《深静脉血栓(DVT)的诊断治疗课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《深静脉血栓(DVT)的诊断治疗课件.ppt（55页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、深静脉血栓,平衡,促凝系统 抗凝系统血小板 内皮凝血因子 抗凝系统抗纤溶系统 纤溶系统血栓形成 出血,Coagulation System,纤溶系统中纤溶酶将纤维蛋白切割产生特殊的片段即D-2聚体,病因先天性,因子的突变：V因子Leiden突变、凝血酶突变因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏高同型半胱氨酸血症其他,病因后天性,血管性：动脉粥样硬化、DM、血管炎等流变学：血流淤滞、高凝状态其他：肿瘤、妊娠、口服避孕药、肾病综合征、炎性肠病、DIC等,临床表现,疼痛肿胀其他：皮肤颜色改变,风险评估,高危：3 中危：1-2 低危：=0,辅助检查,超声：用于确诊 优点：无创、安全，敏
2、感性特异性较佳 缺点：对于远端血栓敏感性、特异性降低 不是随时都能做,辅助检查,D-二聚体：用于排除静脉造影：金标准 超声阴性，临床高度怀疑,抗凝治疗,华发林作用机制,通过抑制维生素 K 在肝脏细胞内合成凝血因子、，从而发挥抗凝作用。肝脏微粒体内的羧基化酶能将上述凝血因子的谷氨酸转变为-羧基谷氨酸，后者再与钙离子结 合，才能发挥其凝血活性。华发林抑制羧基化酶，对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，所以 本药起效缓慢，仅在体内有效，停药后药效持续时间较长(直到维生素 K 依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失)。,华发林,使用指南：1.
3、完全起效需3-4天II因子的半衰期，常与肝素联用。2.使用：5-10mg/天2天，改为5mg/天维持，同时监测PT，根据PT调整用量 非急诊使用：5mg/天，这种剂量可以避免PC的耗 竭，减少华发林相关的血栓形成和皮肤坏死（实际操作中常5mg d1-2天后，即减量至2.5mg）3.维持治疗：稳定后，至少每月监测一次PT，根据INR调整剂量。,华发林剂量调整,INR中文称为国际标准化比值INR是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的 采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一用药标准。其正常值范围为0.81.2,华发林治疗目标,华法林的监测,1-2
4、周：每周2次3-6周：每周1次7-10周：毎2周1次10周之后：毎月1次,华发林剂量调整,INR2：每周增加基础剂量的5-203INR3.5：每周减量5-103.6INR4：停药1-2天，每周减量10-15INR4：停药1天，每周减量10-20INR太高时，可以给1-2剂口服VitK（2.5-5mg）,华发林,手术中和术后华发林的使用：1.术前4天停用，术后立即恢复；如果术前INR3，则更早停药，或术前一天皮下给一剂VitK（1mg）2.在发生动/静脉栓塞一月内都不适合进行大手术。如果需要，可给予肝素抗凝，术前6-8小时停用，术后12-18小时复用,华发林,副作用：出血：危险因素：高龄、出血倾
5、向、基础疾 病、合用药物（阿司匹林、肝素）INR3，20-40/年 出血发生后，要注意对基础疾病的评 价 妊娠时，华发林禁用，如果需要抗凝，用肝 素,华发林,纠正华发林的抗凝作用：VitK、FFP（新鲜冰冻血浆）INR3，急诊手术，FFP 10-20ml/kg，纠正因子水平至30以上；非紧急情况，可用VitK，2.5mg口服可在24-48h使INR从5纠正至正常治疗范围 2.5-5mgVitK PO、IH、IV均足够逆转治疗剂量的华发林抗凝作用,肝素,药理作用肝素：抑制Xa，II因子低分子量肝素：抑制Xa因子,肝素,临床使用：可持续或间歇性给药 使用方法：1、5000U iv1300U/h O
