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1、1,毒蛇咬伤的防治,贵医安顺医院外二科 李飞,3,概述,诊断,治疗措施,临床表现,预防,发病机理,4,第一部分 概述,有毒的蛇，头部多为三角形，有毒腺，能分泌毒液。毒蛇咬人或动物时，毒液从毒牙流出使被咬的人或动物中毒。蝮蛇、白花蛇等就是毒蛇。毒液可供医药用。,5,一、概况 全世界共有蛇类2500种，其中毒蛇约650余种，威胁着十亿人口的广大地区。估计每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上，死亡率约为10。我国两广地区蛇害严重，每年蛇咬伤的发病率约为万分之二十五。我国蛇类有160余种，其中毒蛇约有50余种，有剧毒、危害巨大的有10种，如大眼镜蛇、金环蛇、眼镜蛇、五步蛇、银环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁
2、头、海蛇等，咬伤后能致人于死亡。这些毒蛇夏秋竹叶青屯在南方森林、山区、草地中出现，当人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散步、军训时易被毒蛇咬伤。毒蛇的头多呈三角形，颈部较细，尾部短粗，色斑较艳，咬人时嘴张得很大，牙齿较长。毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕。无法判定是否毒蛇咬伤时，按毒蛇咬伤急救。,毒蛇咬伤概况,6,二、毒蛇的分类 中国著名毒蛇,毒蛇咬伤概况,主要有金环蛇、银环蛇、海蛇、蝰蛇、尖吻腹、竹叶青、眼镜蛇、眼镜王蛇、腹蛇等。,7,毒蛇咬伤概况,1.白唇竹叶青通身绿色为主：竹叶青。分布我国南部，长江流域，受惊时逃跑。咬伤症状相对较轻。,8,2.眼镜蛇：通身黑色为主，竖起，扁颈。分布我国长江以南
3、，性情凶猛，能长时间对峙，喷射毒液，但不主动袭击人。咬伤症状为伤口组织坏死，胸闷，高热，呼吸困难。,9,3.眼镜王蛇：通身黑褐色为主，竖起，扁颈。分布我国南方。性情凶猛，为毒蛇中体型最大的。主动袭击，紧咬不放。症状为发病特急，很快死亡，碰到这类蛇咬伤除积极抢救外，还要祈祷好的运气。,10,4.银环蛇：背面黑色，有许多白横纹。分布长江以南，受惊时逃跑，但太近时会张口咬人。咬伤多见。伤口不肿、不痛，数小时后全身瘫痪，呼吸停止。,11,5.金环蛇：背面黑色，有许多黄横纹。分布长江以南。其余类似银环蛇。,12,6.蝮蛇：通身棕褐色为主，头大，三角形。分布全国各地甚至生活于海拔4000米的丽江雪山上。受
4、惊时多逃跑，不主动袭击。症状发病凶，全身出血，伤口剧痛、组织坏死。,13,7.尖吻蝮(五步蛇)：通身棕褐色为主，头大，三角形，鼻子上翘(看上去象叼个烟头)凶狠，主动袭击，症状发病凶，全身出血，伤口剧痛、组织坏死。,14,8.蝰蛇：通身棕褐色为主，头三角形略长。受惊时，能长时间对峙。症状类似五步蛇。,15,9.灰蓝扁尾海蛇,16,10.莽山烙铁头蛇（传说中的小青龙）,我国常见10种毒蛇蛇毒的半数致死量(皮下)gkg,蛇毒的毒性强度与蛇伤的中毒程度有一定的关系。毒性越强的毒蛇，引起的中毒程度就越重；毒性较弱的毒蛇，引起的中毒程度就较轻。但若仅靠这一点去分析病例是不全面的，也是不符合实际的，必须结合
