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1、2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,1,用药错误及其防范,复旦大学附属华山医院 王大猷上海200040W,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,2,提要,一、引言二、ME的定义三、危害四、分类五、原因六、因素七、防范对策八、政府干预的建议九、结语,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,3,bearing in mind the previous report on the subject,that highlight challenges related to the in
2、ternational trade agreements,access to essential drugs,drug quality and rational use of medicines,together with the urgent need to improve access to treating priority health problems such as malaria,childhood illnesses,HIV/AIDS and tuberculosis,among others;REQUESTS Director-General:(3)to provide su
3、pport for implementation of drug monitoring systems in order better to identify developing resistance,adverse reactions and misuse of drugs within health systems,thus promoting rational use of drugs;(6)to provide support to Member States to set up efficient national regulatory mechanisms for quality
4、 assurance that will help ensure compliance with good manufacturing practices,bioavailability and bioequivalence,World Health Assembly resolution 54.11,21 May 2001:WHO Medicines Strategy,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,4,Concerned that the incidence of adverse events is a challenge to quality
5、 of care,a significant avoidable cause of human suffering,and high toll in financial loss and opportunity cost to health services;Noting that significant enhancement of health systems performance can be achieved by preventing adverse events in particular,and improving patient safety and health care
6、quality in general;REQUESTS Director-General:(1)to develop global norms,standards and guidelines for the definition,measurement and reporting of adverse events.,and to provide support to countries in developing reporting systems,taking preventive action;(2)to promote framing of evidence-based polici
7、es,including global standards that will improve patient care,with particular emphasis on such aspects as product safety,safe clinical practice and safe use of medicinal products and medical devices,and creation of a culture of safety within health care organizations.,World Health Assembly resolution
8、,May 2002:Quality of Care:Patient Safety,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,5,马晓伟副部长部长在2005年4月18日卫生部医院管理年工作会议上的报告,努力提高卫生行政部门管理、统筹、协调医院工作的能力，提高对医院的指导、检查、评价、管理和监督能力。严防医疗事故，减少医患纠纷，保障医疗安全，提高医疗服务的安全性和有效性。医务人员不仅在主观上、动机上，还要在客观上、效果上努力维护病人健康，对病人不产生伤害。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,6,一、引言,合理用药的第一
9、要素是安全，WHO、国家卫生部领导又反复强调医疗安全的重要性，那么目前医疗机构的用药安全情况到底怎么了？,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,7,引言,事实是近年来药源性损害事件在我国不断上升，有的造成医疗纠纷，有的酿成医疗事故，不但给病人造成损害，对医疗机构亦直接造成经济损失，甚而严重影响了医疗机构的声誉。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,8,引言,原因何在？1、“安危相易，祸福相生”。药物是“双刃剑”，不仅能治病，也能致病。安全性本身就是相对的；2、实践出真知，人类对药物的认识随着实践而不断深化、不断完
