液体复苏的那些事(新排版)课件.ppt

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1、液体复苏的热门话题,辽宁中医药大学附属医院重症医学科 陈岩,概念,当各种原因导致机体有效循环血量不足,存在低血容量性休克的临床表现,并出现明显的血流动力学紊乱,导致重要组织和器官灌注不良时,就需要进行液体复苏。,针对危重患者,为什么需要液体复苏?,危重病患者的容量缺乏,发热500 ml/d/C(37C以上)胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎,全身性感染,什么样的病人需要液体复苏?,血容量不足,血流动力学障碍:创伤 血流动力学不稳定失血 线粒体功能障碍休克 组织灌注不足烧伤 氧输送降低其他 器官衰竭微循环短路开放 血管内皮损伤 组织液渗出 血液高凝状态,容量不足,急性应

2、激状态,突发打击,重要脏器损伤或功能失调,有效循环血量锐减,剧烈疼痛、恐惧等,休克,组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病生问题,根据临床表现判断容量状态,四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化,容量缺乏更为严重,根据临床表现判断容量状态,低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低,脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积,体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性,肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比

3、例)持续性代谢性酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,Classification of Shock on hemodynamic,C:低排高阻Cardiogenic shock occurs where there is a loss of cardiac contractility with elevation of diastolic filling pressure and volume.H:低排低阻Hypovolemic shock can be described as the condition whereby there is a decrease in circulati

4、ng volume.O:高排高阻Obstructive shock can occur as a result of massive pulmonary embolism,tension pneumothorax,or pericardial tamponade where there is a physical obstruction in the circulation resulting in impaired diastolic filling and increased afterload.D:高排低阻Distributive shock involves a defect in t

5、he(micro)vascular distribution of a normal or even of a supranormal cardiac output resulting in inadequate regional oxygen delivery.,主要有张力性气胸、心包填塞、严重肺梗塞,注意:临床中,首先排除梗阻性。然后排除低容量性,最后诊断是心源性还是分布性!临床中首先要问一句:补液补得够不够?前负荷处于什么状态?,迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征(SIRS)预防或减少多脏器功能不全综合征(MODS),液体复苏的目

6、的,休克的实质,氧耗氧供氧耗氧供,Fluid Resuscitation,利:纠正组织低灌注 维持组织氧供 降低血液粘滞度,弊:组织水肿 凝血紊乱 贫血、携氧能力下降,Fluid Used in resuscitation,BloodBalanced CrystalUnbalanced CrystalAlbuminArtificial colloid,Mechanism,RBC:血浆 晶体 人工胶体 白蛋白,提高血液携氧能力维持足够前负荷 提高CO,Goal of fluid resuscitation,HRBP MAPCVP PCWP CO CITEE GEFVO2 DO2,GEDI ITB

7、IEVLWPVPI SVRI Lac pHiBE pHSvO2 ScvO2,Question 1:Dry or Wet,Dry or Wet?,Dry心排不足血液瘀滞离子紊乱肾损害病死率,Wet组织水肿切口愈合凝血障碍肾损害病死率,脓毒血症:HCT 30%,扩容利尿,血管活性药:去甲肾上腺素或硝酸甘油,吸氧、动脉和中心静脉置管气管插管+通气镇痛+镇静+肌松,确诊后立即治疗!,EGDT?,MAP65mmHg尿量0.5ml/kghCVP=812mmHg(1215mmHg)ScvO275或SvO270%,28天病死率:49.2%33.3%,60天病死率56.9%44.3%,回顾性分析了 778例使用

8、血管活性药的患者 所有患者均诊断为脓毒血症,并应用去甲肾上腺素均衡年龄、病情危重程度,Fluid resuscitation in septic shock:A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality.Crit Care Med 2011,Vol.39,No 2,CVP,Fluid-balance,Mortality,Whether central venous pressurewas correlated with uid balan

9、ce at 12hrs and during the subsequent 4 days.,Whether those with a central venous pressure of 812 mm Hg had a survival advantage,Whether a positive uid balance in the rst 12 hrs ofresuscitation and during the next 4 days wasassociated with an increase in 28-day mortality.,Aims,Fluid resuscitation in