5、毒蛇咬人时的注毒量，才能做出比较正确的判断。例如，眼镜王蛇的排毒量特别大，其蛇毒的毒性强，被它咬伤时的中毒反应通常比较严重。与此相反，烙铁头、竹叶青的排毒量较少，其蛇毒的毒性强度也较眼镜蛇弱，被这两种蛇咬伤时全身中毒的症状可能较轻，但也不能麻痹大意。银环蛇的排毒量虽少，但此蛇的毒性很强，故被这种蛇咬伤后，一般都有很大的危险性。五步蛇(尖吻蝮)的蛇毒毒性虽然较弱，但其排毒量甚多，因此被它咬伤的危险性也很大。,8种常见毒蛇的排毒量,中国常见毒蛇咬伤的死亡率及蛇毒致死量,最毒的蛇细鳞太攀蛇,细鳞太攀蛇的毒液使受试生物死亡所需的绝对量（LD50）只有0.0021mg/kg，但排毒量达125mg400m
6、g，比响尾蛇毒性强300倍，约相当于眼镜王蛇的20倍，与钩鼻海蛇(Enhydrinaschistosa)的致死情况不相上下，在动物毒素学上足以排到前十位。它每咬 一次受害者，其一次排出的毒液能在24小时内毒死20吨的猎物，这相当于25万只小白鼠、100个成年人或两头非洲大象的重量。杀死两名成年人仅仅需要1毫克的毒液量。,22,第二部分 诊断,诊断蛇毒咬伤时要考虑并解决以下问题（一）是否为蛇咬伤（二）是否为毒蛇咬伤（三）是哪一种毒蛇咬伤,23,（一）是否为蛇咬伤,先必须明确除外蛇咬伤的可能性，其它动物也能使人致伤，如娱蚣咬伤、黄蜂螯伤，但后者致伤的局部均无典型的蛇伤牙痕，且留有各自的特点：如蜈蚣
7、咬伤后局部有横行排列的两个点状牙痕，黄蜂或蝎子螯伤后局部为单个散在的伤痕。一般情况下，蜈蚣等致伤后，伤口较小，且无明显的全身症状。,24,（二）是否为毒蛇咬伤,主要靠特殊的牙痕、局部伤情及全身表现来区别。毒蛇咬伤后，伤口局部常留有一对或34毒牙痕迹。且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身症状也较明显。无毒蛇咬伤伤后，局部可留两排锯齿形牙痕。,25,（三）是哪一种毒蛇咬伤,准确判断何种毒蛇致伤比较困难，从局部伤口的特点，可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来。再根据特有的临床表现和参考牙距及牙痕 形态，可进一步判断毒蛇的种类。如眼镜蛇咬伤病人 瞳孔常常缩小，蝰蛇咬伤
8、后半小时内可出现 血尿，蝮蛇咬伤后 可出现复视。,26,毒蛇头部略成三角形，身上有色彩鲜明的花纹，上颌长有成对的毒牙，可与无毒蛇相区别。毒牙呈沟状或管状与毒腺相通，当包在腺体外的肌肉收缩时，将蛇毒经导管排于毒牙，注入被咬伤的人和动物体内。,27,第三部分 发病机理,（一）毒蛇的分类（二）蛇毒的有效成份（三）蛇毒的毒性强度,28,（一）毒蛇的分类,毒蛇大致可分成三大类 1以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。2以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和龟壳花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝血及心脏衰竭。3兼有神经毒和血液毒的毒
