正确处理三个产程课件.ppt

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1、正确处理三个产程,邱春艳,总产程,分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。,第一产程,宫颈扩张期，从开始出现间歇56分钟的规律宫缩到宫口开全。,第二产程,胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。,第三产程,胎盘娩出期，胎儿娩出到胎盘娩出。,一 第一产程的处理,初产妇约需1112小时。潜伏期 从临产到宫口扩张3cm。活跃期 宫口扩张3cm到宫口开全。,（一）待产,1 凡正式临产者，应了解孕妇的过去史，家族史，孕期正异常情况，临产和破水时间和情况，全身产科检查，重点：血压 胎位 胎心 宫口 异常情况。,潜伏期 不必太早干预，指导安静 休息，消除紧张恐惧情绪，鼓励饮食。,2 活动及休息鼓励产妇

2、下地活动及进易消化的食物。有胎膜早破，心脏病，妊高征者应卧床休息。,3 做好精神鼓励与安慰，消除紧张恐惧，鼓励进食，协助排尿。,（二）产程观察 填写观察记录,1 确定临产的确切时间,临产的标准：有规律 的宫缩（10分钟至少2次，每次30秒）阵缩渐强，间歇渐短，宫口有进行性扩张，宫颈展平。,2.每4小时测TPR1次，血压定期观察。,3 注意破膜情况（无论是自然或人工）,注意破膜时间注意破膜后有无胎心变化及脐带脱垂。破膜后羊水的量及性质。,破膜情况,人工破膜是加强宫缩，加速产程进展的一项非常有效的措施，必须正确使用。否则，有可能引起脐带脱垂，宫缩过强，产程过快，羊水栓塞等严重并发症。,人工破膜,适

3、应症急性羊水过多。部分性前置胎盘。胎盘早期剥离。活跃期宫口扩张或胎头下降异常。宫缩乏力。过期妊娠。妊高征妊娠肝内胆汁淤积症。胎儿宫内发育迟缓（IUGR）。死胎引产。,禁忌症明显头盆不称。产道有梗阻者。胎位不正（臀位，横位）。宫颈不成熟。脐先露。血管前置。胎盘功能严重减退。,破膜时机一般情况时：胎头已入盆，宫口开大3cm左右。特殊情况时：妊高征，过期妊娠，妊娠肝内胆汁淤积症，IUGR,宫颈成熟，宫口已开，潜伏期延长，入产房即行破膜。,破膜方法在无菌条件下，不做人工剥膜，宫缩间歇时，用长针头，在羊膜蘘最低点破膜。,破膜注意事项查清宫口大小和羊膜蘘局部是否正常。羊膜蘘有否血管（是否有血管前置）。先露

4、是什么，先露高低。有否脐先露（显性）。破膜及放掉针头，手指需重新伸入阴道，保留并观察2次宫缩，以便及早发现隐性脐先露不做人工剥膜。破膜后让羊水缓慢流出，羊水过多者尤为重要，以防胎盘早剥。观察并记录羊水的性质和量。破膜前后必须听取及记录胎心音。破膜时注意无菌操作。,4 严密观察产程用产程图监护产程，观察宫口开张及胎先露下降情况，认真描绘产程图，并予以相应处理。,产程图的使用,产程图在国外已使用40余年，1954年Friedmen首先报道。1977年在我国应用，1979年在我省应用。,（一）产程图的特点 产程图是一种坐标曲线图，横坐标表示分娩的时数和时间，纵坐标表示宫口扩张程度和胎头下降程度。根据

5、分娩进展及检查结果，分别描绘宫口扩张和胎头下降二条曲线，以判断产程是否正常。实践证明它有一下优点：,是识别预测异常产程的有效手段，有助与指导 异常产程的处理，也是观察处理效果的重要指标。方法简单，一目了然，易于推广，适合各级医疗保健机构，特别是农村基层。,（二）产程图的画法（1）首先要问清分娩正规发动的时间，填在产程图分娩时数栏的零点出。（2）每一小时听胎心音1次，结果记在产程图中相应的位置。（3）每2小时用手摸宫缩，观察宫缩强度及收缩与间歇时间。结果记在产程图的相应位置。（4）每2小时肛查宫口开张及胎头下降情况一次，结果记在产程图相应位置。（5）宫口开张用红线画，胎头下降用蓝线画。（6）将产

