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1、甲状腺手术的围手术期处理,黄山首康医院汪峰,围手术期的定义,指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束的一段时间。（1988年11月，中国人民解放军第一届普外科围手术期讨论会）,围手术期处理与治疗内容,1手术前处理（1）对疾病的性质、程度、范围进一步明确，同时对患者的全身状况、重要器官功能的全面了解，尤其是老年患者。（2）术前必要的讨论和手术方案的设计，手术意外情况的估计及对策。（3）一些特殊手术及特殊疾病的特殊准备，如甲亢手术。,（4）是否需要预防性使用抗生素或输血准备。（5）麻醉方式的选择与准备。（6）与患者及其家属沟通，掌握其心理状况和应对方式，完成手术知情同意书。,手术中的处
2、理,（1）术者处在最佳状态，认真仔细规范的完成每一个手术步骤。（2）意外状况的合理处理，对年轻医生遇到自已无把握处理的难点及意外情况时，应马上请上级医生帮助。（3）预防和控制感染。（4）与麻醉师配合，保证手术安全顺利。,手术后的处理,（1）血压、呼吸、脉搏、体温应列为常规监测。（2）视病情、手术及患者全身状况决定检查某些器官功能，如肝肾功能。（3）患者水电解质 酸碱平衡及营养代谢的计算与纠正。（4）术后各种引流管的护理，如固定情况、引流通畅性、引流量、无菌问题。引流不畅的原因：受压、扭曲、堵塞。,(5)严密观察并荐疾病的病情变化，如糖尿病。（6）及时处理术后一般并发症及特殊并发症。（7）预防和
3、控制感染。（8）调整患者的心理状态。,甲状腺手术治疗的指征,继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿；抗甲状腺药物或I131治疗后复发者或长期坚持用药有困难者；巨大甲状腺肿影响影响生活和作者；妊娠早中期甲亢；结节性甲状腺肿疑有恶变者。,甲状腺手术禁忌症,中少年患者；症状较轻者；老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；妊娠晚期。,术前准备,1 一般准备：对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静剂和安眠药以消除病人的恐惧心情。心率过快者可予以普萘洛尔10mg Tid；发生心衰者，应予以洋地黄制剂。,2 术前检查 除全面的体格检查和必要的化验检查外，还应包括
4、：（1）颈部透视或摄片，了解有无气管受压或移位；（2）详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并作心电图检查；（3）喉镜检查：确定声带功能；（4）测定基础代谢率，了解甲亢程度，选择手术时机。,药物准备 是术前降低基础代谢率的重要环节。有两种方法：(1)通常可开始即用碘剂，23周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，基础代谢率+20%以下），便可进行手术。,(2)也可先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即予停服，并改服12周的碘剂，再进行手术。因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。,碘剂的作用,碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球
5、蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次；第一日每次3滴，第二次每次4滴，以后逐日每次增加一滴，到每次16滴为止，然后维持此剂量。由于碘剂只能抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至比原来更为严重。因此，凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。,对于常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者，有主张单用普萘洛尔或与碘剂合用作术前准备。普萘洛尔是肾上腺素能受体阻滞剂，能控制甲亢的症状，缩短术前准备时间，且用药后不引起腺体充血
