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1、,灵活使用，轻松控糖诺和锐 30的临床应用讨论,随着细胞功能的不断下降，需要不断优化和调整方案以达到血糖的控制目标,维持长期血糖达标，需有效的胰岛素治疗贯穿临床治疗全程,适时起始尽快控制高血糖,如何调整胰岛素剂量？,您在胰岛素治疗过程中，是否对使用技巧心存疑惑？,这名糖尿病患者是继续用口服降糖药还是要用胰岛素？,短期强化的患者要出院，可不愿每日打4针，我该如何为他调整方案来帮他维持控糖？,这个糖尿病病人血糖还没达标，但出现了低血糖，我该如何调整方案？,该继续加大胰岛素剂量还是换方案？,怎样监测血糖？,口服降糖药治疗血糖控制不佳的患者起始诺和锐 30 BID治疗,病例回顾,女性，58岁，T2DM
2、病史7年，治疗经过如下,半年后二甲双胍0.5g TID，血糖控制不佳,3年后二甲双胍1g BID+格列美脲2mg QD，血糖控制不佳,1年后血糖控制不佳,目前二甲双胍0.5 TID+阿卡波糖50mg TID+列吡嗪控释片 10mg QD患者主诉血糖控制不佳3 月余，伴四肢麻木,就诊,既往史：高血压史5年查体和辅助检查BP:150/95mmHg，身高158cm，体重61kg，BMI:24.4 kg/m2空腹血糖：8.1mmol/L，餐后2小时血糖：14.8mmol/L，HbA1c 8.6%24h尿微量白蛋白、肝肾功、ECG均正常血脂：TC：5.61 mmol/L，TG：2.04mmol/L，HD
3、L-C：1.06 mmol/L，LDL-C：3.71 mmol/L 眼底检查：糖尿病视网膜病变非增殖期（中度）馒头餐试验结果：,空腹C肽正常值：265-1324pmol/L,病例回顾,解决方法：调整降糖治疗方案继续优化口服药治疗？还是起始胰岛素治疗？,治疗思路分析,该患者本次就诊核心问题：血糖控制差（HbA1c8.6%）降糖方案：3种口服降糖药联合,2013版CDS指南推荐以HbA1c7%为驱动的高血糖治疗路径,参照指南,2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,提示口服药失效，增加口服药种类或剂量很难使血糖达标，且副作用增加，经济负担重,该患者病情特点决定如继续优化口服药治疗，血糖恐
4、难达标,患者特点病史7年，3种OAD较大剂量联合治疗，空腹及餐后血糖均较高，以餐后血糖水平为主，HbA1c水平8.6%胰岛素释放试验显示细胞功能受损伴糖尿病慢性并发症,Raskin P,et al.Diabetes Obes Metab 2009;11:2732,预混胰岛素与基础胰岛素均可作为胰岛素起始的选择,优点：每日一次注射，可有效降低空腹血糖缺点：无法有效降低餐后血糖增幅；需联合OAD控制餐后血糖，增加方案复杂性以及医疗费用,优点：简单经济，同时补充基础与餐时胰岛素，有效降糖缺点：与基础胰岛素方案相比，每日两次方案需增加一次胰岛素注射；预混人胰岛素可能增加低血糖风险,2013年版中国2型
5、糖尿病防治指南（征求意见稿）,同时控制空腹和餐后血糖，可使94%的患者HbA1c达标,Woerle HJ,et al.Diabetes Res Clin Pract 2007,77:280-285.,该患者起始胰岛素选择的考虑,倾向于选择预混胰岛素类似物治疗有效控制空腹血糖同时更好控制餐后血糖 尽量避免或减少低血糖的发生仅用一种胰岛素就可同时针对空腹和餐后高血糖，患者易接受,患者血糖特点：空腹和餐后血糖均升高，尤以餐后血糖水平升高为主,患者58岁，病程7年、需顾及可能的对低血糖耐受性差及感知减退的风险,该患者起始诺和锐 30的方法,起始治疗方案推荐：早晚餐前 6U，6U剂量调整方案推荐：先根据
6、餐前血糖调整注射剂量：空腹血糖调整晚餐注射剂量；晚餐前血糖调整早餐注射剂量再综合考虑餐后血糖情况调整注射剂量口服药联用：二甲双胍较为常用注意事项按照前三天的餐前血糖的最低值来调整诺和锐 30剂量如果发生低血糖，则不应再上调剂量,诺和锐 30剂量调整的具体方法,Unnikrishnan et al.IJCP 2009;63(11):1571-7.,4,8,12,16,0800,1200,1600,2000,2400,0400,血糖（mmol/L),6 Units,6 Units,时间(hours),诺和锐 30剂量调整过程-1首先控制空腹血糖 调整晚餐前注射剂量,早餐,午餐,晚餐,4,8,12,
