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1、浅谈糖尿病视网膜病变（DR）,广州市中医医院 眼科李建良,视网膜组织结构,内界膜神经纤维层节细胞层内丛状层内颗粒层外丛状层外颗粒层外界膜视锥视杆层色素上皮层脉络膜,神经节细胞双极细胞感光细胞,正常眼底外观,视盘血管视网膜黄斑,糖尿病视网膜病变(DR)的定义,是指病程较长的糖尿病患者几乎都会出现的不同程度的视网膜血管疾病。危害性：1、DR是目前成人致盲的首要原因 2、糖尿病患者失明的危险性比正常人高25倍 3、DR在我国的致盲病因的排位逐步靠前，约占糖尿病患者14%。,DR患病率及发展状况:,1型患者 5年以上,约25%出现眼底病变,10年以上,约60出现眼底病变 15年以上,近80可见眼底病变
2、 约25%出现PDR,DR患病率及发展状况:,2型患者 小于5年的,约40%使用胰岛素和 24%未使用胰岛素出现眼底病变,约2%患者发生PDR 19年以上,约84%使用胰岛素和 53%未使用胰岛素出现眼底病变 25年以上,约25%出现PDR,DR患病率及发展状况:,糖网患病趋势,DR危险因素,血糖：是发生DR的可逆转的关键因素 血糖控制水平与DR的发生、发展有关 DCCT:证明1型患者强化治疗三年后,无DR的患者发生DR的机率下降75%有DR的患者DR的进展减少50%UKPDS:2型患者强化治疗后,需要激光治疗者 较对照组减少29%,DR危险因素,血压：收缩压及舒张压增高与DR严重性有关联 U
3、KPDS:证明严格控制血压DR进展的危险降低34%,视力下降3行的危险降低47%,DR危险因素,血脂：血脂水平与视网膜硬性渗出程度有关妊娠：加速DR的发生和发展,DR的发病机理及病理过程,高血糖 视网膜缺血、缺氧,周细胞丧失,内皮细胞增生基底膜增厚,官腔狭窄闭塞,视网膜缺血缺氧,新生血管,牵拉性视网膜脱离,出血,青光眼,DR的基本病变,毛细血管内皮细胞破坏周细胞的选择性减少甚至消失细胞移行、增生新生血管形成出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离,视网膜缺血区形成,DR早期眼底表现,视网膜血管异常 微血管瘤 出血（点状、斑状、火焰状）渗出（硬性、软性）,视网膜病变的早期变化,正常血管壁,糖网血管壁
4、,毛细血管微血管瘤形成,微血管瘤,血管瘤和视网膜缺血区的形成（早期）,血管瘤和视网膜缺血区的形成（后期）,DR进展期眼底表现,视网膜血管闭塞、视网膜缺血 视网膜内微血管异常（IRMA）静脉异常：串珠、变窄、环状、有鞘 动脉异常：变窄、出现白鞘,DR晚期眼底表现,新生血管：视盘上（NVD）视网膜（NVE）纤维增殖膜形成牵引性视网膜脱离,轻度非增殖性糖网：微血管瘤+出血/硬性渗出/棉毛斑,出血,硬性渗出,棉毛斑,微血管瘤,增殖性糖网,晚期糖尿病视网膜病变眼剖面,糖尿病,非增殖性糖网,增殖性糖网,致盲,高血压、高血糖、高血脂其他全身合并症,微血管阻塞、微血管瘤、出血、静脉扩张黄斑水肿影响视力,新生血
5、管、大量玻璃体出血、眼内纤维化视网膜脱离其他并发症：白内障、青光眼、视神经病变,视神经萎缩视网膜严重缺血,糖尿病性视网膜病的进阶演变,糖尿病视网膜病变分型(国际),NPDR轻度NPDR：仅有微血管瘤，最少有1个中度NPDR：出血、微血管瘤、有轻度软性渗出、静脉串珠状、视网膜内微血管异常重度NPDR：至少出现下列其中的一项：4个象限任何1个象限有20个以上视网膜内出血点两个以上象限出现静脉串珠状,糖尿病视网膜病变分型(国际),PDR 具有下列各项中一项或多项：新生血管形成视网膜前或玻璃体出血。,糖尿病视网膜病变分型(国内),单纯性 有微动脉瘤、小出血点 有黄白色硬性渗出、出血 有白色软性渗出、出
6、血斑 增殖性 有新生血管、玻璃体出血 有新生血管和纤维增生 并发视网膜脱离,中度非增殖性糖网：开始出现静脉血管扩张、串珠、微血管扩张,DR致盲主要原因,黄斑病变 玻璃体出血 视网膜脱离 虹膜新生血管及新生血管性青光眼,DR的筛检指南1,1、1型糖尿病者发病5年后开始进行筛检 2、2型糖尿病者在糖尿病确诊后即作筛检 应用散瞳眼底镜作筛检，要每年检一次 初次确认七个标准区的立体照相无病变，则在4年内无须作检查，但4年后必须进行筛检，每年检查一次,DR的筛检指南2,患者持续高血糖或蛋白尿必须每年检查一次 在妊娠的头三个月需做眼科检查，并在妊娠期需密切随访,眼底血管荧光造影的重要指导意义,判断视网膜血
7、管病变的“金标准”全面发现普通眼底检查所不能发现的病变指导治疗方案的制定,糖尿病视网膜病变的治疗,糖网治疗,药物,原发病控制,糖网治疗的对策,原发病,非增殖性 糖网,黄斑水肿,内科控制血糖血压血脂合并症,药物治疗激光治疗,药物治疗激光治疗手术治疗,手术治疗药物治疗激光治疗,增殖性 糖网,原发病的控制,控制高血糖、高血脂、高血压控制血糖抑制微血管阻塞的继续，改善视网膜的炎症状态控制血脂减少视网膜硬性渗出，减轻黄斑水肿控制血压血糖、血压对糖尿病视网膜病变的联合作用良好的控制甚至可以逆转糖网病！,原发病的控制,血糖控制:DCCT显示：一级预防可减少DR76%二级预防要减缓DR发展 54%UKPDS表
8、明：强化治疗可降低DR危险性25%血压控制:减缓DR发展 34%、减少光凝35%血脂控制：减少视网膜硬性渗出，保存视力,激光治疗的目的,激光视网膜光凝,封闭视网膜缺血区,封闭微血管瘤,恢复细胞功能,抑制眼内异常因子,黄斑水肿光凝,降低视网膜厚度提高视力延缓视力下降的速度,全视网膜光凝,玻璃体切割,去除玻璃体积血及时完成激光治疗解除玻璃体牵拉恢复视网膜的正常解剖位置,玻璃体切割去除对视网膜的牵拉,玻璃体切割手术前后,致盲，甚至眼球摘除,视网膜脱离,新生血管青光眼,玻璃体出血,黄斑水肿、缺血,视神经病变.,糖尿病视网膜病,糖尿病视网膜病变的结局不及时治疗的话,总结,糖尿病是不可怕的出现并发症才是可怕的视网膜血管病变是从小到大的不管、不顾、不问的结局是致盲性的药物、激光、手术治疗一定有效的单靠眼科治疗视网膜病是片面的积极治疗前景是光明的,谢 谢！,