6、，有利于手术操作，对硫脲类药物效果不好或反应严重者可改用此药。普萘洛尔因能选择性地阻断各种靶器官组织上的受体对儿茶酚胺的敏感性，抑制肾上腺素的效应而改善甲亢的症状。剂量为每6小时口服给药1次，每次20-60mg，一般4-7日后脉率降至正常水平时，便可施行手术。由于普萘洛尔在体内半衰期不到8小时，所以最末一次给药要在术前1-2小时；术后继续口服普萘洛尔4-7日，此外术前不用阿托品，以免引起心动过速。,手术中处理,1 麻醉：一般可用气管插管全身麻醉，尤其对巨大胸骨后甲状腺肿压迫气管，或精神异常紧张的甲亢病人，以保证呼吸道通畅和手术的顺利进行。2 手术应轻柔、细致、认真止血、注意保护甲状旁腺和喉返神
7、经。还应注意：（1）充分暴露甲状腺腺体。应紧贴甲状腺上极结扎，切断甲状腺上动脉，以避免损伤喉上神经；如要结扎甲状腺下动脉，则要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干，以避免损伤喉返神经。,（2）切除腺体数量，应根据腺体大小或甲亢程度决定，。通常切除腺体的80%-90%，并同时切除峡部；每次残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当（约3-4g)；腺体切除过少容易复发，过多又易发生甲状腺功能低下（粘液水肿）。必须保存两叶腺体背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。,（3）严格止血。对较大血管，如甲状腺上动脉，甲状腺中、下静脉，应分别采用双重结扎，防止滑脱出血。手术野应常规放置橡皮管引流24-48小时，并
8、随时观察和及时引流切口内的积血，预防积血压迫气管，引起室息。,手术后处理,术后当日应密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，预防甲亢危象发生。如脉率过快，可使用利血平肌注。病人采用半卧位，以利呼吸和引流切口内积血；帮助病人及时排出痰液，保持吸吸道通畅。甲亢病人术后要继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴，共1周左右；或由每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴。,手术的主要并发症及处理,1.术后呼吸困难和窒息是手术后危急的并发症,多发生在术后48小时以内.（1）主要原因：手术区内出血压迫气管;喉头水肿;气管受压软化塌陷;气管内痰液阻塞;双侧喉返神经损伤.（2）处理：一旦发现病人呼吸困
9、难,立即床旁抢救.主要措施：去除病因：拆线,敞开切口,清除血肿;地塞米松等激素静滴消除喉头水肿;吸痰给氧等;如无改善则立即行气管切开或气管插管;如有呼吸心跳暂停者应先气管插管或气管切开同时再进行复苏.,2.创口出血 如有创口肿胀,或引流血量过多,应重新手术止血。3.喉返神经损伤：发生率约0.5%,喉返神经损伤主要由手术操作的直接损伤引起,如切断,缝扎,挫夹或牵拉过度,少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生的.前者在术中立即出现症状,后者在术后数天才出现症状.切断,缝扎所引起的是永久性损伤;挫夹,牵拉或血肿压迫所引起的多为暂时性损伤,经理疗后,一般在36个月内可逐渐恢复.一侧喉返神经损伤所引起
10、的声嘶,可由健侧声带过度地向患侧内收而好转;两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹,引起失音或严重的呼吸困难,需作气管切开。,4.喉上神经损伤：多为结扎,切断甲状腺上动静脉时,离甲状腺腺体上极较远,未加仔细分离,连同周围组织大束结扎所引起.外支损伤,会使环甲肌瘫痪,引起声带松弛,音调降低.内支损伤,则使喉部粘膜感觉丧失,容易发误咽和饮水呛咳,一般经理疗后可自行恢复.,5.手足抽搐 为甲状旁腺被误切或血供不足所致,血钙下降至2.0mmol/L以下,多在术后1-3天出现手足抽搐。轻则面唇,手足麻木,重则四肢抽搐.预防应强调术中保护好甲状旁腺安全区域,避免甲状旁腺被误切或丧失血供。如切除甲状腺时，注意保
11、护腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即仔细检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中。,处理：发生手足抽搐后应限制肉类，乳品和蛋类等食品.症状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2-4g,每日3次.重者发作时静脉注射10%葡萄糖酸钙1020ml;症状较重或长期不能恢复者,可加服维生素D3,每日5W-10WU.口服双氢速甾醇（DT10）油剂能明显提高血中钙含量,降低神经肌肉的应激性.甲状旁腺永久性损伤经补钙治疗四肢抽搐不能改善时,可考虑胎儿带血管甲状腺甲状旁腺移植至腹股沟区,可有良好效果.,6.甲状腺危象，多在甲亢术后，与术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。发病原理迄