7、16,0800,1200,1600,2000,2400,0400,血糖（mmol/L),6 Units,10 Units,时间(hours),诺和锐 30剂量调整过程-2再看晚餐前血糖 调整早餐前注射剂量,早餐,午餐,晚餐,4,8,12,16,0800,1200,1600,2000,2400,0400,血糖（mmol/L),10 Units,10 Units,时间(hours),诺和锐 30剂量调整过程-3空腹血糖 调整晚餐前注射剂量,早餐,午餐,晚餐,4,8,12,16,0800,1200,1600,2000,2400,0400,血糖（mmol/L),10 Units,14 Units,时间
8、(hours),诺和锐 30剂量调整过程-4晚餐前血糖 调整早餐前注射剂量,早餐,午餐,晚餐,4,8,12,16,0800,1200,1600,2000,2400,0400,血糖（mmol/L),14 Units,14Units,时间(hours),诺和锐 30剂量调整过程-5空腹血糖 调整晚餐前注射剂量,早餐,午餐,晚餐,4,8,12,16,0800,1200,1600,2000,2400,0400,血糖（mmol/L),14 Units,16 Units,时间(hours),诺和锐 30剂量调整过程-6晚餐前血糖 调整早餐前注射剂量,早餐,午餐,晚餐,4,8,12,16,0800,1200
9、,1600,2000,2400,0400,时间(hours),血糖（mmol/L),4.46.1mmol/LOK,晚餐后血糖仍高晚餐剂量前+1U,诺和锐 30剂量调整过程-5参考餐后血糖水平综合调整剂量,18 Units,16 Units,4.46.1mmol/LOK,早餐,午餐,晚餐,4,8,12,16,0800,1200,1600,2000,2400,0400,时间(hours),血糖（mmol/L),诺和锐 30剂量调整过程-出院剂量,18 Units,17 Units,早餐,午餐,晚餐,该例患者诺和锐 30治疗结果,出院时降糖治疗方案二甲双胍 0.5g TID诺和锐 30 早 18U、
10、晚 17U iH出院时血糖水平：FBG 5.5-6.4mmol/L，PPG 7.0-8.5mmol/L嘱患者继续饮食控制及坚持运动6月后复诊HbA1c 6.4%，FBG 5.1-7.0mmol/L，PPG 7.3-9.1mmol/LW 61.6kg患者无低血糖主诉,糖尿病患者什么时候需要起始胰岛素治疗？为什么要以餐前血糖为依据指导剂量调整？如何安排血糖监测？如何为糖尿病患者设定个体化控制目标？糖尿病患者单纯降糖治疗是否足够？,治疗思路分析引发的思考,为控制高血糖，应及时起始胰岛素治疗,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的
11、联合治疗一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1C 仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗HbA1C 9或空腹血糖11.1 mmolL的新诊断2型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗,胰岛素起始时机：,2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,为什么要以餐前血糖为依据指导剂量调整？,不同的胰岛素剂量调整方案其关注点不同以餐前血糖为指导，关注安全以餐后血糖为指导，关注疗效预混胰岛素中的中效成分比重大，根据空腹或餐前血糖调整剂量更为安全！,中国血糖监测临床应用指南（2011年版）,如有低血糖表现需随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖,每日2次预混胰岛素治