10、 septic shock:A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality.Crit Care Med 2011,Vol.39,No 2,图B表示每日累积的出入液体量和净平衡量。由于复苏开始后的前4天患者每日都是正平衡,因此患者累积的液体平衡量逐渐升高。前4日患者累积净平衡量平均接近10000ml。,图A表示所有纳入患者每日出入液量和液体净平衡量。在复苏最初的12小时入液量和净平衡量最大,但在最初4天,患者液体平衡都是正平衡。,研究液体平衡

11、和患者死亡率的关系:分组,Cox 生存分析曲线,图A和图B都对年龄、APACHE评分、休克的严重程度(依据正肾的用量)进行了调整。图A是将患者液体复苏12小时后的累积平衡量由少到多分成4组,累积平衡量较多的第3和第4组的死亡率明显高于较少的第1和第2组。图B同样是将液体复苏后第4天的累积平衡量由少到多分成4组,第3组第4组的死亡率也较第1和第2组高。因此,在液体复苏期间,早期和晚期较大的累积液体正平衡量与死亡率升高相关。,在感染性休克后12h,液体的平衡与中心静脉压力、正肾用量呈轻度相关性。因此在感染性休克早期(12h内),监测CVP对指导补液仍有一定意义。,但在第4天时,24小时液体平衡与中

12、心静脉压力、正肾的用量缺乏相关性。因此在感染性休克晚期,CVP指导补液的意义不大。,将患者中心静脉压分成三组(CVP12mmHg),比较其生存曲线。结果显示,不论12小时还是第4天时,CVP8mmHg的患者生存率最高。,CVP,液体净平衡与预后的关系,总的来看,存活患者在12小时液体净平衡小于死亡患者。CVP8mmHg的患者,存活患者12小时液体净平衡需要量大(统计学差异不显著)。CVP在8-12mmHg,存活的患者净液体平衡才小于死亡患者(差异仍不明显);但当CVP大于12mmHg时,存活患者净平衡才显著小于死亡患者。因此作者指出,River等提示的CVP在8-12mmHg之间可能不是指导早

13、期液体复苏最好的指标。,Disccussion,目前对中心静脉压指导补液存在争议,因为中心静脉压是压力指标而不是容量指标,所以中心静脉压不能准确反映体内的容量状态,其他影响中心静脉压的因素,包括 心功能的变化;肺和胸壁顺应性的改变;感染性休克患者正压通气;腹腔高压,结论,CVP12mmHg患者具有生存优势。在感染性休克早期,CVP对指导液体复苏仍有一定作用。感染性休克12小时之后,CVP不仅不能反映患者对液体的反应性(给予液体后心排量增加),也不能反映患者液体平衡情况。本实验,作者认为在感染性休克12小时,总液体平衡在+3L是较为合适的。本实验中,液体净平衡量过大、CVP增高与病死率升高相关。

14、,对618名AKI患者进行了前瞻性多中心的研究。对透析的和未进行透析的患者分组,分别计算生存曲线。依据透析后状态(透析后液体累积量相对基础体重的百分比)分层。,对于透析的病人,没有液体超载患者的生存率高于液体超载患者的生存率。,对于未透析的病人,没有液体超载患者的生存率同样大于存在液体超载的患者。,液体超负荷指液体复苏后体重较基础体重增加10%,不论患者是否透析,无液体超负荷患者生存率较高,Fluid accumulation,survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidne

15、y injury,Kidney international(2009)76,液体正平衡越多,死亡率越高。,Positive Balance leads to organ dysfunction,过度液体复苏增加血管外肺水 降低肺顺应性,增加机械通气时间增加肾脏负荷,导致AKI,器官功能障碍,心:舒张期短致冠脉供血少;酸中毒、缺氧;电解 质(钾钠钙)改变肺:低灌注、缺氧血管内皮、肺泡上皮水肿,肺泡表面张力升高、肺泡萎陷、肺不张、通气 血流比值异常ARDS肾:尿量少,肾皮质肾小管坏死脑:血压下降缺氧脑水肿胃肠:血管收缩细胞屏障受损细菌、毒素移位血液:DIC,这是由于肾脏自身的解剖特点。肾脏被膜(筋

16、膜层)为致密结缔组织,伸舒性小。液体超负荷很容易导致肾脏实质水肿。肿胀的肾脏被紧紧束缚于紧张的被膜内,因此导致肾脏内部压力升高,肾脏有效灌注压下降,进一步加重肾脏缺血、缺氧,进而发生AKI。,为什么液体过多对肾脏反而没有保护作用?,Question 2:colloid or crystalloid,Colloid vs crystalAlbumin vs crystalArtificial colloids VS Albumin,复苏液体的种类,Crystalloid vs Colloid:两种渗透压,晶体渗透压 280-310mOsm 维持细胞内外水平衡胶体渗透压 1.5mOsm 维持血管内

