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1、气 道 慢 性 炎 症 性 疾 病,呼 吸 内 科,概 论,慢性阻塞性肺病Chronic Obstructive Pulmonary Disease,支气管哮喘 Asthma,定 义,COPD 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的以持续呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由明显暴露的有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起的。,Asthma 哮喘为一种以慢性气道炎症为特点的异质性疾病。主要特点包括多变的呼吸道症状（如喘息、气促、胸闷及咳嗽）和可变的呼气气流受限。,发 病 机 制,COPD气道炎症蛋白酶与抗蛋白酶失衡氧化与抗氧化的失平衡,Asthma,A
2、sthma遗传因素：多基因遗传病环境因素：吸入物：尘螨 动物毛屑 蟑螂 花粉 敌敌畏 职业性 刺激物感染：细菌 病毒 衣原体 寄生 虫食物：鱼虾 鸡蛋 奶制品药物：阿司匹林 2-受体阻滞 剂其它：气候变化 运动 妊娠 剧 烈的情绪波动,易 感 因 素,COPD（环境因素+宿主因素）,临 床 表 现,COPD症状慢性咳嗽慢性咯痰呼吸困难体征肺气肿肺心病全身肺外表现,Asthma症状反复性、发作性喘息咳嗽作为唯一主诉可有过敏性疾病前驱表现体征呼气相延长哮鸣音,辅 助 检 查,血常规：Neut%，ESO%痰液检查血气分析：PaO2、PaCO2X-ray肺功能,Differential Diagnos
3、is:COPD and Asthma,COPD,Asthma,Onset in mid-life Symptoms slowly progressive Long smoking history Dyspnea during exercise Largely irreversible airflow limitation,Onset early in life(often childhood)Symptoms vary from day to daySymptoms at night/early morningAllergy,rhinitis,and/or eczema also presen
4、tFamily history of asthmaLargely reversible airflow limitation,治 疗 原 则,COPD稳定期（ABCD）支气管扩张剂为核心控制症状急性发作期控制性氧疗抗生素使用支气管扩张剂糖皮质激素机械通气（无创+有创）,Asthma（控制药物+缓解药物）稳定期吸入糖皮质激素为核心的分级治疗急性发作期全身应用糖皮质激素短效2-受体激动剂雾化吸入缓解症状,病 例,病 例 特 点,老年男性，慢性病程，急性加重咳嗽、咳痰10余年，每年持续3个月以上，活动后气短4余年，活动耐力逐渐下降（上楼到平地行走），加重2天，发热、夜间不能平卧肺癌术后4年，吸烟40
5、余年，1.5包/天，戒烟4年T 38.7oC，P 110次/分，R 28次/分，BP 110/75mmHg，神清，精神差，喘息貌，端坐呼吸，口唇紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，满布哮鸣音，双下肺少许湿罗音，心界不大心率110次/分，律不齐，偶闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。辅助检查暂缺,初步诊断？,慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿肺源性心脏病？心律失常-早搏,鉴别诊断？哮喘支气管扩张肺癌心力衰竭肺栓塞,辅 助 检 查,肺功能诊断？阻塞性通气功能障碍弥散功能减低,COPD急性发作期的肺功能分级,Stage
6、 I:Mild FEV1/FVC 80%predicted Stage II:Moderate FEV1/FVC 0.70 50%FEV1 80%predicted Stage III:Severe FEV1/FVC 0.70 30%FEV1 50%predicted Stage IV:Very Severe FEV1/FVC 0.70 FEV1 30%predicted or FEV1 50%predicted plus chronic respiratory failure,COPD肺功能分期COPD III期,更正诊断？慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿呼吸衰竭II型心
7、律失常-房性早搏2型糖尿病？,COPD 加 重 期 的 治 疗,诊断和严重性评估确定COPD加重的原因 医院外治疗住院治疗,AECOPD 严 重 性 评 估,COPD急性加重的原因,感染：为最常见的原因自发性气胸：胸片肺栓塞：血气、D-二聚体、心电图肺癌异物心力衰竭：BNP。（电解质紊乱、镇静剂的使用、吸氧浓度过高等）,住 院 治 疗,去除急性加重的诱因控制性氧疗：多为持续性低流量吸氧抗生素：存在气道感染临床表现（如痰量增加、痰的颜色变化以及发热）支气管扩张剂：吸入支气管扩张剂（尤其是吸入 2-激动剂和/或抗胆碱能药物），4-6小时一次糖皮质激素：宜选用口服，总疗程5天 机械通气：无创机械通气
8、、有创机械通气,NIPPV选用标准（至少符合其中2项）,中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现腹部矛盾运动中至重度酸中毒（pH 7.30-7.35）和高碳酸血症（PaCO2 6.0-8.0kPa，45-60mmHg）呼吸频率 25次/分,NIPPV排除标准（符合下列条件之一）,呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定（低血压，心律失常，心肌梗死）嗜睡、神志障碍及不合作者易误吸者痰液粘稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食道手术者头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖严重的胃肠胀气,有 创 机 械 通 气 选 用 指 征,严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸呼吸频率 35次/分危及