6、程处理的情况简明地填写在与处理时间相应的位置上。,（三）产程图的分期与时限 分期 正常平均时数 正常最长时 潜伏期 8小时 14小时 活跃期 4小时 8小时 胎儿娩出期 1小时 2小时,（六）异常产程的识别,潜伏期 潜伏期宫口开张较慢，胎头下降不明显，平均每34小时开大1cm，约需8小时。潜伏期延缓：8小时；潜伏期延长：10小时。潜伏期达到或超过10小时，应处理。,活跃期 正常值：宫口开张率1cm/小时；胎头下降率1cm/小时。,异常产程的识别（1）观察潜伏期的起点角度（活跃期宫颈扩张曲线与水平线间形成的角度）30 正常 30 异常,（2）观察活跃期的起点角度（活跃期宫颈扩张曲线与水平线间形成

7、的角度）50。正常 50。异常,（3）宫口开张率及胎先露下降率 1cm/小时为异常，产程进展慢。,（4）宫口开张曲线与胎头下降曲线交叉位置。宫口开5cm，胎头下降至。为正常。,（5）根据分娩时间 潜伏期14小时 活跃期8小时 第二产程2小时 总产程24小时,(三）异常产程的处理 1潜伏期异常的处理 原因;子宫发育不良引起的原发性宫缩无力，宫颈不成熟的假性临产，头盆不称，或过早或过多的使用镇静剂。原则：以支持疗法，安静休息为主，不急于干预。,处理如下：（1)支持疗法：精神安慰，消除紧张恐惧，鼓励饮食，补充营养，必要输液，协助排尿，左侧卧位。（2）治疗性休息：度冷丁100mg肌注或安定10mg肌注

8、。用药后宫缩停止，提示假性临产。若宫缩不停也不增强，应排除分娩梗阻，并作进一步处理。（3）无明显分娩梗阻者，可行双蘘助产，人工破膜或催产素静滴催产。（4）有人用安定10mg作宫颈局封效果好。（5）有明显分娩梗阻因素者宜及早做剖宫产。,2活跃期异常的处理 原因：多因胎位不正，相对性头盆不称，宫缩乏力等引起。处理原则：应积极处理发现异常即处理。,（1）首先要排除胎位不正，头盆不称。分娩梗阻因素明显者，宜及早做剖宫产。（2）若继续阴道分娩者，应作精神安慰，鼓励进食，协助排尿，可静脉点滴能量，注意纠正酸中毒。（3）宫口开张34cm，可行人工破膜或宫颈局封。两法不可同时使用，以防羊水栓塞。（4）经上述处

9、理2小时无进展者，可加用催产素静滴催产。（5）再经上述处理24小时后无进展者，宜剖宫产。,上述各种催产处理方法不能同时联用，且在使用时遵守使用原则。每种方法用后应观察至少2小时。要用手触摸宫缩的强度，持续和间隔时间，每60分钟听胎心音一次并记录。,3活跃期停滞的处理宜作剖宫产4晚期分娩方式的选择 除了根据宫缩，胎位，产道等因素外，主要根据产道受压程度（有无子宫破裂或子宫先兆破裂），胎头高低及头盆关系松紧程度。产道受压不明显，胎头低，头盆关系松则可争取阴道分娩，反之宜剖宫产。,产程中常用措施的正确使用,度冷丁 过去常用，现已很少使用。适应症 1高张性子宫收缩乏力；2宫缩过强；3潜伏期延长或产妇疲