6、R 80U/kg18U/kg/h 2、250U/Kg bid 治疗目标：,肝素,剂量调整：根据aPTT 1.最初48小时，每6-12小时监测一次，以维持aPTT于正常 1.5-2.5倍。2.如果使用间歇给药，应该在下一次给药前1小时查aPTT，维持于正常的1.5倍 3.具体调整办法：,肝素,肝素,副作用：出血：肝肾功能不全者，更易出血 HIT（肝素相关性血小板减少）其他：过敏、皮疹、低醛固酮症、骨质疏松,肝素,纠正肝素作用：1.硫酸鱼精蛋白 1mg中和100U肝素，输注速度5mg/min 2.自然清除（半衰期短)注：硫酸鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素结合，形成稳定的复合物，从而
7、使肝素失去抗凝能力。,低分子肝素,低分子肝素,监测：Xa活性,肝素及低分子肝素的比较,肝素及低分子肝素的比较,肝素,低分子肝素,溶栓治疗,好处：快速改善症状、恢复血流坏处：出血风险增加：3倍于单纯抗凝 颅内出血2%肺栓塞风险增加 适应症：年轻+大面积髂股静脉栓塞 大面积肺栓塞 血流动力学不稳定的肺栓塞,导管介入溶栓,指征 新近发生大面积近端血栓 一般情况好 生存时间1年 出血风险小溶栓之后：血管成形术/支架抗凝：按常规进行,手术取栓,7天若无出血风险，建议导管溶栓取栓后常规抗凝,溶栓剂,链激酶：需与纤溶酶原结合才能激活和释放 纤溶酶分解纤维蛋白原和纤维蛋白 2抗纤溶酶不能抑制链激酶-纤溶酶原复
8、合物 25万-150万单位iv 来源于细菌，过敏反应，6尿激酶：需持续输注t-PA（组织型纤溶酶原激活物）：只与纤维块结合，具有纤维蛋白特异性,溶栓剂,使用,溶栓剂,禁忌,溶栓剂,监测：FIB FIB1.0g/L时易出血，可用给予冷沉淀或FFP补充注：每袋冷沉淀是由400 ml全血制成，体积为25 ml5ml/袋，其中主要含有因子、纤维蛋白原以及血管性血友病因子，凝血因子等。注：FFP含有全部的凝血因子及血浆蛋白，其浓度与68小时内采集的全血相似。200mL的本制品含血浆蛋白6080g/L，纤维蛋白原24g/L，其他凝血因子0.71.0IU/mL。,治疗,标准治疗,起始：低分子肝素5天 华法林
9、 2.5-5mg/天 第3天开始检测INR2维持：华法林维持，INR2-3,抗凝治疗疗程：,小腿静脉,错误的观点：小腿静脉DVT不重要15-25进展转化为近端DVT治疗目的：预防向近端延伸和转化治疗方案：超声监测（BiW3W）、短期抗凝(6W)不主张安置静脉滤器,近端深静脉（1）,治疗目的：1.预防栓塞 2.预防血栓延伸 3.预防早期和晚期的复发 4.保持静脉通畅 5.预防静脉炎后综合征,近端深静脉（2）,治疗策略 1.保守治疗：不能达到以上任何目的，20死于PE 2.静脉滤网：减少近期PE发生 3.肝素：预防栓塞、延伸、复发 4.溶栓治疗：仅用于髂股静脉以及大面积血栓形成,肺栓塞（1）,处理
10、基本同DVT的处理考虑到有PE时，抗凝治疗立即开始（除非有绝对禁忌）低肝是首选只有在抗凝禁忌的时候才考虑安置静脉滤器PE的最主要治疗是抗凝治疗,肺栓塞（2）,抗凝治疗的禁忌：1.绝对禁忌：活动性出血、HIT（肝素诱导的血小板减少症）或有HIT病史、对肝素过敏 2.相对禁忌：,肺栓塞（3）,溶栓治疗：1.明确的指征有争论 2.大面积PE伴有血流动力学异常（休克）者主张使用，右心功能不全，某些高危病人 3.稳定患者溶栓治疗并不能降低死亡率 4.大出血发生率：4-22 5.外周静脉通路 VS 动脉通路 6.短疗程（2h）VS 长疗程（24h）,肺栓塞（4）,原则上反对介入取栓，除非：出血风险高 病情
11、危重，等不到溶栓药物起效,肺栓塞（5）,抗凝疗程：一过性原因：华法林3月 无原因：华法林3月，之后评价出血风险，低风险则长期抗凝，二次发作，长期抗凝 肿瘤：LMWH3-6M，之后华法林or LMWH,少见部位血栓形成锁骨下静脉和腋静脉,常见于静脉置管相关、局部肿瘤、乳腺切除、放疗后。儿童多见（置管，20）表现：疼痛，肿胀。上腔静脉综合征，浅表静脉扩张治疗：抗凝，可给予溶栓治疗,少见部位血栓形成肠系膜静脉,60-70岁，累积局部肠段常有其他部位血栓、炎性肠病、近期腹部手术、肿瘤、门脉高压背景。20无表现：出血性肠梗阻腹痛腹胀、血便、血性腹水、呕吐等治疗：支持治疗局部肠段切除术后抗凝,关于静脉滤器,不推荐常规放置仅用于：血栓伴：需行急诊手术 血小板明显减低 活动性出血或潜在大出血出血风险消失后立即开始抗凝,肿瘤VTE特点,在北美，每7个住院死亡的肿瘤病人中就有一个VTE,其中60%如果不是VTE往往有更好的生存预期北美肿瘤患者VTE发生率 15%(3.8-30.7%)危险因素：活动受限，手术，化疗，深静脉置管，激素治疗,肿瘤VTE治疗复杂性,侵入性治疗合并严重感染治疗相关血小板减少本身出血风险高肝功异常血栓复发风险较一般患者高3-4倍,肿瘤VTE治疗,原则同一般VTE静脉滤器主要用于有抗凝禁忌的患者,谢谢！,