9、蛇：有蝮蛇，大眼镜蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。,29,（二）蛇毒的有效成份,1神经毒：主要作用于神经系统。2心脏毒：主要作用于心脏引起心衰。3溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生坏死。4凝血素：可引起血栓形成。5各种酶：可引起溶血和组织破坏。,30,（三）蛇毒的毒性强度,各种毒蛇毒液的毒性强度是不同的，有的毒蛇伤人后死亡率高；有的仅引起症状。,31,第四部分 临床表现,被毒蛇咬伤后，病人出现症状的快慢及轻重与毒蛇种类、蛇毒的剂量与性质有明显的关系。当然咬伤的部位、伤口的深浅及病人的抵抗力也有一定的影响。毒蛇在饥饿状态下主动伤人时，排毒量大，后果严重。,32,（一）神
10、经毒致伤的表现,伤口局部出现麻木，知觉丧失，或仅有轻微痒感。伤口红肿不明显，出血不多，约在伤后半小时后，觉头昏、嗜睡、恶心、呕吐及乏力。重者出现吞咽困难、声嘶、失语、眼睑下垂及复视。最后可出现呼吸困难、血压下降及休克，致使机体缺氧、发绀、全身瘫痪。如抢救不及时则最后出现呼吸及循环衰竭，病人可迅速死亡。神经毒吸收快，危险性大，又因局部症状轻，常被人忽略。伤合的第12天为危险期，一旦渡此期，症状就能很快好转，而且治愈后不留任何后遗症。,33,（二）血液毒致伤的表现,咬伤的局部迅速肿胀，并不断向近侧发展，伤口剧痛，流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，组织坏死。严重时全身广泛性出血，如
11、结膜下瘀血、鼻衄、呕血、咳血及尿血等。个别病人还会出现胸腔、腹腔出血及颅内出血，最后导致出血性休克。病人常伴头昏、恶心、呕吐及腹泻，关节疼痛及高热。由于症状出现较早，一般救治较为及时，故死亡率可低于神经毒致伤的病人。但由于发病急，病程较持久，所以危险期也较长，治疗过晚则后果严重。治愈后常留有毒蛇咬伤部及内脏的后遗症。,34,（三）混合毒致伤的表现,兼有神经毒及血液毒的症状。从局部伤口看类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀斑、血泡、组织坏死及淋巴结炎等。从全身来看，又类似神经毒致伤。此类伤员死亡原因仍以神经毒为主。,35,第五部分 治疗措施,毒蛇咬伤后现场急救很重要，应采取各种措施，迅速排出毒并防止毒
12、液的吸收与扩散。到达有条件的医疗站后，应继续采取综合措施，如彻底清创，内服及外敷有效的蛇药片，抗蛇毒血清的应用及全身的支持疗法。,36,(一)阻止毒液吸收,被咬伤后，蛇毒在35分钟内就迅速进入体内，应尽早的采取有效措施，防止毒液的吸收。,37,1绑扎法：是一种简便而有效的方法，也是现场容易办到的一种自救和互救的方法。即在被毒蛇咬伤后，立即用布条类、手巾或绷带等物，在伤肢近侧510公分处或在伤指（趾）根部予以绑扎，以减少静脉及淋巴液的回流，从而达到暂时阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中应每隔20分钟松绑一次，每次12分钟，以防止肢瘀血及组织坏死。待伤口得到彻底清创处理和服用蛇药片34小时后，才能解除
13、绑带。2冰敷法：有条件时，在绑扎的同时用冰块敷于伤肢，使血管及淋巴管收缩，减慢蛇毒的吸收。也可将伤肢或伤指浸入47C的冷水中，34小时后再改用冰袋冷敷，持续2436小时即可，但局部降温的同时要注意全身的保暖。3伤肢制动：受伤后走动要缓慢，不能奔跑，以减少毒素的吸收，最好是将伤肢临时制动后放于低位，送往医疗站。必要时可给适量 的镇静，使病人保持安静。,38,（二）促进蛇毒的排出及破坏,存留在伤口局部的蛇毒，应采取相应措施，促使其排出或破坏。,39,最简单的方法是用嘴吸吮，每吸一次后要作清水漱口，当然吸吮者腔粘膜及唇部应溃破之处。也可用吸乳器械拔火罐等方法，吸出伤口内之蛇毒，效果也较满意。迅速将患
