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1、正 常 分 娩,广州中医药大学第三临床医学院妇 科 教 研 室谭秀芬,目 的 要 求：,了解决定分娩的四因素。熟悉枕先露的分娩机制。了解各期产程的临床经过。熟悉产程不同时期的临床经过与处理原则。掌握 先兆临产的诊断及产程的分期方法。,正常分娩,分 娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属 物，从临产发动至从母体全部娩出 过程。早 产：妊娠满28周至不满37足周间分娩。足月产：妊娠满37周至不满42足周间分娩。过期产：妊娠满42周及其后分娩。,第一节 分娩的四因素 决定分娩的四因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。若四因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，为正常分娩。,产力：将胎儿及其附属
2、物从子宫内逼出的 力量。包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。,一、产 力,（一）子宫收缩力,宫缩:临产后的子宫收缩力。1、节律性 宫缩具有节律性,是临产的重要标志之一。2、对称性和极性 3、缩复作用,（二）腹肌及膈肌收缩力 腹肌及膈肌收缩力（腹压）是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。（三）肛提肌收缩力 肛提肌收缩力的协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用，还能协助胎头仰伸及娩出，胎盘娩出。,二、产道,产 道：胎儿娩出的通道。骨产道：真骨盆，是产道的重要部分。软产道：子宫下段、宫颈、阴道、骨盆底软组织构 成的管道。,（一）骨产道1、骨盆平面及径线骨盆的入口平面骨盆的最大平面中骨盆平面骨
3、盆出口平面,2、骨盆轴与骨盆倾斜度（1）骨盆轴：为连接骨盆各假想平面中点的曲线代表骨盆轴。（2）骨盆倾斜度：指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60若角度过大，常影响胎头衔接。,（二）软产道,软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。,1、子宫下段的形成 2、宫颈的变化（1）宫颈管消失（2）宫口扩张3、骨盆底、阴道及会阴的变化,三、胎儿 胎儿能否顺利通过产道，除产力和产道因素外，还取决于胎儿大小、胎位及有无畸形。,（一）胎儿大小,1、胎头颅骨:矢状缝、冠状缝、人字缝、大、小囱 2、胎头径线 双顶径（BPD）平均值为9.3cm;枕额径又称前后径为平均值11.3cm
4、；枕下前囟径又称小斜径，胎头俯屈后以 此径通过产道平均值为9.5cm；枕颏径又称大斜径为平均值13.3cm。（二）胎位：头位、臀位、横位（三）胎儿畸形,（四）精神心理因素,1、分娩:应急状态 2、精神心理状态-影响产力和产程进展 3、分娩过程中：产妇的两种心理状态 对分娩的安全性有顾虑 对医务人员有依赖性,第二节 枕先露的分娩机制,分娩机制（mechanism of labor）是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。,1、衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨低点接近或达到坐骨棘水平。,2、下降 下降：胎头沿骨盆轴前进的动作。宫缩
5、时通过羊水传导的压力，由胎轴压传 至胎头；宫缩时子宫底直接压迫胎臀；胎体伸直伸长；腹肌收缩。,3、俯屈 当胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底时，处于半俯屈状态的胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈(flexion)，使下颏接近胸部，变胎头衔接时的枕额径(11.3cm)为枕下前囟径(9.5cm)。,4、内旋转 内旋转:为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致。,5、仰伸 胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向上，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸。,6、复位及外旋转 复位:胎头娩出后,胎头枕部向左旋转45.外旋转:双肩径转成与出口前后径相一致
6、的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45，以保持胎头与胎肩的垂直关系。,7、胎儿娩出 胎头完成外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下娩出继之左肩胎体娩出。,第三节 分娩的临床经过及处理（一）先兆临产1、假临产2、胎儿下降感 3、见红 在分娩发动前2448小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液相混排出。,（二）临产的诊断 临产的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟左右同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张、胎先露部下降。,（三）产程分期总产程：有规律的宫缩至胎儿胎盘娩出为止。第一产程：宫颈扩张期。从开始出现间歇56分钟的
7、规律 宫缩，到宫口开全。初产妇1112 小时；经产妇68小时。第二产程：胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产 妇12小时；经产妇数分钟或1小时。第三产程：胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。5 15分钟，不超过30分钟。,（四）第一产程的临床经过及处理 1、临床表现（1）规律宫缩（2）宫口扩张（3）胎头下降程度（4）胎膜破裂,2、观察产程进展及处理：（可采用产程图）（1）子宫收缩：定时连续观察并记录（2）胎心：1次/12h、1次/1530分活跃期,（3）宫口扩张及胎头下降：潜伏期：出现规律宫缩开始宫口扩张3cm。约8h，不超过16小时。16h潜伏期延长。宫口扩张3-4cm约 1.5h活跃期：宫
8、口扩张310cm，约4h 宫口扩张4-9cm，不超过8h，8h 约2h活跃期延长。宫口扩张9-10cm，约30,加速期,最大加速期,减速期,胎头下降：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的知系标明。,（4）破膜：宫口开全自然破裂（5）血压：46小时测量一次（6）饮食：（7）活动与休息：（8）排尿与排便：（9）肛门检查：临产初期4小时一次（10）阴道检查：应在严密消毒后进行（11）其他：备皮、清洗、外测量,（五）第二产程的临床经过及处理1、临床表现 胎头拨露：子宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大。在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内。胎头着冠：宫缩间歇时胎头也不再缩回，胎头双顶径越过骨盆出口。,2、观察
9、产程进展及处理（1）密切监测胎心：1 次/510分钟（2）指导产妇屏气：（3）接产准备：消毒 铺巾 戴手套 准备接产,（4）接产 1）会阴撕裂的诱因：2）接产要领：保护会阴，协助胎头俯屈，胎头以最小径线缓慢地通过阴道口，正确娩出胎肩。3）接产步骤,4）会阴切开术会阴左侧后斜切开术会阴正中切开术,（六）第三产程的临床经过及处理1、临床表现：宫缩暂停数分钟后重又出现胎盘剥离征象有：子宫体变硬，子宫底升高达脐上；剥离的胎盘降至子宫下段，脐带自行延长；阴道少量流血；轻压子宫下段脐带不再回缩。,胎盘,胎盘剥离及排出方式有两种：胎儿面娩出式(Schultz mechanism)：胎盘胎儿面先排出。母体面娩出式(Duncan mechanism)：胎盘母体面先排出。,2、处理（1）新生儿处理 1）清理呼吸道 2）阿普加评分 3）处理脐带 4）处理新生儿（2）协助胎盘娩出（3）检查胎盘胎膜（4）检查软产道（5）预防产后出血（6）手取胎盘术,思考题,1、请写出什么叫分娩、早产、足月产、过期 产？2、决定分娩的四因素是什么？3、产程的分期、分娩的先兆有什么特点？4、您对妊娠的3个月的胎儿情况观察有什么建议？如患者问您准备怀孕从优生优育的方面，您会提出什么建议？,