17、外水平衡,血浆渗透压,Crystalloid vs Colloid:体内分布的差异,Crystalloid vs Colloid:体内分布的差异,葡萄糖被代谢后,余下的自由水将通过血管及细胞壁,按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配达到新的平衡。,5%GS,组织间液,血浆,细胞内液,Crystalloid vs Colloid:体内分布的差异,Ringers Lactate,Crystalloid vs Colloid:体内分布的差异,乳酸、醋酸林格氏液可以在血管内外自由出入,因此输入RL液体后可以均匀的分布在细胞外液。,正常情况下HES仅可以保存留在血管内,除非存在毛细血管渗漏,HES

18、,细胞内液 组织间液 血浆,Crystalloid vs Colloid:体内分布的差异,晶体与胶体的选择-1998 Meta分析,Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients:a systematic review,BMJ 1998;316:961.总之:胶体增加4%的绝对死亡风险,Crystalloid vs Colloid:争议,“1998之争”后天然胶体的应用,1994 2003年瑞典白蛋白的销售情况,Crystalloid vs Colloid:争议,Cryst

19、alloid vs Colloid:争议,研究目的:回答有关ICU病人输液种类与死亡率之间的困惑与矛盾研究设计:随机、双盲、多中心研究,观察4%白蛋白与生理盐水的液体治疗对多人种ICU病人在28天内的死亡率,研究对象:澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人,著名的SAFE试验,结果死亡:白蛋白组726,盐水组729(relative risk of death:0.99;95%CI:0.91 to 1.09;P=0.87)新的器官功能衰竭病人数相似(P0.85)ICU住院日:白蛋白组 6.56.6 vs 盐水组6.26.2(P=0.44)住院时间:白蛋白组 15.39.6 vs 盐水组1

20、5.69.6(P=0.30)机械通气时间:白蛋白组 4.56.1 vs 盐水组4.35.7(P=0.74)肾替代时间:白蛋白组 0.52.3 vs 盐水组0.42.0(P=0.41),Crystalloid vs Colloid:争议,28天的存活率(P0.87),Crystalloid vs Colloid:争议,根据临床研究的荟萃分析,应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布容量较胶体液大得多,因此用晶体液复苏时,达到同一终点需要更多的液体,且可导致更严重的水肿。,Crit Care Med 2004 Vo1.32,Crystalloid vs Colloi

21、d:争议,胶体的优点:扩容效力强大 血管内保留持久 组织水肿发生率低 缩短复苏时间 用量不大 改善血流动力学 减轻SIRS 防止毛细血管渗漏,胶体的缺点:干扰凝血功能 在组织中蓄积 肾功能损害 过敏反应 昂贵 传染性可能 容量负荷过重,流体压力型肺水肿,Crystalloid vs Colloid,贡献血液中80%的胶体渗透压COP调节血浆容量与组织液的平衡 5%albumin 与血浆胶体渗透压等同 扩容效力:不优于其他胶体,Crystalloid vs Colloid 天然胶体:白蛋白,主要用于纠正肝功能不全患者的低蛋白血症,1980New Generation HES,1915World

22、War,1945World War,1960War In Vietnam,明胶GELATI,右旋糖苷DEXTRAN,羟乙基淀粉HES,贺斯HAES-steril,2000A Class of Its Own,人工胶体发展简史,三大类:交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 扩容维持时间短 动物源性,存在过敏和传染病的可能 最近几年其临床应用也逐渐减少,明胶,人工胶体发展简史,蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 临床有6右旋糖苷70和10的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明显减少凝血因子和损害血小板功能,引起凝血功能紊乱,并且它的过敏反应发生率高、程度重 右旋糖苷

23、已有逐渐退出临床使用的趋势,右旋糖苷,人工胶体发展简史,玉米淀粉改造而成,是一种环保型血浆代用品 结构和糖原相似,过敏发生率远低于右旋糖酐 无生物制品的传染病威胁 治疗费用相对较低,日益受到临床欢迎扩容强度主要决定于体内分子量大小,低分子 量扩容强度小 体内停留时间主要由HES羟乙基化程度(以平均克分子取代级M s表示)决定,高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积,羟乙基淀粉,人工胶体发展简史,理想的人工胶体应具备以下条件:扩容效能高效、稳定改善脏器灌注安全性高使用方便、价格便宜,理想的人工胶体液,不同液体扩容效应的比较,Crystalloid vs Colloid:胶体扩容

