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1、甲状腺术后管理探讨,延安市人民医院耳鼻咽喉头颈外科 拓明祥,典型病例（一）,患者曹XX，男，55岁，外院行甲状腺切除术后10年，一直给予口服甲状腺素片80mg，1/日，期间未进行规范化的复诊及治疗，近5年来患者出现，易激、手抖、消瘦、以及心慌等症状，先后到心内科、神经内科多次就医未行甲状腺激素的检查及调整，症状未得到很好的控制，经我科给予左甲状腺素钠片替代治疗后，患者上述症状明显改善。,甲状腺功能检测,治疗前,治疗后,典型病例（二）,患者尙XX，女，57岁，5年前在外院行甲状腺手术治疗，术后未进行甲状腺激素水平的检测及随访，2年前患者自觉出现嗜睡，精神萎靡，注意力不集中，全身乏力，并多次出现刺
2、激性咳嗽，气短及轻度声嘶的表现，未进行治疗。在我科门诊就诊后行甲功检测，提示为“甲减”，给予“优甲乐”50ug治疗，患者自觉症状明显缓解。,甲状腺功能检测,治疗前,治疗后,甲状腺B超,概 述,1,甲状腺手术是头颈外科最常见的手术之一，近年来我国甲状腺癌的发病率呈增高的趋势。文献报道：触诊获得的甲状腺结节患病率为37，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为2076。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为515。医生对手术中喉返神经、甲状旁腺的解剖、保护以及术后出血，呼吸困难等并发症的处理均较为熟悉。但对甲状腺术后激素水平疗效的评估、术后并发甲减及甲亢，肿瘤复发等并发症未引起足够的重视，因此甲状腺术
3、后要想获得可靠疗效必须加强术后管理。,临床资料,2,我科自2007开始涉及甲状腺相关手术，包括甲状腺腺瘤，结节性甲状腺肿、巨大甲状腺压迫气管及胸骨后甲状腺，甲状腺癌的手术切除，截至2016年共收治甲状腺手术病人482例，其中结节性甲状腺肿病人270例，甲状腺囊肿98例，甲状腺腺瘤79例，甲状腺癌35例，,甲状腺术式选择,甲状腺癌的手术方式：全近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。,良性甲状腺结节的手术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全近全甲状腺切除术式。后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状
4、旁腺和喉返神经。,（甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南）,病例1：巨大结节性甲状腺肿,病例2：胸骨后甲状腺,甲状腺术后激素水平调节,1.接受甲状腺全切术者，术后即应开始左甲状腺素(L-rr,)替代治疗，此后定期监测甲状腺功能，保持TSH水平在正常范围；2.保留部分甲状腺者，术后定期监测甲状腺功能(首次检测时间为术后1个月)，如监测中发现甲减，要及时给予LT4替代治疗。3.良性甲状腺节术后，一般不采用TSH抑制治疗来预防结节再发。4.甲状腺癌术后给予TSH抑制治疗，将TSH抑制在正常低限或低限以下。,高水平TSH是甲状腺弥漫性增大及甲状腺结节的发生重要因素，而T3、T4激素水平的高低影响TSH激
5、素水平的高低。,临床发现问题,在我们的临床观察中发现，甲状腺术后因甲状腺激素水平的调节不规范，出现甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进及术后复发等。,甲状腺功能亢进：患者可出现易激、失眠和疲劳及多汗，手颤等非特异性表现，心血管系统可伴有心率增快、早搏以及心肌收缩与舒张功能的 异常，对骨骼的影响主要是骨质疏松,甲状腺功能减退：第一、进展为临床甲减：第二、并发心血管疾病风险加大、第三、对妊娠过程和后代智力的产生影响。,术后功能评估和随访不够,甲状腺抑制治疗的最佳时机标准不一？,甲状腺抑制治疗剂量调整不规范？,甲状腺术后病人服药依从性差,3,甲状腺术后管理存在的问题及应对策略,术后甲状腺功能评估和随访不够
6、,在甲状腺手术中，因结节性甲状腺肿或甲状腺癌需行甲状 腺 部 分 或全 部 切除的 病 人 数 量最为多见，甲状腺功能减退的发生与手术中保留下的甲状腺组织多少有关。据统计甲状腺手术，只留下甲状腺组织，甲状腺功能减退的发生率可达或更高，留下甲状腺组织，则甲状腺功能减退的发生率为，总体永久甲状腺功能减退的发生率是。故术前及术中对患者进行充分的评估。,甲状腺激素补充的最佳时机选择,一般病人术后周内因手术刺激甲状腺释放甲状腺激素入血，常不能分辨出真实的甲状腺功能状态，术后周周激素水平趋于稳定。因此建议手术周以后检查甲状腺功能，同时给予甲状腺激素抑制治疗，可以使病人平稳 而 快 速达到有效抑制，并且不出
7、现术后 升高的过程，从而提高治疗效果，有效降低甲状腺术后复发率。,手术医师对术后激素的管控认识不足，以致病人不能得 到 及时诊断和正确处理。,甲状腺TSH抑制治疗剂量调整不规范,剂量掌握原则为将 降到一定值，（）（）等水平维持 在 正常 范 围。,推荐高危、中危患者TSH抑制治疗TSH0.1mU/L而低危组患者的TSH 水平应小于等于正常低限（0.1-0.5mU/L）。,1年,2年,3年n年,术后初始期治疗,良性肿瘤：甲状腺激素的补充？,甲状腺癌：术后应及时给与TSH抑制治疗,甲状腺激素是人体很要的激素，如果病人不予重视，补充不充足或擅自停药，单纯依靠残留甲状腺的代偿机制，疾病将进一步发展为精神病症状、慢性手足抽搐，不可逆性白内障、甲状腺功能减退性心肌病，甚至引起心律失常、心脏衰竭而致病 人 死亡。,甲状腺术后病人服药依从性差,做好健康教育，普及甲状腺知识,建立随访体系，制定健康档案,甲状腺术后规范化管理刻不容缓，在临床工作中应对甲状腺手术后病人给予足够的重视，通过加强评估和随访，能 够 准确判断、发现手术后并发症及甲状腺功能的异常，并给 予 及 时正确地处理，减少了甲状腺功能减退和甲状旁腺功能低下的发生，降低其复发率。,4,小结,谢 谢,