10、善，已有的药物的安全性资料不可能十全十美；3、武器再锐利也要靠人使用，众多新药一涌而入，医务人员仓促上阵，准备不足；,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,9,引言,4、药品的质量标准尚不完备，某些质量低劣的药品有可趁之机；5、我国尚处在社会主义初级阶段，社会发展不平衡，体制不完善。“以药养医”、“以药补医”的体制，致使有些单位只注重药品的商品属性，忽视了药品的治疗属性，将药品与医疗质量的密切相关性抛到了九霄云外。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,10,引言,加强临床用药安全的管理燃眉之急！,2023/1/2
11、2,Da-You Wang,Huashan Hospital,11,违疾忌医？直面问题、分析问题、解决问题？,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,12,药品安全问题,药品使用问题,药品质量问题,药品本身问题,处方错误,用药错误,信息传递错误,调配错误,药品监管问题,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,13,二、Medication Error(ME)的定义,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,14,定义：在药品为医务专业人员或病人控制时，任何可以防范的可能引起或导致不恰
12、当地应用药品或伤害病人的事件。此类事件可能与下述情况相关专业工作医疗用品本身程序和制度，包括：处方、处方传递、产品标签、包装，以及药品的名称、调剂、配方、流通、管理、教育、监测和使用。美国食品药品监督管理局、美国医学会、美国药学会、美国药典委员会等19个国家级单位组成的国家ME报告与防范协调委员会（NCC MERP）,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,15,一病人因哮喘使用喷雾吸入剂，因用法不当而未能将药充分吸入ME。因此，ME也可能是因为未对病人充分进行合理用药教育而造成。医生处方时写错了剂量，配方时被药师发现，并在得到药师通知后作了改正，病人最终
13、得到的是正确的剂量，但在过程中已出现了错误，虽然没有导致不良事件，但按定义ME。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,16,药物治疗,无错,ME,满意的结果,坏的结果(无法防范的AE),轻,重,发现,没有被发现,发现,没有被发现,没有伤害或受轻伤,终止,伤害病人,终止,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,17,三、ME的危害,敢于直面自己的错误与问题,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,18,A.在美国每年7000人因可防范的ME而死亡,2023/1/22,Da-You
14、 Wang,Huashan Hospital,19,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,20,三、危害 国外研究：ICUs 是ME的高危部门,17%of ICU patients suffer serious adverse events(Andrews,1997)1.7 errors per patient day;30%potentially serious(Donchin,199585,000 errors every day in U.S.ICUs24,650 potentially life threateningOn average eve
15、ry patient admitted to an ICU suffers a potentially life threatening error,Based on 55,000 daily,5 million annually in U.S.ICUs,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,21,在英国约10%的入院是AE约 85万AE年AE化费20亿英镑年，尚不包括住院费用NHS拨款4亿英镑年，处理医疗纠纷约14的威胁病人安全的事件是ME-An Organisation with a Memory Department of Health(2000)
16、,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,22,Medication Errors 代价,$2,500-$3,500 per bed,$2.8 million per year for a 700 bed teaching hospital.,for a 450-bed hospital.,(Industry Estimates),(Source:Dr.David Bates),or$1.1-$1.6 million per year,A serious adverse drug event in a teaching hospital costs ove
17、r$4,000.,(Source:Dr.Lucian Leape),2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,23,四、ME的分类,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,24,四、ME的分类,(一)按错误事实分(二)按后果或严重程度分(三)按药物治疗的过程分,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,25,(一)按错误事实分,处方错误范围广，一般集中于不恰当的选择药物、剂量、剂型、用药途径方面。包括单一适应症重复处方，用药过量或不足、用药时间间隔不当、为病人处方过敏药物、非法处方等。
