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1、甲状腺结节,演讲人：,一、甲状腺解剖和生理作用,甲状腺,甲状腺解剖,（一）解剖甲状腺是人体内最大的内分泌腺体。胎儿出生时甲状腺重量约为1.5g，以后迅速生长，成年时其重量为2025g。它位于气管的两侧，甲状软骨的前下方。甲状腺分为左右两叶，中间有峡部相连。甲状腺组织是由大小不等的腺滤泡及滤泡间组织组成。滤泡是甲状腺的结构及功能的基本单位，是制造甲状腺激素的场所。,甲状腺组织学切片,甲状腺的血供很丰富，成人每克甲状腺组织每分钟有47ml血液通过。当甲状腺增生或肿大时，其血流量可增加 100倍左右。颈外动脉分支为左、右甲状腺上动脉，分别血供给左、右侧甲状腺上极。锁骨下动脉分支为左、右甲状腺下动脉，
2、分别血供给左、右侧甲状腺的下极。来自主动脉的甲状腺最小动脉血供给正中区腺体。,（二）血供,主要受来自颈交感神经节的交感神经纤维支配；其副交感神经纤维系来自迷走神经。,（三）神经支配,甲状腺解剖,分部：1峡部 2-4气管软骨 2侧叶 上极平气管软骨，下极平5-6气管软骨环 血管及神经：,甲状腺下动脉,3静脉,甲状腺中静脉,2神经,甲状腺上静脉,甲状腺下静脉,喉上神经,喉返神经,2动脉,甲状腺上动脉,2被膜,甲状腺的生理作用,甲状腺制造甲状腺激素，无机碘和酪氨酸是其必要原料。1聚碘作用(iodide accumulation)甲状腺有摄取和浓聚碘的能力，摄取的量与环境中含碘量有密切关系。碘的来源主
3、要从食物及饮水中摄取；少量是来自体内甲状腺激素分解过程中脱下的碘离子；由呼吸道或皮肤进人体内碘量极少。甲状腺内碘的浓度一般比血浆内碘的浓度大25500倍。摄碘速度快，不是简单扩散过程，而是通过甲状腺滤泡细胞基底膜上的钠碘同向转运体（NIS）介导完成的。甲状腺受TSH刺激后摄碘增加；溴、锝酸根、过氯酸根等离子可抑制碘的摄取，并可使腺内碘释放出来。,在甲状腺摄碘储碘功能中的作用钠碘同向转运体和甲状腺球蛋白,2甲状腺内有机碘化物的合成(synthesis of organic form)浓聚在甲状腺上皮细胞内的碘离子，必须首先经过氧化酶迅速氧化，转为“活性碘”。活性碘借碘化酶的作用与甲状腺球蛋白上的
4、酪氨酸基结合，而碘化成T1及T2。T2与甲状腺球蛋白肽链在酶系统的作用下发生圈绕偶联成T4。在去碘化酶的作用下，使T4去碘成为T3 T3、T4与甲状腺球蛋白结合，贮存在滤泡胶质中。在甲状腺内T3：T4=1：20他巴唑等抗甲亢药物即作用于过氧化酶，抑制其活性，从而减少T3、T4的合成,3甲状腺激素的贮存(storage of thyroid hormone)合成的甲状腺激素贮存在泡腔的胶体物质内 贮存的甲状腺激素可供机体利用50120天之久，因而在甲亢时，用抗甲状腺药物抑制甲状腺激素的生成，需要相当长的时间才能收到疗效。4甲状腺激素的分泌(secretion of thyroid hormone
5、)甲状腺激素的分泌是受垂体分泌的TSH通过环磷酸腺苷（CAMP）控制。甲状腺受到TSH刺激后分泌 T3、T4入血。,5甲状腺激素的转运(transportation of thyroid hormone)甲状腺激素被分泌到血液循环后，呈游离状态是极少的，绝大部分立即与血浆蛋白和其他物质相结合，血浆中有三种主要载带甲状腺激素蛋白。甲状腺素结合球蛋白(thyroxine-binding globulin)清蛋白(albumin)甲状腺素结合前清蛋白,6甲状腺激素的分解和排泄(degradation and excretion)甲状腺激素大部分在肝中失活 分解后的碘绝大部分以无机碘化物形式出现，游离
