬化患者常常伴随着凝血功能障碍,尤其是患者出现大量腹腔积液时,肝功能整体
3、水平普遍较低,凝血机制障碍可能会进一步加重,这样的患者究竟能不能做腹穿?这是很多临床医生关心的问题。欧洲指南中没有相关意见。,凝血功能对腹穿的影响,关于腹水的检测与评估,美国指南推荐意见指出,超过70%的肝硬化患者伴有凝血酶原时间的异常,但因腹穿而出现腹腔积血的几率1/1000。因为出血非常少见，所以不推荐在腹腔穿 刺术之前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或 血小板。,关于腹水的检测与评估,(3)进行腹水培养时,两指南均指出应在床旁接种至血培养瓶。,腹水的培养,关于腹水的检测与评估,（4）在临床实际工作中,判断腹水感染最重要的指标为中性粒细胞计数(PMN),对于腹水是否将要发生感染的预测因素没有清晰
4、的建议。美国指南中也无相关描述。,腹水发生感染的预测,关于腹水的检测与评估,欧洲指南提出了腹水蛋白浓度与SBP发生几率的相关性,证据级别为A1。指南提出:腹水蛋白浓度15g/L的患者发生SBP的风险性增加,因此,检测腹水的总蛋白浓度非常重要。预防性应用抗菌药物将会使腹水蛋白浓度15g/L的患者发生SBP的几率降低。,关于腹水的检测与评估,(5)两指南均指出血清-腹水-白蛋白梯度测定(SAAG)是诊断肝硬化腹水有用的检测指标。,肝硬化腹水的检测指标,关于腹水的检测与评估,（6）临床医生对以“腹腔积液性质待查”住院的患者通常要提检肿瘤标记物,结果发现,血清CA125升高。欧洲指南对此没有提及。,C
5、A125检测对腹水性质鉴别的必要性,关于腹水的检测与评估,美国指南明确指出,无论何种原因形成的腹水,都不需检测血清中的CA125,该项指标对于腹水的鉴别诊断没有帮助。,二、关于腹水的治疗,关于腹水的治疗,1,2,3,非甾体类抗炎药,如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素 受体阻滞剂、1-肾上腺素能受体阻断剂,氨基糖甙类抗生素,肝硬化腹水患者药物使用禁忌建议,欧肝,肝硬化腹水患者药物使用禁忌建议,美国新指南更新中增加了应该避免或慎用药物的建议。动脉血压可以评估肝硬化患者的生存率。抑制血管收缩的药物可降低血压，导致生存率下降。,所以，肝硬化腹水患者应避免或者慎用 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂（A
6、RB）。若必须使用，需要密切监测患者血压和肾功能。,肝硬化腹水患者药物使用禁忌建议,难治性腹水、低血压、氮质血症的患者应停用或不给予 受体阻滞剂。非甾体类抗炎药物（阿司匹林）能减少肝硬化患者的尿钠排泄并导致氮质血症，应避免使用。,美肝,限制钠和水的摄入,利尿剂,提高胶体渗透压,大量排放腹水,经颈静脉肝内门分流术,肝移植,小结,腹水的治疗,关于自发性腹膜炎(SBP),关于自发性腹膜炎(SBP),美肝,社区获得的、无-内酰胺类抗菌药暴露的患者应接受经验性抗感染治疗,院内获得的、最近有-内酰胺类抗菌药暴露的患者，应该接受基于当地肝硬化患者药敏测试结果的经验性抗生素治疗,高度怀疑继发性腹膜炎时，还要做
7、腹水总蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、糖和革兰氏染色、癌胚抗原、碱性磷酸酶的检测，并行 CT 检测，以鉴别 SBP 和继发性腹膜炎,腹水 PMN 250 个/mm 3,是发生在院内和（或）最近有-内酰胺类抗生素暴露和（或）培养出非典型细菌或临床治疗应答不理想的患者，应在治疗 48 小时后进行再次腹腔穿刺，再次进行PMN计数和腹水培养,关于自发性腹膜炎(SBP),美肝,腹水 PMN 250 个/mm 3,临床怀疑 SBP 的患者，若血肌酐 1 mg/dl、血尿素氮 30 mg/dl 或总胆红素 4 mg/dl，可在检查后 6 小时内应用白蛋白 1.5 g/kg，并在第 3 天给予白蛋白 1.0 g/