18、,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,26,(一)按错误事实分：,遗漏用药病人在预定用药时间没有用药；用药时间错误不根据预定的时间间隔用药(应明确允许调节的范围)。处方权限错误病人不是从有处方权的医师处开到处方；,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,27,(一)按错误事实分：,剂量不符处方剂量适当，但实际所给剂量与处方不符。一般是计算错误、单位换算错误、估算不当引起;剂型不符原先处方剂型正确，实际所给药品剂型与处方不符；,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,28,(一)
19、按错误事实分：,药品调配错误在需要配制药品时，特别是重新配制时出错。往往发生在静脉输液配制时；给药技术错误将药物以不适当的方式应用于病人，如静脉给药速率过快、肌肉注射的静脉使用了；使用降解药品使用了养护不当而提前降解的药品或过期药品；,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,29,(一)按错误事实分：,监测错误未在病人用药前后作监测。如：未对使用氨基糖苷药物的老年病人监测肾功能、给药前未查阅病史，造成药物相互作用等。依从性错误病人不根据医嘱用药。是医师、药师用药指导不力的直接后果，应加强对病人的教育与随访。,2023/1/22,Da-You Wang,Hu
20、ashan Hospital,30,ME的出现形式并非是孤立的：,一次用药过程中可能出现多种上述错误；发生的一件ADE可能是多种类型的ME所造成。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,31,(二)按转归或严重程度分：,尚未出现错误A类：有造成错误的环境或可能性。出现错误，但未造成伤害B类：发生了错误，但药品没有到病人。C类：发生了错误，药品已到病人，但没有引起伤害。D类：发生了错误，导致需加强对病人的监测，但对病人没有引起伤害。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,32,(二)按转归或严重程度分：,出现错误，造
21、成伤害E类：导致需要处理或干预，并造成病人暂时性伤害的错误。F类：导致入院或延长住院日并造成病人暂时性伤害的错误。G类：导致病人永久性伤害的错误。H类：导致近乎死亡事件的错误。致死性错误I 类：导致病人死亡的错误，。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,33,(三)按药物治疗过程分,(Leape LL,et al.1995),2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,34,错误发生在药物治疗的哪些环节?,PhysicianOrder,NurseReview,MAR Transcription,Order Entry(
22、Rx System),AdministrationDocumented,Pharmacist Verification,Medication Dispensed,Nurse confirms drug,dose,route,time,patient,Medication Administered,Chart copy sent to Pharmacy,处方 50%-55%处方信息传递 6%-12%调配发药 5%-14%应用于病人33%-38%,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,35,(三)按药物治疗过程分(1)处方错误,2023/1/22,Da-Yo
23、u Wang,Huashan Hospital,36,(三)按药物治疗过程分处方信息传递错误,口述处方的出错率较高（Attilio RM.1996；Robertson WO.1995)。口音、听能、字迹潦草、外文缩写、使用少为人知的商品名、剂量中含小数点均易引起误解（Robertson WO.1995)。“半粒”“8粒”,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,37,如字迹潦草则更难以辨认地巴唑他巴唑，灭澳灵灭滴灵，AspirinAtropine,桂枝桔梗，清半夏法半夏，元胡粉元明粉，杏仁枣仁,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan H
24、ospital,38,(三)按药物治疗过程分 调配错误,包括：养护管理错误计算错误调剂错误核对错误分发错误用法交待错误,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,39,用法交待出错,标签书写不清或有误或贴错地西泮每晚1片-病人错看成每晚7片；小儿每次1/3-写成1片,1日3次；应交待的未交待抗组胺药未交待服药后不能驾车、高空作业哌唑嗪未交待首剂效应；控释片未交待不能嚼碎服；白内停眼药水未交待须将药片溶解后滴眼,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,40,(三)按药物治疗过程分（4）用药错误,2023/1/22,Da-Y
25、ou Wang,Huashan Hospital,41,工作的重点?,*JAMA 95 Vol 274#1 p 35-43“Systems Analysis of Adverse Drug Events”Lucian Leape,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,42,五、ME的原因分析,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,43,To err is human.-莎士比亚,关于人犯错原因的二种观点,个人的(主观上的问题)原因：就事论事，解决人的错误及人在工作中的违背的行为，如遗忘、疏忽、误解和违背程序。解决的