14、肢浸于冷水中（47C）34小时，后改用冰袋。伤口较深并有污染者，应彻底清创。消毒后应以牙痕为中心，将伤口作“”或“”形切开，使残存的蛇毒便于流出，但切口不宜过深，以免伤及血管。咬伤的倍位在手或足部时，也可用三棱针或刀尖在八邪穴或八风穴，向近侧皮下刺入一厘米后，由近向远轻轻按摩，加速蛇毒的排出。伤口扩大后，还可用各种药物作局部的湿敷或冲洗，以达到破坏或中和蛇毒的目的。常用的外敷药有30盐水或明矾水，用于伤口冲洗的外用药有1：5000的高锰酸钾溶液、3%双氧水及510的盐水。,胰蛋白酶局部注射有一定作用，它能本分解和破坏蛇毒，从而减轻或抑制病人的中毒症状，用法是:胰蛋白酶2000U+0.5%普努卡
15、因10ml溶解胰蛋白酶后，在伤口周围作深达肌肉层进行注射，1224小时后可重复注射。注射速尿、利尿酸钠或甘露醇等，可加速蛇毒从泌尿系的排出。可行患肢套式封闭术，予2%利多卡因10-15ml+地塞米松10mg+NS30ml于患肢伤口处近端注射2-3圈。,41,（三）抑制蛇毒作用,主要是内服和外敷有效的中草药和蛇药片，达到解毒、消炎、止血、强心和利尿作用，抗蛇毒血清已广泛用于临床，对同种毒蛇咬伤效果较好。,42,1各种蛇药片,目前用于临床的蛇药片已有十余种，使用时首先要弄清所用的药片对哪种毒蛇有效，其次是用药要早，剂量要大，疗程要长。最后，必须有针对性地采用其它中西医的辅助治疗。临床上用得最广的是
16、南通蛇药片（又称季德胜蛇药片），伤后应立即服20片，以后每隔6小时服10片，持续到中毒症状明显减轻为止。同时将药片加温开水调成糊状，涂在伤口的周围及肢体胀肿的上端34公分处，广州蛇药片（何晓生蛇药片）疗效也较好，伤后立即服5片，以后每3小时服5片，重症者药量加倍。另外，上海蛇药片主治蝮蛇咬伤，蛇三满蛇药片主治金环蛇和银环蛇咬伤。,43,2中草药单方,可用新鲜半边莲（全草）3060克，捣烂后取其汁内服，有解毒和利尿排毒作用。也可用新鲜鸟桕嫩芽30克，捣烂取汁内服，药渣外敷，可预防蛇毒攻心。,3.中医辨证组方,1神经毒（银环蛇）驱风解毒，活血通络：活血驱风解毒汤 当归 川芍 白芷 防风各10克 红
17、花5克 半边莲20克 七叶一枝花20克,44,3.中医辨证组方,2血液毒（蝮蛇）泻火解毒，凉血活血：龙胆泻肝场合五昧消毒饮加减 龙胆草 桅子 黄芩黄柏 牡丹皮 赤芍 金银花 生地黄各10克 蒲公英15克 七叶一枝花 半边莲各20克,45,3.中医辨证组方,3混合毒（眼镜蛇）清热解毒，凉血熄风：黄连解毒汤合五虎追风散加减 黄连6克 黄芩 黄柏 桅子 僵蚕 生地黄 牡丹皮 防风各10克 蝉蜕5克 全蝎3克 半边莲 七叶一枝花各20克,46,47,4血清治疗,抗蛇毒血清对毒蛇咬伤有一定的疗效，单价血清疗效可高达90，但多价血清疗效仅为50。目前已试用成功的血清有抗抗蝮蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清、抗五步
