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1、甲 状 腺 结节及分化型甲状腺癌的诊治,概述,甲状腺结节发病率 触诊：3-7%超声：20-76%甲状腺癌发病率 占结节中5-15%,1、甲状腺结节定义：甲状腺细胞在局部异常生长所引 起的散在病变甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别,一、甲状腺结节,2、甲状腺结节的临床表现：无症状：多数 合并甲亢时：相应症状 压迫症状：声嘶、呼吸及吞咽困难等,一、甲状腺结节,2、甲状腺结节的临床表现：下述病史和临床表现提示甲状腺癌可能：男性或儿童患者 警惕甲状腺癌 短期内突然增大 但注意甲状腺腺瘤并发囊内出血 产生压迫症状 如声嘶或呼吸困难 肿块硬实、表面粗糙不平 肿块活动受限或固定 颈部淋巴结肿大,一、甲状腺结节
2、,3、甲状腺结节的实验室检查：促甲状腺激素（TSH）：低于正常值，恶性率降低 甲状腺球蛋白（Tg）：多种甲状腺疾病可引起升高 降钙素（Ct）：100pg/ml提示甲状腺髓样癌,一、甲状腺结节,4、甲状腺结节的检查：颈部超声：所有甲状腺疾病均应常规检查 甲状腺核素显像：直径1cm且伴有TSH降低 CT、MRI：不优于超声 F-FDG PET：不能准确鉴别结节良恶性 细针穿刺抽吸活检（FNAB）：敏感度83%特异度92%,一、甲状腺结节,超声检查在甲状腺结节评估中的作用评估甲状腺结节的首选方法：超声某些超声征象有助于甲状腺良恶性的鉴别 良性结节：纯囊性结节 由多个小囊泡占据50%以上结节体积 以上
3、99.7%为良性结节,一、甲状腺结节,超声检查在甲状腺结节评估中的作用 提示恶性表现：形态：肿瘤前后径和横径的比值A/T1 敏感性32.7-83.6%特异性81.5-92.5%边界：边界模糊，声韵缺失或厚薄不均 边缘：不规则 内部成分：实性结节、低回声结节回声不 均匀 沙粒样钙化结论：超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良 恶性，但与医生的技术水平及设备有关。,一、甲状腺结节,甲状腺核素扫描在甲状腺结节评估中的作用：99mTc或131I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分为四类：热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲
4、状腺组织。冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。,一、甲状腺结节,甲状腺核素扫描在甲状腺结节评估中的作用适用于：结节直径1cm，且伴有TSH降低的甲状腺结节 判断结节是否具有自主摄取碘功能良恶性结节评估：热结节绝大部分为良性，不需行NFAB检查 甲状腺癌核素扫描多为冷结节或凉结节，很少为温结节，热结节罕见,一、甲状腺结节,其他影像学方法在甲状腺结节评估中的作用：CT、MRI检查 不优于超声F-FDG PET显像 不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性 不作为常规检查项目,一、甲状腺结节,细针穿刺抽吸活检（FNAB）在甲状腺结节评估中的作用结节直径1cm 可考虑FNAB检查 除外下列情况：结节有自主摄取功能
5、的热结节 纯囊性结节 高度怀疑为恶性结节结节直径1cm 不常规行FNAB检查，如存在下述情况可考虑行超声引导下FNAB：超声提示结节有恶性征象 颈部淋巴结超声显示异常 童年期有颈部放射线照射史 伴血清Ct水平异常升高结论：FNAB是评估甲状腺结节良恶性敏感度和特异性最高的方法,一、甲状腺结节,5、良性甲状腺结节的治疗方法：多数 观察 少数,一、甲状腺结节,非手术治疗,手术治疗,良性甲状腺结节手术治疗：结节出现压迫症状 合并甲状腺功能亢进 位于胸骨后或纵膈内 有恶变倾向 影响美观,一、甲状腺结节,良性甲状腺结节非手术治疗：TSH抑制治疗：不常规使用，多用于结节小的 年轻患者甲状腺肿 131I治疗