10、劳；4活跃期宫口扩张或胎头下降异常；5宫颈水肿；6真假临产不确定时；7重度妊高征；,使用方法 根据病情可以肌注或静脉注射。剂量一般50100mg.,安定 产程中常用，度冷丁的所有适应症均可用安定代替。适应症1宫颈因素（不成熟，厚，弹性差，宫颈水肿等）所引起的潜伏期或活跃期异常。2臀位因宫颈痉挛引起的后出头困难；双胎第一胎娩出防止宫口缩小者或宫口已缩小者；3产力异常；4产妇精神紧张，焦虑或极度疲劳者；5先兆子痫，子痫时（预防或控制抽搐）；6催产素引产时可同时加用安定；中期引产因宫颈因素使产程进展不顺者；7假临产者，用药后宫缩消失，真临产者，用药后宫缩加强；9阴道手术产时；10宫口缩小，胎盘嵌顿。

11、,使用方法 可肌肉注射亦可直接静脉注射，静脉注射的效果要好些。剂量 一般10mg，子痫时可加大用量。,使用注意事项1先排空膀胱；2静脉注射时，速度要慢（约23分钟），速度快时有抑制呼吸的危险；3病情需要时，间隙46小时可重复使用；4用于控制子痫抽搐时，剂量可达90mg/天；5青光眼，重症肌无力者禁用。,催产素 催产素静脉点滴是一项加强宫缩和加快产程进展非常有效的措施，但必须正确使用。否则，有可能引起宫缩过强，宫缩过频，产程过快，羊水栓塞等严重并发症。适应症 1引产方面（1）过期妊娠，无胎儿宫内窘迫；（2）胎膜早破；（3）部分性前置胎盘（需先破膜）（4）胎盘早剥（需先破膜）（5）死胎；（6）妊娠

12、并发症或合并症治疗无效者，如妊高征，妊娠肝内胆汁淤积症，重症肝炎，肾炎等。,2催产方面（1）宫缩乏力；(2)低张性子宫收缩乏力；（3）活跃期宫口开张或胎头下降异常。,禁忌症 1绝对禁忌症（1）明显头盆不称；（2）软产道梗阻，宫颈疾病，盆腔肿瘤；（3）横位；（4）完全性前置胎盘；（5）疤痕子宫；（6）严重心血管疾病（心功能三级以上）（7）骨盆狭窄。,2非绝对禁忌症，但应用时需慎重。（1）轻度头盆不称试产者；(2)枕后位，臀位；(3)高龄初产，双胎；（4）羊水过多（须破膜）；（5）巨大儿；（6）心功能二级；,使用方法 方法：持续静脉点滴法，不主张肌注，穴位注射或鼻粘膜给药，分三步：第一，打好静脉点

13、滴，用09NS或5GNS500ml；第二，调好滴数，开始一般以812滴/分；第三，加催产素，再往500ml内加催产素。剂量：一般用量为500ml+催产素2.55u。大多数主张用2.5u。如2.5u/500ml=5u/1000ml=500mu/100ml=5mu/ml,0.333mu/滴，若8滴/分，就是每分钟滴入2.5mu。滴注1小时后，宫缩仍不好，可加快滴数。方法为每分钟加4滴，观察30分钟左右，视宫缩情况，调至每分钟30滴左右，宫缩仍不好，则增加浓度。将滴数降至每分钟12滴左右，再加药，原则是剩下液体，按每100ml1u催产素。每分钟进入的量是0.67mu/滴,点滴时间：白天点滴效果较好，

14、每瓶约需点滴812小时，晚上休息,注意事项 1催产素静脉滴注时，要观察到第一次宫缩出现的时间，即催产素进入血液的时间。及时发现对催产素高度敏感人，一旦发现立即停药。2要注意做到12个字，即小剂量，低浓度，慢速度，专人守候，预防并发症发生。3一天用催产素的总量不超过10u。4当日无效，次日再用，三天无效为失败。5催产时严密观察宫缩强度，频率，及持续时间：胎心，宫口开张和先露下降情况及腹形变化。6滴助过程中出现胸闷，发绀，寒战，发抖，呕吐时，首先要想到羊水栓塞的可能。7催产素静脉滴注前及过程中，不行人工剥膜术。8合理安排破膜与催滴术，潜伏期时，可先行催滴，活跃期时应先行破膜，观察30分钟后，无宫缩