18、蛇毒血清和抗银环蛇毒血清等，有的已精制成粉剂，便于保存。使用抗蛇毒血清之前应先作皮肤过敏试验，阴性者可注射，阳性者脱敏输注。,各种抗蛇毒血清,抗蝮蛇毒血清6000 U抗五步蛇毒血清8000 U抗银环蛇毒血清10000 U抗眼镜蛇毒血清2000 IU以上剂量约可中和一条相应蛇的排毒量。通常采用静脉注射，也可作肌内或皮下注射，一次完成。,48,抗蝮蛇毒血清,过敏试验方法：取0.1ml抗血清加1.9ml生理氯化钠注射液，即20倍稀释。在前臂掌侧皮内注射0.1ml,经2030分钟,注射皮丘在2 cm 以内,且皮丘周围无红晕及蜘蛛足者为阴性,可在严密观察下直接注射.若注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特
19、别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应。若阳性可疑者,预先注射扑尔敏10 mg或苯海拉明20mg（儿童根据体重酌减），15分钟后再注射本品(NS 40ml+抗蝮蛇毒血清6000U 缓滴)，若阳性者应采用脱敏注射法。,49,抗蝮蛇毒血清,（2）脱敏注射法：取氯化钠注射液将抗血清稀释20倍。分数次做皮下注射，每次观察1020分钟，第1次注射0.4ml。如无反应，可酌情增量注射。注射观察3次以上，无异常反应者，即可做静脉、肌内或皮下注射。注射前将制品在37水浴加温数分钟。注射时速度应慢，开始每分钟不超过1ml以后亦不宜超过4ml。注射时，如有异常反应，应立即停止注射。,50,51,（四）全身支持疗法,毒
20、蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状有明显，常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克，严重者会出现呼吸衰竭，心力衰竭，急性肾功能衰竭，溶血性贫血。因而积极的全身治疗及纠正主要脏器的功能是重要的。血压低时应及时给输血和补液，抗休克治疗，呼吸微弱时给以呼吸兴奋剂和吸氧，必要时进行辅助性呼吸。肾上腺皮质激素及抗组织胺类药物的应用，对中和毒素和减轻毒性症状有一定的作用。以及血浆置换及血液灌流。全身抗感染药物，对防治局部组织的坏死是重要的，常规注射TAT以预防破伤风的发生。,52,第六部分 预防,53,蛇咬伤严重的威胁着广大劳动者的身体健康，应在危害最大的地区，采取积极的预防措施，尽量减少蛇咬伤的发病率，降低死
21、亡率。,54,首先要建立健全的蛇伤防治网，从组织上及人力上予以落实，做到任务明确，专人负责。,55,其次要发动群众搞好住宅周围的环境卫生，彻底产除杂草，清理乱石，堵塞洞穴，消灭毒蛇的隐蔽场所，外出时做好防护。,56,同时要搞好预防蛇伤的基本知识。在野外从事劳动生产的人员，进入草丛前，应先用棍棒驱赶毒蛇，在深山丛林中作业与执勤时，要随时注意观察周围情况，及时排除隐患，应穿好长袖上衣，长裤及鞋袜，必要时戴好草帽。遇到毒蛇时不要惊慌失措，应采用左、右拐弯的走动来躲避追赶的毒蛇，或是站在原处，面向毒蛇，注意来势左右避开，寻找机会拾起树枝自卫。四肢涂擦防蛇药液及口眼蛇伤解毒片，均能起到预防蛇伤的作用。,
22、57,蛇伤现场急救歌，摘录如下，以供参考。,被蛇咬伤不要跑，快把伤口处理好；一扎二洗三挤毒，四点火柴烧伤口，五喝一碗浓茶水，伤口周围敷辣草。,这首歌讲到现场急救处理的步骤和方法，同时还提到简便的治疗措施，在原则上，被毒蛇或者未看清楚甚么蛇咬伤，都要认真进行急救处理。,58,1、“扎”，即早期结扎,被蛇咬伤千万不要惊慌失措，而要冷静地对待，更不要乱跑乱跳，若是剧烈活动一阵，蛇毒很可能随血液循环，迅速地被吸收导致严重中毒。这时，应尽量争取时间给予结扎，结扎的部位是：足或指（趾）端被咬伤，宜结扎膝关节上约10厘米处，手或前臂被咬伤应结扎上臂（成人肘关节上部约10厘米处）。如果结扎不当，非但不能起到减