6、：用于结节伴甲亢 超声引导下无水酒精注射PEI 经皮激光消融术PLA 射频消融REA 注意：治疗前需排除恶性 不建议常规使用非手术治疗,一、甲状腺结节,甲状腺癌分型：乳头状癌PTC 滤泡状癌FTC 髓样癌MTC 未分化癌注：PTC的高细胞型、柱状细胞、弥漫硬化型、实体亚型、FTC的广泛侵润型及低分化DTC，复发率高，预后相对较差。,二、分化型甲状腺癌（DTC）,90%,乳头状或滤泡状癌分期,二、分化型甲状腺癌（DTC）,甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：（1）放射线照射的致癌作用（2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。（3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密
7、切。（4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。（5）甲状腺癌发病与碘关系密切,甲状腺癌病因,二、分化型甲状腺癌（DTC）,治疗 一、手术治疗 二、术后治疗,二、分化型甲状腺癌（DTC）,一、手术治疗(1)甲状腺单叶加峡部切除术(2)甲状腺次全切除术(3)全甲状腺切除术 伴颈部淋巴结清扫术,二、分化型甲状腺癌（DTC）,术后治疗：131I治疗 TSH抑制治疗 外放射治疗 药物化疗 靶向药物治疗,二、分化型甲状腺癌（DTC）,术后131I治疗 131I清甲：除癌灶1cm且无外侵，无淋巴结或远处转移 的DTC外均可用 131I清灶：适用于无法手术切除，但具备摄碘功能的 DTC转移灶 注：妊娠
8、、哺乳、计划6-12月内怀孕者禁忌,二、分化型甲状腺癌（DTC）,TSH抑制治疗TSH抑制治疗原则：高危组 TSH0.1mu/L低危组 0.1mu/L TSH0.5mu/L多年低危组 0.3mu/L TSH2.0mu/L,二、分化型甲状腺癌（DTC）,分化型甲状腺癌（DTC）危险分层高危组 低危组45岁 15岁-45岁男性 结节直径4cm 无放射性射线暴露史甲状腺癌灶外侵 无甲状腺癌相关病史有放射性射线暴露史 无远处转移甲状腺癌相关疾病史 无颈淋巴结转移甲状腺切缘阳性 无其他侵润、变异有远处转移颈淋巴结广泛转移,二、分化型甲状腺癌（DTC）,二、分化型甲状腺癌（DTC）,术后治疗 DTC术后T
9、SH抑制治疗的作用和副作用 作用 补充DTC患者缺乏的甲状腺素 抑制DTC细胞生长 副作用 亚临床甲亢 加重心脏负荷，心肌缺血 增加绝经后妇女骨质疏松 药物：TSH抑制治疗首选左甲状腺素钠（L-T4）,二、分化型甲状腺癌（DTC）,TSH抑制治疗的L-T4剂量和调整 根据TSH抑制目标调整，存在个体差异 已清除全部甲状腺的DTC患者，抑制治疗的L-T4剂量平均1.5-2.5ug/d，老年患者剂量降低20-30%L-T4初次剂量（甲状腺全切），年轻人直接用目标剂量，50岁无心脏病患者 50ug/d 有心脏病患者 12.5-25ug/d L-T4剂量调整：1年 一次/4周 查TSH，稳定后次/2-
10、3月 2年 次/3-6月 5年 次/6-12月 用法：早餐前空腹顿服,二、分化型甲状腺癌（DTC）,外放射治疗 不建议常规使用 下列情况可考虑：局部姑息性治疗为目的 有肉眼可见残留肿瘤，无法手术或131I治疗 疼痛性的骨转移 位于关键部位，无法手术或131I治疗,二、分化型甲状腺癌（DTC）,化学药物治疗 DTC对化学治疗不敏感 阿霉素,二、分化型甲状腺癌（DTC）,DTC的靶向药物治疗 用于常规治疗无效 细胞生长因子及其受体抑制剂 多靶点激酶抑制剂 抗血管内皮生长因子药物 表皮生长因子受体抑制剂 DNA甲基化抑制剂等,二、分化型甲状腺癌（DTC）,DTC术后的随访 DTC患者中30%会出现复发或转移，其中 2/3发生于术后10年内 DTC术后的监测 甲状腺球蛋白Tg的测定 甲状腺球蛋白抗体TgAb的测定 颈部超声：1年 3-6月/次 无病生存者 6-12月/次 Dx-WBS选择性用于高危患者 F-FDG、PET、CT、MRI不建议随访应用,二、分化型甲状腺癌（DTC）,发现DTC复发或转移后的处理 可选择治疗方案：手术切除131I治疗 外放疗TSH抑制治疗 化疗新型药物靶向治疗 甲状腺已完全切除的患者Tg持续升高（10ng/ml）影像学检查未发现病灶，可经验性给予131I治疗。治疗后RX-WBS或Tg水平下降可重复131I治疗,谢谢大家,