12、今尚不明了，可能是甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢率加速，久之使肾上腺皮质功能减退，而手术创伤的应激即诱发危象临床表现：术后1236小时内高热，脉快而弱（每分钟在120次以上），烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。如处理不及时或不当，病人常很快死亡。甲亢病人，使基础代谢率降至正常范围才施行手术是预防甲状腺危象的关键；一旦发生危象，应及时予以积极治疗。,甲状腺危象的处理,碘剂：口服复方碘化钾溶液，首次为3-5ml，或紧急时用10%碘化钠5-10ml加入10%葡萄糖溶液500ml中静滴，以降低循环血液中甲状腺素水平，或抑制外周T4转化为T3。氢化可的松：每日200-400mg,分次静
13、脉滴注，以拮抗过多甲状腺素的反应。肾上腺素能阻滞剂：可选用利血平1-2mg肌注或胍乙啶10-20mg口服。前者用药4-8小时后危象可有所减轻；后者在12小时后起效。还可用普萘洛尔5mg加5%-10%葡萄糖溶液100ml静滴以降低周围组织对肾上腺素反应。,镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂II号半量，肌注6-8小时一次。降温：保持病人体温在37左右。静脉输入大量葡萄糖溶液，补充能量。吸氧，以减轻组织的缺氧。有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。,7.甲状腺功能减退 多为切除甲状腺过多或残留甲状腺血供不足所致,常表现为术后反应迟钝，全身黏液水肿，常与旁腺减退同时发生，T3，T4值持久低于正常值下
14、限，只有长期口服甲状腺素片，维持剂量。,8.甲亢复发 多为甲状腺残留过多所致.轻者可用抗甲状腺药物治疗,重者应用I131或重新手术治疗.9.恶性突眼，甲亢术后并发症，为一侧眼球突出，为球后脂肪垫增生引起，极为罕见，处理困难。,病例点评,患者 女 59岁 发现左前部颈部肿块3年，当时肿块为黄豆大小，又无不适，未予治疗，近半年肿块肿大明显。体检：无突眼，心率78次/分，血压正常。左颈前下处见一圆形肿块，随吞咽活动，触诊肿块位于左甲状腺中下极，约2*2.5*2.5cm，表面光滑，质中，右甲状腺未触及结节，颈部未触及肿大淋巴结。心肺无异常。未作其他特殊检查，诊断甲状腺腺瘤。行左甲状腺大部分切除术，术后
15、3天出院。病理报告为甲状腺乳头状癌。,点评：本例患者是典型的误诊误治，表现在：（1）术前未作任何常规或必要的检查，仓促手术，忽视了对甲状腺结节的鉴别诊断。（2）术中未做快速冰冻切片检查，仅做左甲状腺大部切除便是一错再错。（3）没有病理结果，就让患者出院则是错上加错。这一连串的错误使得患者还要接受追加的二期甲状腺癌根治术。,患者 女 55岁 发现右下颈部肿块1年余，无心悸不适。近来肿块似有增大。主要检查：一般情况良好，血压，脉搏，呼吸正常，右下颈部可及蚕豆大小肿块，质硬，表面光滑，随吞咽而活动。左甲状腺未及结节，颈部淋巴结亦未及，心肺无殊，测血T3 T4 TSH TG TPO均正常。B超示：甲状
16、腺肿大，右叶有低回声实质性结节，最大直径为1.6cm。左叶结节最大直径0.5cm。在B超定位下做左右甲状腺结节穿刺活检术，病理示右侧穿刺物见少量癌细胞，左侧为可疑癌细胞。初步诊断：甲状腺双叶癌。择日在全麻下行全甲状腺切除术。术中冰冻切片，两侧均为乳头状癌，为根治加行右侧改良颈淋巴结清扫术，左叶为微小癌未作颈清术。术后恢复顺利，无声嘶及四肢麻木。常规病理示：两侧甲状腺乳头状癌，右气管旁一颗淋巴结阳性。术后次日开始用优甲乐治疗，随访8年，ECT，B超检查示无癌复发及转移征象，偶有乏力及下肢浮肿。,点评：（1）该病例的鉴别诊断做的充分，细致，发现了双侧甲状腺乳头状癌，全甲状腺切除术的适应症十分明确；（2）术中做冰冻切片严谨负责，手术中的操作细致规范，没有损伤喉返神经；（3）针对患者右侧有肿大淋巴结，而左侧没有，故加做右侧改良颈清术是合理的；（4）术后配合优甲乐补充与内分泌治疗，是必要的治疗措施。,