24、效力强大,Colloids,Crystalloids,AMOUNT OF FLUIDS REQUIRED,Crystalloids vs Colloids:THE FACTS,Crystalloid vs Colloid:用量上的差异,Lang et al.Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery Anesth Analg 2001;93:405-409,Colloid可有效改善微循环,Crystalloid vs Colloid:对

25、微循环的影响,明胶 右旋糖酐白蛋白羟乙基淀粉,19911992年,法国49家医院,前瞻性多中心研究,19,593例,明胶:组胺释放,右旋糖酐:抗原抗体反应,羟乙基淀粉:罕见,Laxenaire et al.,Ann Fr Anes Ranim 1994,Crystalloid vs Colloid:过敏反应发生率,凝血功能障碍,Boldt J et al.Br J Anaesth 2002;89:722-8,Small RCT,21 patients per groupMajor abdominal surgery for malignancyCompared blood transfusio

26、n requirements according to fluid given,肾脏损害,129 patients in three centresSevere sepsis/septic shock6%HES 200/0.6 vs.3%GelatinProspective RCT,Schortgen F,Lacherade J-C,Bruneel F et al.Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis:a multicentre randomised study.Lancet 2

27、001;357:911-6,Renal Impairment,Schortgen F et al.Lancet 2001;357:911-6,OR 2.57(1.13 5.83)P=0.026,晶体的优点:分布容积大维持酸碱及电解质平衡分布快、代谢快 无免疫原性,无过敏反应肾脏保护好廉价无传染性使用方便,晶体的缺点:扩容效力差用量大组织水肿稀释性凝血病稀释性低蛋白血症,降低胶体渗透压,导致肺水肿,Crystalloid vs Colloid,Drobin D,Hahn R.Kinetics of isotonic and hypertonic plasma volume expanders.A

28、nesthesiology 2002;96:137180.,Crystalloid vs Colloid,电解质溶液,晶体液,葡萄糖液,第一代:生理盐水 第二代:乳酸林格氏液 第三代:醋酸林格氏液(钠钾镁钙葡萄糖注射液),扩容效果极差 细胞水肿 导致高糖,各种高渗盐水:存争议,Crystalloid vs Colloid,缺少钾、钙、镁没有酸碱缓冲系统氯离子水平明显高于血浆 高氯血症代酸(HCMA)抑制心肌增加肺动脉高压减少肾小球滤过率导致凝血紊乱和失血,生理盐水,血浆和生理盐水和平衡液的比较,生理盐水并非“生理”,Crystalloid vs Colloid,乳酸林格氏液的优点含有钾和钙乳酸

29、具有缓冲能力,乳酸林格氏液的缺点最大问题:乳酸(休克、肝功不全、儿童)Cl含量超过血浆 Na+含量偏低 渗透压低 含有Ca2+,大量致高凝,平衡液不平衡!,平衡液,钠钾镁钙葡萄糖注射液 主要成分,Crystalloid vs Colloid,第三代晶体液:醋酸林格氏液 1997年推出,更接近正常之ECF pH值为7.4Cl和Na+浓度接近血浆,K+和Mg2+浓度接近细胞外液 代谢过程速率快:醋酸 300mmol/L vs 乳酸50mmol/L途径:肝外的肾脏、肌肉等各种细胞内代谢。不含乳酸:避免乳酸酸中毒,用于肝功能不全,婴幼儿和 乳酸代谢障碍(严重休克)的病人,Crystalloid vs

30、Colloid,强大的缓冲体系:含有碳酸氢盐前体物质的醋酸根和葡 萄糖酸根,为正常血浆值的两倍,抗酸缓冲能力强,可 迅速纠正酸碱紊乱 镁离子的重要生理功能:人体众多酶触反应的催化因子 心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子 维持细胞内钾的恒定,Crystalloid vs Colloid,醋酸林格氏液的特点,Wade et al;1997 meta analysis11 studiesHypertonic saline alone and with dextran v isotonic salineNo difference for HS v isotonic salineHSD showe