15、，再行催滴。9使用GNS或NS行催滴，新生儿黄疸发生率较用GS行催滴低。10高张性子宫收缩乏力者为禁忌症。11催滴时，宫缩不宜过强。12当催产素用以引产或催产时，不宜使用肌注，鼻粘膜滴入，穴位注射等。13当催产素用以引产或催产时，初产妇较经产妇安全。,双蘘助产器应用 双蘘助产器主要用于潜伏期，是一项缩短潜伏期加快产程进展的非常有效的措施。它具有疗效可靠，安全，非药物性，对母婴无害等优点。适应症：足月妊娠，头盆相称，宫颈成熟，产道无异常，无产前出血，高危妊娠（过期妊娠，妊高征，IUGR，胎膜早破，合并内科疾病）均可使用。还可用于死胎或中期妊娠引产。,应用方法：术者食指，中指夹住小蘘送入阴道至宫口

16、水平并维持之，助手持50ml注射器向小蘘内注入NS液或空气至产妇出现中度腹胀痛感为止，并维持3分钟，将小蘘内NS液或空气放出，休息3分钟。检查宫口大小后，再向小蘘内注入NS液或空气，使宫口增大1.o1.5cm为止，并维持3分钟，再将小蘘内NS液或空气放出，休息3分钟。按上法反复进行直至宫口扩大到5.ocm时，小蘘即可停用。双蘘停在原位，手指即可退出阴道并扶持双蘘助产器，向大蘘内注入NS液或空气至产妇出现肛门坠胀感为止，并维持3分钟，将大蘘内NS液或空气放出，休息3分钟。这样重复3次，即可将双蘘助产器取出，至此，双蘘助产器的任务已完成。,第二产程的处理,初产妇约需12小时，经产妇一般数分钟即可完

17、成，但 也有长达1小时。第二产程延长：初产妇宫口开全二个小时胎儿未娩出者。应做到避免第二产程延长。,（一）产程进展的观察及处理 1每30分钟听胎心音一次。有条件者，可行连续胎心电子监护。2严密观察宫缩强度及胎先露下降程度。3指导产妇宫缩时屏气用力，正确运用腹压，间歇时放松休息，协助产妇排尿。4宫口开全1小时产程无进展者，应作阴道检查，了解胎先露高低，胎势，双顶径入盆否，头盆关系松紧程度，以便进一步决定分娩方式。若无头盆不称，阴道手术助产胎吸与产钳术。若胎先露高，双顶径未入盆，头盆关系，紧，应及时剖宫产。,（二）做好接生准备 1初产妇胎头拨露23cm，经产妇宫口开4cm，冲洗外阴，准备接生。2严

18、格无菌操作，积极预防感染。有感染的产妇，应隔离接生。3有胎儿宫内窘迫者，应做好新生儿窒息的复苏准备。如果行剖宫产时，最好有儿科医生处理新生儿。,（三）接生 1认真保护会阴，严防会阴三度裂伤，适度控制会阴切开。2助产（1）在保护会阴同时协助胎头俯屈。（2）胎头娩出后，立即吸出口咽，鼻腔的粘液及羊水。（3）胎头完成外旋转后，先娩出前肩，再娩出后肩。加强保护会阴直至双肩娩出。（4）双手协助胎体及下肢娩出。(5)胎儿娩出后，立即肌注催产素20u以促进宫缩。并立即用积血盘置产妇臀下以测产后出血量。,（四）新生儿处理 1胎儿出生后，立即放在暖台上处理，清理呼吸道，擦干，保温，刺激呼吸。2断脐，消毒后用脐带