6、碘进人血循环中，再次被甲状腺摄取，重新合成甲状腺激素,二、甲状腺功能测定,2.1甲状腺激素和自身抗体,甲状腺激素-四碘甲状腺原氨酸 T4-三碘甲状腺原氨酸 T3-FT4、TT4、FT3、TT3、rT3促甲状腺激素 TSH甲状腺自身抗体-TSH受体抗体 TRAb-甲状腺球蛋白抗体 TGAb-甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb,2.2甲状腺摄131I功能测定(iodine uptake test),（一）原理,随食物进入体内的外源性无机碘化物经吸收进入血液，流经甲状腺而被摄取并迅速被甲状腺过氧化物酶氧化成碘，与甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基相连，然后逐步合成为甲状腺激素储于甲状腺滤泡内，于机体需要时分泌
7、至血液循环。,（二）临床意义,反映甲状腺的功能状态的指标之一，但不是针对某一疾病的特异性诊断指标用131I治疗甲亢时作为估计用药量的参考指标,2.3甲状腺激素抑制试验(thyroxine suppression test),（一）原理,正常情况下，甲状腺摄131I率受垂体前叶分泌的TSH调节。当口服甲状腺激素T3或T4后，血中T3、T4浓度增高，通过负反馈作用，垂体前叶分泌TSH减少，甲状腺摄131I率明显降低，称明显受抑。甲亢时这种反馈调节作用完全或部分消失，口服T3或T4后甲状腺摄131I率无明显下降，称为不明显受抑制。本试验对甲亢的诊断有较好的特异性。,受检者准备（一）第一次甲状腺摄13
8、1I试验后，每次口服T320ug，每天3次，连服一周；或口服干甲状腺片，每次60mg，每天3次，连服2周。（二）余同甲状腺摄131I率试验示踪剂和测量仪器,（二）方法,试验步骤（一）同甲状腺摄131I试验（二）按下式计算抑制率：第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率 第一次24h摄131I率,=,100%,抑制率（%）,正常值和诊断标准 1、抑制率50%为正常抑制 2、抑制率在25-50%为部分抑制 3、抑制率25%为不抑制,（三）测定结果,正常抑制时提示垂体-甲状腺轴存在正常调节关系，可以排除甲亢的存在不抑制时表明垂体-甲状腺轴正常的调节关系遭到破坏，可诊断为甲亢部分抑制时，为可
9、疑甲亢，需结合其他相关资料进行分析,（四）临床意义,2.4促甲状腺激素兴奋试验(TSH stimulation test),过氯酸盐释放试验（perchlorate discharge test）,（一）原理,过氯酸盐有阻止甲状腺从血液中摄取碘离子和促进碘离子从甲状腺内释出的作用。正常甲状腺摄入的碘离子在酶的作用下迅速转化成为有机碘，故不存在碘离子被过氯酸盐释放的问题。但当碘离子有机化障碍时，则摄入甲状腺的碘离子可以被过氯酸盐释放出来，据此可以辅助诊断与甲状腺内碘有机化障碍有关的疾病。,受检者准备示踪剂和探测仪器试验步骤（一）空腹口服Na131I 3小时后测量甲状腺摄131I率试验，接着口服过
10、氯酸钾600mg，3小时后再测定摄131I率。,（二）方法,（二）按下式计算释放率：服KClO4前摄131I率-服KClO4后摄131I率 服KClO4前摄131I率,100%,释放率（%）,=,正常值和诊断标准(normal value and diagnostic criteria)1、释放率(releasing rate)10%为正常 2、释放率10%-50%示甲状腺内碘有机化部分障碍 3、释放率50%为甲状腺内碘有机化明显障碍,（三）测定结果,正常人口服过氯酸钾后，已被甲状腺摄取的131I因被迅速有机化而仍存在于甲状腺内，只是甲状腺不再摄取血中的131I，故吸碘率受到抑制而不再提高。碘