31、d slight improvement in survivalEspecially with TBI pts and penetrating injuries,Crystalloid vs Colloid,高渗盐水 3%7.5%,高渗盐水 3%7.5%,优点:快速扩张血管容量 使细胞脱水“自体输液”降低 ICP对脑外伤患者有利用量小 军事用途 因为更轻便,Crystalloid vs Colloid,缺点:扩容持续时间短高渗性昏迷高钠高氯血症抽搐心律失常组织坏死过敏反应,根本原则:失液的性质,Crystalloid vs Colloid 选择策略,混合型:据病情需要,调节胶晶比例和使用次序,

32、液体复苏的原则,临床实践中,应根据患者的具体病情,选择液体类型、用量及晶体液与胶体液的比例,为下述目的,选用晶体补充每日生理所需液体量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量作为利尿效应后的补充为下述目的,选用胶体维持正常血容量和血流动力学稳定维持血浆胶体渗透压增加微血管血流量保证组织细胞氧供(胶体+红细胞),Crystalloid vs Colloid 选择策略,外科、创伤:根据失血量来选择,对于严重失血和严重低血容量的病人,尤其是微循环障碍时,必须用胶体液迅速补血容量,以保证充分的组织灌注,Crystalloid vs Colloid 选择策略,Question 3:The Goal,维持血流动力

33、学稳定维持组织器官灌注维持微循环功能维持氧供/氧需平衡,What is the microcirculation?,What is the microcirculation?,微循环组成:微小动脉 前毛细血管 前毛细血管括约肌 毛细血管 小静脉,微循环改变,休克早期(收缩期、代偿期),有效循环血量减少,血压下降,刺激主动脉弓和颈动脉窦压力感受器,交感-肾上腺轴及肾素-血管紧张素,心搏加强和外周、内脏血管收缩,动静脉短路开放,毛细血管前括约肌收缩,毛细血管后微静脉相对开放,微循环“只出不进”,外周血管阻力增加,组织液回吸收,回心血量增加,体液重新分布,症状和表现?,微循环改变,进展(扩张期、抑制

34、期),组织缺氧,乳酸、舒血管介质释放,毛细血管前括约肌扩张,微静脉相对收缩,微循环“只进不出”,血液滞留、血浆外渗、血液浓缩,回心血量下降、休克加重,血压进行性下降意识模糊发绀、酸中毒,微循环改变,继续进展(衰竭期、失代偿期)血液高凝 红细胞、血小板聚集 DIC细胞缺氧 溶酶体破裂 细胞自溶,损害周围细胞 组织、器官损害 MODS,Measurement of fluid Response,尿量、血压、心率CVP变化补液实验PICCO被动抬腿实验,容量负荷试验,确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600 1000 ml/hrSSC指南晶体液500 1000 ml/30 min胶体液30

35、0 500 ml/30 min,Vincent JL,Weil MH.Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006;34Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-873,Passive leg raising,被动抬腿试验前(体位一):患者处于半卧位,床头抬高45;被动抬腿试验(体位二):患者改为仰

36、卧位且将下肢抬高45。持续2 min;,判断标准,每10分钟测定CVPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg停止快速补液,每10分钟测定PAWPPAWP 3 mmHg继续快速补液PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP 7 mmHg停止快速补液,Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132,如果没有CVP

37、和PAWP,观察血压、心率。,MEASUREMENT OF MICROCIRCULATORY FUNCTION,Indirect Techniques 1.SvO2 2.StO2 3.Lactate 4.PHi/黏膜PCO2,Direct Techniques Microscopy/Videomicroscopy 视频显微镜Fluorescence Videomicroscopy 荧光视频显微镜Orthogonal Polarization Spectral Imaging 偏正光谱成像Sidestream Dark-Field Imaging 侧流暗视野成像,ScvO2,ScvO2,ScvO

38、2低,提示氧输送相对组织氧需求不足DO2下降VO2增加ScvO2高于正常的临床意义,StO2(组织氧饱和度),StO2(组织氧饱和度),Indirect measureSite:Skin MuscleTissue StO2 as a marker for oxygen delivery and tissue perfusionAdvantages:Noninvasive Limitations:StO2 may represent changes in oxygen utilization as well as oxygen delivery,Lactate,Serum lactate ide

39、ntifies hypoperfusion Recent prospective study reveals utility of lactate clearanceIdentifies discordance between ScVO2 and lactatePotential use as resuscitation endpoint,Arnold R,et al,Multicenter Study Of Early Lactate Clearance as a Determinant Of Survival in Patients With Presumed Sepsis,SHOCK V