23、少蛇毒吸收的作用，而且很可能造成血液循环不良而坏死肢体，烂手烂脚。因此结扎应注意：、不要像扎粽子一样，扎了一圈又一圈。、结扎时间每隔20分钟，要放松12分钟又扎起来。、在内服或注射有效蛇药之后一小时左右，可视伤情解除结扎带。、结扎带可因地制宜采用葛藤、茅草即较软又牢靠的植物，有条件可用软绳子、手帕、橡皮带等。、确诊是被无毒蛇咬伤，可解除结扎带，但没法确诊时，应观察六小时或按处理。,59,2、“洗”，即冲洗伤口,结扎之后，立即冲洗伤口，如条件许可，也可以在结扎的同时进行。冲洗方法是：最好用干净的流水，从上到下，反复冲洗，尽量把毒液挤出冲掉。如有条件，可用盐水或千分之一的高锰酸钾冲洗。在野外找不到
24、清水时，也可用新鲜人尿冲洗。,60,3、“挤”，即排毒或扩创排毒,在冲洗之后，必要时可用消毒过的小刀、三棱针或利器，在伤口上作纵而浅的扩大伤口，尽量把毒液排出来。必须强调的是：1、没有冲洗伤口，千万不要先行扩创，防止留在伤口外面的毒液，在扩创时流入体内；2、在扩创时要检查伤口内有否残留蛇的毒牙，如有发现应立即设法取出；3、被五步蛇、蝰蛇咬伤，可用点燃破毒法（详见下文），一般不扩大伤口，尤其是在伤口流血不止的情况下，更应注意；4、扩创不宜横刀和深挖，以免伤及血管、骨胳，以免使伤口难以愈合而感染。,61,4、“烧”，即点燃破毒法,这是民间验方，它有方便、简单、效果尚好的特点。火柴十来支挤齐，燃着急
25、烙在伤口上，点燃爆烧，以达到破坏部分蛇毒的目的。火药（即子弹硝、鸟铳硝）一小撮，放在伤口上，然后用火柴点燃，以利高温破坏一些蛇毒。以上两种方法都行，应该注意的是：争取时间，愈快愈好，一般在二三分钟内采取为宜。时间长了就失去应有的作用，也不必要这样做；此法在冲洗条件不允许的情况下更为适宜，但也可在冲洗之后采取；扩创后一般不用此法；保护眼睛，以防俯首时被烧伤；伤口被烧后溃烂，可按一般外科处理。,62,5.“喝浓茶”。,这是在身边没有自备有效蛇药的情况下，采取的一种急救措施。我们提倡野外训练和作业的人们，身边要备好有效蛇药。在这里要说明两点：口服有效蛇药之后，一般不再喝浓茶水或米醋，喝米醋（内服15
26、0亳升）之后，也不再喝茶水。如果身边没有蛇药，也没有米醋、浓茶的情况下，可喝糖水，也可用250克空心菜或马齿苋冼净绞汁内服。,63,6.“伤口周围敷辣草”,外敷药物一般不要把伤口盖掉，以利留口排除毒液。外敷药物，要因时因地制宜。多年来，我们临床应用效果良好的辣蓼草（蓼科蓼属水辣蓼），它有适用于各种毒蛇咬伤的外敷，而且药源好找，便于普及等优点。此外也可用辣椒叶（菜椒叶不太好）、鹅不食草、山梗菜、马鞭菜、野菊叶、路边菊等等。以上任选二三种新鲜青草洗净，捣烂或嚼烂（有条件加少许食盐调匀）外敷伤口周围。,64,经过上述急救处理，仍不可麻痹大意。在服用蛇药（包括针剂、片剂）后，如肿胀暴速、剧痛难忍、烦燥不安、出血不止或眼脸下垂、呕吐频繁、冷汗淋漓、胸闷气促等全身中毒症状，应及时送往上级医疗单位，以利中西医结合进行抢救。,65,群峰蛰伤病人血液灌流中,66,完,谢谢观看！,