12、疗时如何进行自我血糖监测？,达标前：每周监测3天空腹血糖和晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱达标后：每周监测3次血糖，即空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天测5点血糖谱,HbA1c 7.0%：大部分成年患者HbA1c6.5%：病程较短、预期寿命较长、未合并心血管疾病：无低血糖或其他不良反应）HbA1c8.0%：严重低血糖史、预期寿命短、有显著血管并发症、或有严重的合并症、糖尿病病程很长、自我管理教育+适当的血糖监测+有效剂量的多种降糖药治疗仍难以达到常规治疗目标,2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）;Inzucchi SE,et al.DIABETES
13、CARE 2012.published online April 19,如何为糖尿病患者设定个体化控制目标？,糖尿病患者单纯降糖治疗是否足够？,Gaede P,et al.N Engl J Med.2003 Jan 30;348(5):383-93.,复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢,综合控制多重危险因素可降低糖尿病患者终点事件,该患者存在高血糖、高血压、高血脂等代谢紊乱状态,糖尿病患者单纯降糖治疗是否足够？,2013中国2型糖尿病防治指南强调制定T2DM患者综合性调控目标及治疗策略,综合性治疗策略包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重、改善生活方式,2013年版中国
14、2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,该病例治疗体会,该患者58岁，病程长，3种口服药联合降糖治疗，血糖控制差，伴有并发症，需尽快调整治疗方案，降低高血糖，减少并发症的进展。诺和锐30作为胰岛素的初始治疗方案可以有效降低空腹及餐后血糖，促使血糖达标，低血糖发生少，使用简单方便生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱治疗等综合管理可预防或延缓糖尿病并发症的发生发展。,预混人胰岛素治疗的患者优化为诺和锐 30 BID治疗,病例回顾,男性，63岁，T2DM病史9年，治疗经过如下,3.5年后二甲双胍缓释片早1g,晚0.5g+格列美脲2mg QD，血糖控制不佳,1.5年后甘精胰岛素 22u 睡前+二甲双胍5
15、00mg Tid+格列美脲 4mg qd，餐后血糖多大于15mmol/L,2年后血糖控制不佳,目前诺和灵 30R早20u晚18u+二甲双胍500mg Tid患者自述间断手抖、出汗，近一周加重，多在上午10点至12点之间出现，进食后好转，未监测血糖,就诊,病例回顾,既往史：高血压10年，冠心病5年查体和辅助检查BP:140/90 mmHg，体重 72kg，身高 172cm，BMI 24.3 kg/m2 HbA1c 8.1%空腹C肽：1.17ng/ml(0.39nmol/L)血肝肾功能正常血脂：TC 6.46mmol/L，TG 1.83mmol/L，HDL 0.84 mmol/L，LDL 3.99
16、 mmol/L8点血糖监测谱,饮食：未按时进餐或进食太少,治疗思路分析,该患者本次就诊核心问题血糖控制欠佳+出现低血糖,有一次吃饭后才想起来注射，导致下餐前低血糖近期因带孙子午餐进食时间偏晚自述未大量运动未空腹饮酒,该患者情况,低血糖可能诱因,运动：大运动量未额外进餐酒精：空腹饮酒或酗酒药物：胰岛素剂量超过患者需要？种类不适宜？,应用预混人胰岛素30R，日剂量约0.53U/kg/d,分析：该患者低血糖可能和使用人胰岛素预混制剂、注射时间和进餐时间改变有关，进一步分析需要规律监测患者全天7点血糖谱,治疗思路分析,CGMS血糖谱,治疗矛盾：该患者HbA1c 8.1%，CGMS血糖谱提示餐后血糖高，
17、应上调胰岛素剂量，但因午餐前和夜间血糖已经偏低，预混人胰岛素剂量无法优化，同时患者由于恐惧低血糖，增加早餐进食量，导致早餐后血糖进一步升高,血糖更好达标低血糖风险降低注射次数少，依从性好经济,下一步治疗调整,-,预混胰岛素类似物1天2次,基础+餐时胰岛素1天4针强化治疗,基础胰岛素+口服药,转换治疗方案需要考虑因素,转换治疗方案选择,和患者讨论转换方案，患者表示倾向于安全有效又简单的方案，根据患者情况最终确定采取预混胰岛素类似物1天2次的方案,转换为诺和锐30 BID后的治疗经过及血糖监测,3月后复查血糖，FBG 5.6-7.2mmol/L，PPG 7.8-10.2 mmol/L，HbA1c7