19、夹断脐。3出生后1分钟及5分钟分别进行阿氏评分，有窒息者立即进行复苏。4给产妇看清胎儿性别，测出体重。5初步检查有无畸形，有立即给产妇或家属看清。6正确填写婴儿手圈标记（床位，产妇姓名，性别）。7出生后半小时内开奶并进行皮肤接触30分钟。8婴儿出产房时，向家属交代婴儿情况及性别。有畸形者要让家属看清。,第三产程处理,约需56分钟，不超过30分钟。（一）常规应用宫缩剂。做到每个产妇产后立即使用宫缩剂。1宫缩剂有：催产素或麦角新碱，可肌注，静注或局部注射。卡孕栓可舌下含，肛门粘膜，宫腔粘膜，阴道粘膜。米索前列醇可口服。2用药剂量：根据病情需要。,（二）识别胎盘剥离，协助胎盘娩出 1胎盘未剥离前，不

20、可揉捏子宫及牵拉脐带，预防：子宫内翻，子宫不对称收缩，胎盘剥离不全。胎盘剥离有4个征象：（1）阴道口外露的一段脐带自行延长。（2）阴道少量出血。（3）子宫体变硬，子宫底升高。（4）手掌在耻联上方轻压子宫下段，外露脐带不 回缩。2采用安全的胎盘助娩方法（1）传统手法：胎盘已剥离，一手掌面下推子宫底，另一手同时牵拉脐带，协助胎盘娩出。此法可能发生子宫内翻。（2）WHO推荐胎盘助娩法：胎盘已剥离，一手四指与拇指分开置于耻骨联合上方轻握子宫下段，将宫体向上向后推，同时，另一手握住脐带向外牵拉，即同时向相反方向用力，协助胎盘娩出。此法可预防子宫内翻。胎盘娩出时应使胎膜能完整无缺娩出。若胎盘30分钟未娩出

21、或发生阴道出血达200ml时，应作人工剥离胎盘。若为植入性胎盘切勿强行剥离。,（三）仔细检查胎膜胎盘 1检查胎膜是否完整，胎膜上有否血管（有提示有副胎盘），胎膜裂口距胎盘边缘的距离，若为双胎，要检查中膈有几层。2检查胎盘：测量胎盘大小，厚度，有无缺损，观察有无畸形。3测量脐带长度，观察粗细，有无扭转，打结。,（四）检查软产道：对于急产，巨大儿，阴道手术产，应常规检查宫颈与阴道，检查外阴，阴道前庭，阴道，宫颈，穹窿，有裂伤均应缝合。有剖宫产史者，阴道分娩后，应注意检查子宫疤痕情况。（五）测量产后出血量，常用积血盘收集。（六）预防产后出血：按摩子宫，促进子宫收缩。宫缩欠佳者，应进一步用宫缩剂。排空

22、膀胱，有利于子宫收缩，减少产后出血。(七）留产房观察2小时：观察宫缩，出血，血压，脉搏，一切正常者可送回病房。病历及新生儿监护记录与产妇同时带出，做好交接手续。,（八）认真填写分娩记录，新生儿记录并填写出生证明。在新生儿监护记录单上盖上该新生儿脚印，性别处盖上母亲的手印。新生儿监护记录单的内容，包括基本记录，出生情况，Apgar评分，体重，体检结果及每日护理观察记录，如体温，体重，哺乳，大小便，脐部，眼部等。（九）发生产后出血达200ml，胎盘滞留，胎盘植入等异常情况时，技术或设备不足时，应及时转诊。情况不允许时，尽快请上级医院会诊。,村级及接生员保健员（一）生理产科产前检查。（二）熟练掌握高危妊娠筛查方法。（三）护送孕产妇住院分娩。（四）高危孕产妇及时转诊。（五）保留接生职能的接生员必须具备：1正常分娩的技能；2掌握新生儿窒息复苏的基本技能：保温，吸痰，弹足底或按摩胎背刺激呼吸，口对口呼吸等，有窒息应及时转诊。（六）六个不准：1产前及产时不准用催产素引产与催产。2不准行人工破膜。3不准行会阴侧切。4不准用胎吸，产钳术，臀位助产术。5除非在大出血而又无法短时转送者，不准行人工剥离胎盘术。6不准留观与处理高危孕产妇和窒息婴儿。,谢谢,