9、生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg）严重的呼吸性酸中毒（pH 7.25）及高碳酸血症呼吸抑制或停止嗜睡，神志障碍严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）其它并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液）NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征,有 创 机 械 通 气 选 用 的 模 式,辅助/控制 A-CMV压力支持 PSV同步间歇指令控制 SIMVSIMVPSV,COPD 稳 定 期 的 治 疗,教育与管理：戒烟控制职业性与环境污染药物治疗氧疗康复治疗外科治疗,COPD稳定期的评估,COPD稳定期的药物治疗策略,氧 疗,PaO
10、27.3kPa（55mmHg）或 SaO2 88%，有或无高碳酸血症PaO27.3-8.0 kPa（55-70mmHg）或 SaO2 89%伴有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多 症（血球压积55%）,康 复 治 疗 理 疗,缩唇呼吸,腹式呼吸,康 复 治 疗 理 疗,步行登楼梯运动骑自行车运动,康 复 治 疗 肌 肉 锻 炼,短期内静脉营养支持家庭口服补充营养,康 复 治 疗 营 养 支 持,外 科 治 疗,肺大疱切除术肺减容术：与常规治疗相比，效果与费用有待进一步调查研究肺移植术：难以推广,COPD 的 并 发 症,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病,COPD and Co-Morb
11、idities,COPD patients are at increased risk for：Myocardial infarction，anginaOsteoporosisRespiratory infectionDepressionDiabetesLung cancer,治疗COPD同时，按照合并疾病的相应治疗指南治疗合并疾病,Asthma,肺 功 能 检 查 小 结,支气管激发试验（Bronchial provocation test，BPT）FEV1 20%支气管舒张试验（Bronchial dilation test，BDT）FEV1较用药前增加 12%且绝对值增加 200 mLP
12、EF日内变异率 20%,分 期,急性发作期临床缓解期：症状体征消失、肺功能恢复到急性发作前水平，并维持12周以上慢性持续期,分 级,哮喘的分级,哮喘严重程度的分级,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,哮喘控制水平的分级,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.,急性发作期严重程度分级,鉴 别
13、诊 断,脱 离 变 应 原,哮喘的长期控制策略,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志 2008;31:177-185,药 物 治 疗,长期控制药物（抗炎药）Controllers（anti-inflammatory treatments）糖皮质激素(Corticosteroids)色甘酸钠(Cromones)白三烯调节剂(Leukotriene modifiers)茶碱(Theophyline)免疫抑制
14、剂(Immuno-suppressive),快速缓解药物（支气管舒张药）Relievers（bronchodilators）2受体激动剂（2-agonists）茶碱（Theophyline）抗胆碱能药（Anticholinergics）,成人和青少年起始哮喘控制治疗的建议方案,2017 GINA 哮喘阶梯治疗,哮喘控制时的降阶治疗,病 例,男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既
15、往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”。无烟酒嗜好。其父患湿疹多年。,查体：T 36.2，P 80次分，R 24次分，BP 12080mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。,辅助检查：血常规：WBC 7.6109L，N 75%，L 12%，E10%（正常值0.55%），Hb 135gL，PLT234109L。胸片未见明显异常。肺功能：激发前：小气道阻塞性疾病。激发后：吸入乙酰甲胆碱4%，FEV1下降23.4%，PEF下降28.2%，激发试验严重（+）。血气分析：P-H7.417，PO288.5mmHg，PCO239.8mmHg,1.脱离变应原2.联合使用支气管舒张剂（2受体激动剂，茶碱，抗胆碱药物，白三烯调节剂）。3.吸入糖皮质激素。（糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物）4.抗感染治疗。（酌情选用广谱抗生素，静脉滴注）5.长期、规范的治疗，可以有效地控制哮喘。规律服药，不可随意停药，定期复查，评估病情和治疗效果，医师根据GINA方针调整用药。,回 答 问 题,诊断及诊断依据鉴别诊断治疗原则,参 考 文 献,哮喘诊断指南：GINA（）慢阻肺诊断指南：GOLD（）,谢 谢,