26、是直接面对临床一线的与病人直接接触的人的问题。系统的(潜在的问题)原因：回过来追究整个医疗系统的原因，如系统内的引起错误的条件：时间紧、人员缺、设备落后、工作人员疲劳和缺经验。纠正的手段直接指向环境与机构。,Reason,1990,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,45,错误的产生,潜在的错误机构或管理程序、操作程序中的缺陷(隐匿的),个人的过错(由个人承担),相互作用,病人伤害,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,46,错误是系统失败的后果,“Every System is Perfectly Design
27、ed to Achieve the Results it Does”,Batalden Berwick,http:/www.mederrors.org/1998/html/keynote.html,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,47,责任心,个人的,未正确掌握专业知识,ME的原因,疏忽,系统的,环境的,系统的,从未掌握,原先掌握，但遗忘,体制的,管理程序的,操作程序的,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,48,系统性(潜在的)错误的特点,管理者和机构的对工作的决策(或无决策)造成的工作条件引起经常是经济、
28、政治和操作方面的限制产生的压力所导致发生“触发事件”后，才会显露损害的后果,Reason,1990,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,49,处理医疗错误的系统方法,大多数的错误是系统有问题而发生不应将责备作为系统管理的内容应收集各种变异和侥幸的事件必须将系统分析代替责备强调系统的改进必须是多学科的合作,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,50,出现ME并非只是个人行为的结果，而是管理过程中有漏洞所致。发文件开会讲一通不着边际的大道理训斥处罚都不是解决ME的有效方法。务实的医院管理部门应调查ME的过程，从而改进
29、管理，向医务人员提供有利于防范错误发生的方法与措施，避免ME重复发生。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,51,原因分析,体制不合理或不健全医疗机构目前的补偿机制导致药品成为医院的经济命脉，导致医院的管理者只盯住药品的商品属性而忽视了其治疗属性。使医院对合理用药的管理在指导思想和管理上出现了偏差。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,52,原因分析,B、管理体系落后管理者诚信度低，人格魅力缺乏；医务人员工作积极性低落、执行力差；管理规章制度和操作程序不完善；管理松懈、安全体系不健全或失效；药事管理委员会只是橡
30、皮图章；,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,53,C.未能建立有实效的继续教育制度(信息爆炸时代）-知识缺乏业务水平低 既不知病人，也不知药物，知识更新不及时；刚毕业，缺乏经验又置于独立工作的岗位 错误率；非专科医生担当专科医生 错误率,原因分析,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,54,原因分析,D、工作责任心不强“祸生于懈慢”-由病人点名开药，上班魂不守舍、敷衍了事、当一天和尚撞一天钟；只照方发药，审核把关事不关已E、医德医风不正“祸莫大于不知足，咎莫不大于欲得”(老子),2023/1/22,Da-You
31、 Wang,Huashan Hospital,55,原因分析,F.硬件设备落后G.工作失误“聪明一世，糊涂一时”疏忽、注意力不集中、工作分心稀里糊涂心不在焉魂不守舍鬼迷心窍,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,56,误解和疏忽,误解是因为无足够的知识或不正确的信息而导致。低年资的住院医师在作治疗决策时，如果不是依据病人及药品的资料，而只是根据自己个人的经验，就很可能犯这类错误。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,57,疏忽常发生于注意力不集中时,是非出于本意的错误。如写错了姓名、打错了字。认知功能可与个人的或
32、环境的因素相互作用而被干扰 一时糊涂疏忽。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,58,影响认知功能，导致“糊涂一时”的原因,太忙病人太集中，应接不暇，忙中出错大忙过后，过于松懈也易出错工作应紧张适度个人的特点如年龄、性别、灵敏度、健康状态 等与“一时糊涂”的发生频度有关。心态不好，厌倦工作，烦，精神恍惚不集中最易增加“一时糊涂”的机会,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,59,G.工作失误-原因,工作环境工作环境差，可影响错误的发生率。光线暗、噪声大、高温天气妨碍注意力集中药房配方的错误率(Grasha AF,
33、ONeill M)(4)工作中频繁被（病人、同仁、亲友、电话等）干扰；与病人或同事发生争执扰乱专业能力错误工作被打断、干扰错误率,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,60,G.工作失误原因,（5）不切实际的管理，片面追求高效劳动工作超负荷、过劳影响人的认知和防范错误的能力；68%的药师认为工作过劳是配方出错的主要原因(Ukens C 1992)大多数药师与研究ME的专家都同意工作过劳是ME的最主要原因(Abood RR,1996),2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,61,G.工作失误-原因,（6）精神压力过大