8、kg,有感染的症状或体征 如体温 100（约37.8）、腹痛、腹部压痛 的患者在等待培养结果的同时亦要接受经验性抗感染治疗,腹水 PMN 250 个/mm 3,关于自发性腹膜炎(SBP),美肝,关于自发性腹膜炎(SBP),欧洲指南对于抗菌药物治疗效果提出了评估标准。即:在抗菌治疗后48h再次行腹穿,好转的征象包括腹水中性粒细胞计数下降至250mm3以下,腹水培养由诊断时的阳性转为阴性。治疗失败的征象包括临床体征及症状进行性恶化和/或腹水中性粒细胞计数对比诊断时的水平没有显著下降或继续增长。,失败的主要原因通常是由于耐药菌株的存在或发生继发性细菌性腹膜炎。一旦排除继发性细菌性腹膜炎,应当根据体外
9、药敏试验调整抗生素的选用或者改用经验用药中的广谱抗菌药物。,关于自发性腹膜炎(SBP),自发性腹膜炎的治疗,尽早进行病原学检查,经验性治疗，首选三代头孢,支持对症治疗，如输注白蛋白,药敏结果出来后，针对性抗感染治疗,小结,关于肝肾综合征(HRS),关于低钠血症,关于低钠血症的推荐意见,美国指南没有相关意见。现将欧洲指南意见提供如下:区分低血容量和高血容量低钠血症十分重要。,关于低钠血症,以血钠浓度降低同时不伴有腹水及水肿为特征,通常发生在细胞外液显著丢失而伴随的负钠平衡长时间没有得到纠正的情况下。治疗措施包括给予生理盐水及治疗原发病,主要为调整利尿剂的使用。,低血容量低钠血症,关于低钠血症,将
10、液体量限制到1000ml/d来提高血钠浓度的方法只对高血容量低钠血症患者中一少部分有效,但对于阻止血钠水平进一步下降是有作用的。目前,尚无研究表明使用生理盐水或高张盐水治疗高血容量性低钠血症是有效的。输注白蛋白或许是有效的,但目前尚缺乏有力的数据支持。,高血容量低钠血症,关于低钠血症,非肽类精氨酸加压素受体拮抗剂可以用来治疗严重高血容量性低钠血症(125mmol/L)。一些国家已经批准托伐普坦用于口服治疗。考尼伐坦只在某些国家被批准用于短期静脉治疗。初始托伐普坦治疗应在医院内进行,所用剂量可保证血钠浓度缓慢增长。,以上是关于两个肝硬化腹水实践指南全部推荐意见的比较,可以说,与欧洲指南相比,美国
11、新指南对于相关问题（尤其是SBP）的阐述及建议更加具体而清晰,这对临床工作具有重要的实际意义。但是,不可否认,欧洲指南在疾病的治疗上一定程度上进行了量化。两指南各有千秋，因此,在我们分享两指南推荐意见的同时,也应对它们做出客观而合理的评价。,结语,参考文献,（1）EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,GinsP,AngeliP,etal.EASLclinicalpracticeguidelinesonthemanagementofascites,spontaneousbacterialperitonitis,andhepatorenalsyndrom
12、eincirrhosisJ.JHepatol,2010,53(3):397-417（2）Introduction to the Revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline Management of Adult Patients With Ascites Due to Cirrhosis 2012（3）付燕.2012 年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南解读J.中国医学前沿杂志,2013,5(7)（4）巨立中.解读 2010 年欧洲肝病学会肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征临床指南J.西北国防医学杂志，2013，34（1）,