18、.0%，无低血糖发作主诉,患者BMI 24 kg/m2，可继续联合应用二甲双胍 0.5g TID作为基础治疗,胰岛素治疗什么时候需要进行方案的调整？胰岛素剂量优化的经验是？为什么使用人胰岛素治疗会出现因为低血糖的限制而不能优化剂量实现达标的治疗矛盾？面对低血糖，除了进行治疗方案的调整外，还需要做些什么？,治疗思路分析引发的思考,2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）;Int J Clin Pract,November 2009,63,11,15711577,胰岛素治疗什么时候需要进行方案的调整？,在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖
19、，需进一步优化治疗方案。,胰岛素剂量优化的经验是什么？,较低的剂量起始治疗,0.2,0.4,U/kg/d,0.6,0.8,1.0,T2DM患者除了细胞功能的作用外，还因胰岛素抵抗的影响，剂量约在0.8-1.0U/Kg/d,胰岛素抵抗严重时，可能需要很大剂量，没有明确上限,该患者使用预混人胰岛素30R，日剂量38U，约0.53U/kg,T1DM患者剂量通常为0.7-0.8U/Kg/d,*,*杨文英.国外医学（内分泌学分册）.2003,23(3):168-171,为什么使用人胰岛素治疗会出现因为低血糖的限制而不能优化剂量实现达标的治疗矛盾？,不能很好模拟生理性胰岛素分泌，是预混人胰岛素治疗中发生低
20、血糖的重要原因,McSorley PT,et al.Clin Ther 2002;24(4):530-9,诺和锐 30，更好模拟生理性胰岛素分泌 速效与中效部分叠加少，减少低血糖风险,Davidson JA,et al.Clin Ther.2009;31(8):1641-51.,荟萃分析：诺和锐 30 vs 预混人胰岛素30R，重度低血糖减少55%，夜间低血糖减少50%,2013 CDS指南推荐：选择更少低血糖风险的胰岛素类似物,2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,2013年版中国2型糖尿病防治指南,诺和锐 30 能够帮助您：,中国患者研究表明：诺和锐 30剂量优化达0.8U/k
21、g/d，明显改善HbA1c水平,SD患者调整剂量,ID医生调整剂量,预混人胰岛素转换为诺和锐 30：50.6%患者达到HbA1c 7.0%且无低血糖发作的复合终点,患者比例,N=344,2013 World Diabetes Congress.Poster No.P-1117,试验终点达标患者比例,诺和锐 30优化治疗方案简单易行,诺和锐 30产品说明书.,降糖治疗优化外，还需要做些什么？,PHILIP E.CRYER,et al.Diabetes Care.2003;26:19021912；Ulrich Alfons Mller.Diabetes Voice.2011;56(s2):16-1
22、8,加强患者教育是预防低血糖的基础,该患者老年男性，糖尿病病史9年，应用预混人胰岛素30R血糖控制欠佳，同时发生低血糖事件预混人胰岛素30R治疗不达标和/或发生低血糖时转换为诺和锐 30，可以有效降低HbA1c，低血糖风险低，简单易用多花5分钟和患者充分沟通：强调疾病的发展，需要调整治疗；细致分析，找到目前治疗不满意的原因；对于低血糖，一定要强调饮食运动配合的重要性,该病例体会,短期基础-餐时胰岛素治疗的患者转换为诺和锐 30 BID维持治疗,病例回顾,患者女性，62岁，因“肺炎，2型糖尿病”入院患者2型糖尿病史10年，目前降糖治疗方案：诺和灵 30R 早 18U 晚 14U+二甲双胍 0.5
23、TID血糖控制情况：平素血糖监测：空腹血糖58mmol/L，餐后9-13mmol/L左右入院时：HbA1c 8.4%，随机血糖 22.3mmol/L入院检查：T38.5,BP110/70,身高158cm,体重 59kg,BMI 23.6 kg/m2空腹C肽：0.32nmol/l血脂：TC 6.53mmol/L,TG 3.29mmol/L,HDL 0.74mmol/L,LDL3.72 mmol/L血肝、肾功能正常尿常规：尿糖（+），酮体（-）胸片：提示右上肺感染,入院诊疗经过,调整治疗方案抗感染治疗降糖治疗：停二甲双胍、诺和灵 30R 予餐时胰岛素+基础胰岛素强化方案,入院治疗经过,治疗8天后，