34、，作决定时要求考虑太多，百密一疏复杂的医保或医院内部的要求，使处方、配方、用药人员工作时要考虑的问题繁多；各种政策、法规、管理条文工作人员注意力不集中处方、配方错误率(医院药学是各专业中政策、法规性最复杂的专业）,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,62,（7）人际交往-“交则泰，不交则否”疏于与同事、其他医务人员沟通错误率医师的字迹、发音不清或口误；药师对字迹不清的处方不加鉴别。疏于与病人交流错误率与病人交谈有利于药师发现ME：在社会药房中，89%发现的错误来自于与病人的交谈；(Abood RR,1996),2023/1/22,Da-You Wang
35、,Huashan Hospital,63,G.工作失误-原因,(8）包装雷同、药名相似。因书写相似、发音相似而导致的ME占37%。(DeMichele D,1995),2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,64,ME原因分类,Patient factors:Language barrier,disability Task factors Availability protocols,test results Individual(Staff)Factors Knowledge,skills,and experience Team factors Comm
36、unication,Supervision,leadership,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,65,ME原因分类(续)Work/environmental factors:staffing levels,workload Maintenance of equipment,building Organizational factors:Policy standards and goals,Financial constraints Institutional factors:-External regulatory bodies-Medical-
37、legal environment,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,66,六、ME的危险因素,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,67,六、ME的危险因素,工作更换；无经验，或培训不够；专科医疗(如：儿科、骨科等)；病人用药品种多；环境因素，如：噪声大、光线暗、经常被干扰等；工作负荷大；医务人员间缺乏沟通；,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,68,六、ME的危险因素,剂型-注射剂发生错误多；药物类别-某些类别药物出错多(如抗生素)；配发体系的类型-单剂量系统出错少
38、，货仓式出错多；仓库养护；计算-计算复杂、需计算的量大错误多；,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,69,字迹不清、书写不规范、书法蹩脚；口述处方；缺乏有效的管理与工作规范；工作监管不力；,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,70,七、防范对策,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,71,（一）医务人员的对策,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,72,加强与病人的交流医师在处方时更详尽地询问病史有利于合理用药；药师在将药品交给病人
39、前与病人交谈既强化了自己在病人前的形象，又强化了错误的防范；药师如与医师对病人交待不一致有利于尽早发现错误；护士在给药前询问有否过敏史并向病人简介药品有利于减少错误。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,73,加强内部沟通-三个臭皮匠，抵个诸葛亮医务人员之间需要增进交往，为保证合理用药，处方者应不耻下问!Interprofessional study!杜绝不规范处方与口授处方有利于减少ME；处方不清，则必须在继续药物治疗前鉴别清楚；书写端正、避免缩写配方错误；,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,74,积极参加
40、培训与继续教育医务工作者应与时俱进-知晓当前的医药发展动态；对医疗界的常用词：“根据我的临床经验”应加以分析-过去的经验不能代替对最新医学文献的透彻理解。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,75,报告为使其他单位或同行避免类似错误，医务人员必须将ME的报告列为常规工作。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,76,Medication Errors&ADEs-Measurement,Voluntary Reporting SystemsGoal Increase ReportingUsed to identif
41、y areas for improvementFair&Just CultureChart Review SystemsGoal Decreased ADEsAble to measure improvementTime Consuming,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,77,ME报告的障碍,担心负法律责任缺少反馈完成报告太麻烦,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,78,（二）管理部门的对策,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,79,Significant pro
42、blems we face can not be solved at the same level of thinking we were at when we created them-Einstein,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,80,ME的概率,错误的概率是一变量步骤或程序的数目每一步骤的效率如果药物治疗有30个处理步骤，每一步骤的效率是99%，获得所欲结果的概率可计算为0.9930 or 71%错误的概率或是非期望的后果出现的概率为29%(即使每一步骤的准确率为99%),2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hos