40、ol.32,No.1,pp.35-39,2009Jones AE,Shapiro NI,Trzeciak S,Arnold RC,Claremont HA,Kline JA,Emergency Medicine Shock Research Network(EMShockNet)Investigators.Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy:a randomized clinical trial.JAMA.2010;303(8):739-746.,黏膜PCO

41、2,Indirect measureSite:Sublingual mucosa Gastric/intestinal mucosa Tissue PCO2 as a surrogate for tissue perfusionAdvantages:Simple,noninvasive,instant,reproducible Easy to use at the bedsideLimitations:Subject to technical limitations,ie,secretions,motion artifacts,etc Limited areas of use(typicall

42、y mucosal surfaces),视频显微镜 Videomicroscopy,Videomicroscopy,Direct measure of microvascular flowSite:Nail foldCapillary density Proportion of perfused vesselsAdvantages:Conventional,Simple,InexpensiveLimitations:Limited areas,Sensitive to temperature,Common diseases hinder the measurements,偏正光谱成像Ortho

43、gonal Polarization Spectral(OPS),DirectSite:Sublingual mucosa Capillary density Proportion of perfused vesselsAdvantages:Easy to use at the bedside Good reproducibilityLimitations:Sublingual measurements may not be representative of other capillary beds Semiquantitative Subject to pressure artifact

44、and secretions,偏正光谱成像Orthogonal Polarization Spectral(OPS),侧流暗视野成像Sidestream Dark Field imaging(SDF),侧流暗视野成像Sidestream Dark Field imaging(SDF),A light guide is surrounded by green(530 nm)light emitting diodes(LEDs).The light from the LEDs is absorbed by the hemoglobin of erythrocytes and results in

45、the ability to observe the flowing cells.,侧流暗视野成像Sidestream Dark Field imaging(SDF),parametersVessel density(mm/mm2)血管密度Proportion of perfused vessels(PPV)灌注血管比例Blood flow velocity 血流速度Microcirculatory flow index(MFI)微循环流动指数,侧流暗视野成像Sidestream Dark Field imaging(SDF),激光多普勒血流测定仪Laser Doppler Flowmetry

46、,Direct measure of microvascular flowSite:Intestinal and sublingual mucosaRed blood cell velocity and fluxAdvantages:Easy to use at the bedside Noninvasive,but can be adapted for measuremen of gastric blood flow Sensitive to acute changes in flow,激光多普勒血流测定仪Laser Doppler Flowmetry,Conclusions,重症病人微循环

47、的变化是能观察到的这些变化的特点是毛细血管密度下降和异常灌注的增加OPS and SDF 对我们来说可能是有用的工具 这些工具将来可能用来指导我们液体复苏,参附注射液,为重症平衡机体、改善循环紊乱提供新的思路,守护大循环,与基础值比较,*P0.05,*P0.01;组间比较,#P0.05,#P0.01,参附组较对照组相比更显著地提高平均动脉压、心输出量;加快心肌收缩和舒张速度,Ji X F,Yang L,Zhang M Y,et al.Shen-Fu injection attenuates postresuscitation myocardial dysfunction in a porcin

48、e model of cardiac arrestJ.Shock,2011,35(5):530-536.,参附组,对照组,改善微循环,王正荣,等.参附注射液对大鼠肠系膜微循环的作用.中药药理与临床2001,17(4).,与空白对照组相比,P0.05,P0.01;与肾上腺素组相比,P0.01,改善氧代谢,注:与对照组相比,P0.05。,参附可改善氧输送/氧耗和组织氧摄取率,改善心肌血液灌注,同时降低血乳酸值,Ji X F,Yang L,Zhang M Y,et al.Shen-Fu injection attenuates postresuscitation myocardial dysfunc

49、tion in a porcine model of cardiac arrestJ.Shock,2011,35(5):530-536.,改善细胞能量代谢,Ji X F,Yang L,Zhang M Y,et al.Shen-Fu injection attenuates postresuscitation myocardial dysfunction in a porcine model of cardiac arrestJ.Shock,2011,35(5):530-536.,注:与常规治疗组治疗后比较,*P0.05*P0.01,参附可改善心肺复苏后6h的Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶的活性,参附对于ICU病种的应用举例,Thank you!,

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