24、肺炎好转，胰岛素剂量逐渐减少，13天后调整为诺和锐 9U6U8U，诺和平 14U血糖谱（mmol/L）：,分析该患者病情特点患者因急性感染入院，应激因素去除，病情好转经过短期4针强化后，解除了高糖毒性作用患者急性感染状态时查空腹C肽0.32nmol/l，提示细胞尚有残存功能，病情未进展至胰岛素绝对缺乏患者老年，对低血糖的感知减退患者老年，复杂的治疗方案易降低依从性需考虑患者经济承受能力,治疗思路分析：,患者病情好转，即将出院，下一步的治疗如何安排？,继续基础-餐时胰岛素治疗,患者拒绝感觉麻烦，不愿每日4次注射治疗费用高,可考虑停用基础+餐时胰岛素治疗方案,治疗思路分析：,患者拒绝继续每日4次注
25、射胰岛素治疗,解决途径,患者病史10年，入院前应用胰岛素治疗，空腹c肽提示：胰岛功能受损，且现胰岛素日剂量0.63U/Kg，不宜停用,患者入院前已应用预混人胰岛素BID治疗，日剂量32U，空腹c肽提示：胰岛功能受损。仅用基础胰岛素+OAD治疗，存在血糖，尤其是餐后血糖控制欠佳的可能。此外还需考虑合并OAD后患者经济条件的承受能力,入院前已应用该方案，但血糖控制欠佳，还需考虑老年患者对注射时间方便、低血糖风险小的要求,停用每日4次胰岛素治疗方案后，如何为该患者选择长期方案？,基础-餐时胰岛素强化方案如何转为诺和锐30 治疗方案？,诺和锐 9U诺和锐 6U诺和锐 8U诺和平14U,诺和锐30 16
26、U诺和锐30 14U,日剂量37U,日剂量30U,4针胰岛素治疗方案转换为诺和锐30 BID方案：注射次数减少、依从性好,治疗思路分析,转换为诺和锐 30 BID后的治疗经过及血糖监测,3月后复查血糖，FBG 5.2-7.0mmol/L，PPG 7.0-10 mmol/L，HbA1c 6.6%，无低血糖发作主诉,转换为诺和锐 30的经验分享,基础-餐时强化降糖方案对部分糖尿病患者存在着方案复杂、注射次数多、不能依从的问题可考虑调整为诺和锐 30每日两次注射，多数患者可维持降糖疗效，且不增加低血糖风险（对于总剂量60u的患者，可直接改为3针）转换剂量时，从安全角度考虑，建议总剂量可减少10-20
27、%；早晚餐前剂量分配比例推荐1：1，可根据患者个体状况酌情增减合理联合口服降糖药，多考虑与二甲双胍合用，可减少胰岛素剂量，减少体重增加转换方案时要注意考虑安全性；低剂量起始，再根据血糖情况逐步滴定，最终达成控糖目标,灵活方便性,安全性,有效性,实现长期降糖治疗效果需考虑每一个影响因素,甘精-餐时胰岛素治疗方案转为诺和锐 30：血糖控制良好,G.Dieuzeide,et al.Prim.Care Diab.(2013),http:/dx.doi.org/10.1016/j.pcd.2013.07.005,甘精胰岛素-餐时胰岛素治疗血糖控制欠佳患者转为诺和锐 30 BID 治疗,A1chieve研
28、究,n=141*与基线相比p0.001,HbA1c(%),10.2%,7.7%,*,夜间低血糖发生率,重度低血糖发生率,甘精-餐时胰岛素治疗方案转为诺和锐 30：未发生重度低血糖和夜间低血糖,事件/患者年,A1chieve研究,G.Dieuzeide,et al.,Prim.Care Diab.(2013),http:/dx.doi.org/10.1016/j.pcd.2013.07.005,（n=141）,基线,24周,甘精-餐时胰岛素治疗方案转为诺和锐 30：多数患者可长期维持每日2次注射方案,G.Dieuzeide,et al.,Prim.Care Diab.(2013),http:/dx.doi.org/10.1016/j.pcd.2013.07.005,基线,24周,诺和锐 30治疗方案,A1chieve研究,该患者老年女性，糖尿病病史7年，应用预混人胰岛素治疗，因急性感染予短期强化治疗。待感染控制、血糖平稳后，可根据患者情况调整降糖治疗方案，保持长期稳定降糖预混胰岛素类似物两针注射作为胰岛素强化治疗之后的长期治疗方式，可以有效改善HbA1C水平，维持血糖长期达标，简单实用,该病例体会,谢谢！,