43、pital,81,改善环境因素,光线暗、噪声大、高温、紧张的工作环境均是导致发生错误的不利因素，管理部门应支持有关部门加强硬件建设，改善工作环境；,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,82,（2）加强培训与继续教育,创造条件为医务人员提供继续教育的机会，并应对各类专业人员进行跨专业的培训。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,83,（3）政策调整,摆正社会效益与经济效益、开发经营与医疗质量的位置，医疗质量和医院品牌是医院的根本。在管理中贯彻有利于减少ME发生的方针。区分蝇头小利与长远利益，摆正药品在医院中的位置
44、：赚钱？医疗？孰轻孰重,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,84,组织人事部门注重科主任的任用。保证有足够的医务人员在工作岗位，解决工作负荷过重的问题，解决在配方、给药过程中多重查对与药学技术人员不足的矛盾，病人等候时间的规定与人员不足的矛盾；财务管理部门支持单剂量配方系统、电脑处方、配方系统上马；医务管理部门制订ME报告管理制度，监测与收集ME报告。应执行鼓励报告、不对报告人员惩罚的策略；科研管理-部门鼓励开展药物治疗错误的研究。药事管理委员会规范管理，贯彻有利于提高医疗质量的方针，执行有利于减少ME 的措施。纪律检查委员会,2023/1/22,Da
45、-You Wang,Huashan Hospital,85,Impact of Pharmacist on Outcomes,Having Pharmacist participation on daily rounds in the ICU associated with-66%reduction in adverse drug events(ADEs)ADEs reduced 10.4/1000 pt days to 3.5Prevents one ADE per 143 patients,Leape,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,86,减少
46、33%,药师参预，使病房AE从4.5/1000病人天 3.5/1000病人天迟丹怡、王大猷等，中国医院药学杂志2005.1,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,87,（4）加大信息技术投资，健全药物与病人的数据库,电脑处方系统、药品配伍禁忌检出系统、药品不良相互作用检出系统等都有利于防范ME的发生；信息技术有利于保证所有的医务人员都能迅速取得具体的病人资料与一般的药物资料；添置药物情报咨询软件，设立药物情报咨询岗位，建立药物情报中心，有利于ME的防范。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,88,（5）建立鉴别药
47、物治疗潜在的错误与不良转归的系统,人命关天！借鉴航空航天工业的错误预测分析系统，建立ME技术分析系统。为低ME发生率的药物治疗体系的建立提供数据依据。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,89,（6）建立报告体系,建立非惩罚性的ME报告和分析系统。失败是成功之母吃一堑，长一智让同行共享自己部门的教训。错误监测有利于设计与建立能减少ME相关不良后果的药物使用系统。应将ME的报告列为常规工作。没有一定数量的ME报告，管理部门无法弄清错误发生的环境，就难以改进药物使用的管理。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,90
48、,八、政府干预的建议,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,91,（1）创建我国“病人安全中心”,中心应下属国家卫生部或卫生部卫生事业研究所或中国医院协会。中心负责建立国家的病人安全的指标以及达到这一目标的工作进程，并向国务院和全国人大汇报。中心应协助公众准确理解医疗过程中出现的错误，并通过资助科研和情报咨询项目，发展鉴定和防范ME的方法。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,92,（2）立法建立国家ME报告制度,建立报告ME系统的国家目前在世界上已不在少数。“即使是有一个人死于本可避免的ME也是一场悲剧”，我国
49、是社会主义国家，是以人为本的国家，没有理由在这方面落后。建议立法鼓励医务人员在保密的情况下报告错误，以找出医院管理乃至体系上的问题。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,93,（3）制订安全用药指南，将病人的安全作为医院管理的检查标准,国家卫生行政单位的颁证机构应建立鉴别医疗机构不安全行医的方法，并定期检查医疗机构对病人安全性的认知与执行能力。将医疗机构病人的安全系统的建立与正常运行作为医院达标的最低标准。医保部门或医疗保险公司对于ME频发的医院，应有选择权。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,94,（4）将
50、病人的安全作为学术交流的重要课题,学术团体应发展和提供对卫生专业人员的业务培训，向公众发布有关病人安全的资料。在各类医疗指南中应有用药安全的指导原则。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,95,（5）药监部门加强对药品名称与包装的管理,药监部门应制订药品包装与标签的标准，减少诱发ME的包装形似、名称音似方面的因素。药监部门、制药企业应主动与医务人员合作，解决和纠正因标签和名称问题而导致的药物安全问题。,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan Hospital,96,九、结语,2023/1/22,Da-You Wang,Huashan