11、有机化障碍的先天性甲减，由于甲状腺摄取131I后不能被有机化，口服过氯酸钾后，这些131I迅速释放入血，血中的131I也不再被甲状腺摄取，故吸碘率明显降低，释放率超过10%。,（四）临床意义,三、甲状腺结节(thyroid nodule),内容,概 述分 类诊 断治 疗特殊问题,定 义,甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。,不同检查方法,甲状腺结节表现不同触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域 不同检查方法之间，结节发现情况不一致查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示查体未触到结节，但超声检查发现结节查体触到单个结节，但超声检查
12、提示有多个结节,流行病学,一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。,病因及分类,依病因分为：增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤囊肿炎症性结节,增生性结节性甲状腺肿,甲状腺肿伴结节患者病史一般较长,结节是腺体在增生和代偿过程中发展而成的,多数为多结节性甲状腺肿,少数为单结节性。,肿瘤性结节,1.甲状腺腺瘤腺瘤一般呈圆形或椭圆形,直径常在3 cm 以内,质地大多比周围的甲状腺组织为硬,无压痛。腺瘤发展较慢,临床上大多无症状,但部分患者可发现甲状腺功能亢进症状。,肿瘤性结节,2.甲状腺癌可见于任何年龄,高峰出现在49
13、69 岁的年龄阶段,女性发病率较男性高约3 倍。分化型甲状腺癌(DTC)占甲状腺癌的90%,主要包括乳头状癌和滤泡癌。乳头状癌:见于各种年龄,为低度恶性癌,生长缓慢。患者多因肿大的颈淋巴结(转移性癌)前来就诊,此时甲状腺内的原发性癌肿可不明显。滤泡细胞癌:多见于中老年患者,趋向于经血流转移,故多见远处转移,而颈淋巴结转移不多见。恶性程度低者,其在甲状腺内的癌与一般的腺瘤相似,历时10 20 年而不发生转移未分化癌:主要见于老年患者。常为一侧甲状腺块状物,无压痛,表面不规则,坚硬,并且固定不动,边界不清楚。恶性程度高,生长快,常浸润至邻近颈部结构,并向颈淋巴结、肺、骨等处转移。髓样癌:起源于甲状
14、腺组织内的C 细胞,见于各种年龄。较小的肿瘤几乎总是位于一叶的上后部分。此癌好发生钙化,其他甲状腺肿瘤如发生钙化,往往在X 线片上显影浅淡,但均匀,髓样癌的钙化与之不同,则以浓密和不均匀分布为特征。此外,血清降钙素升高有助诊断。,囊肿,甲状腺囊肿囊肿内含血液或清澈液体,与周围甲状腺组织分界清楚,可相当坚硬,直径很少超过3 4 cm,一般无压痛,无摄131 I 能力,B 型超声检查常有助于诊断。临床上除甲状腺肿大和结节外,大多无功能方面的改变。,炎症性结节,甲状腺炎、亚急性甲状腺炎伴甲状腺结节:结节的大小视病变范围而定,质地常较硬。典型的临床表现为:起病较急,有发热咽痛及显著甲状腺区疼痛和压痛。
15、急性期,甲状腺摄131I率降低,而血清T3、T4 升高,呈分离现象。慢性淋巴细胞性甲状腺炎:为对称弥漫性甲状腺肿,无结节。有时由于肿大不对称和表面有分叶,可状似结节,硬如橡皮,无压痛。抗甲状腺球蛋白和抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性。甲状腺细针穿刺细胞学检查有助于诊断。侵袭性纤维性甲状腺炎:甲状腺结节坚硬且与腺体外邻近组织粘着固定,起病和发展过程缓慢,可有局部隐痛和压痛,伴以明显压迫症状,局部淋巴结不大,摄131I 率正常或偏低,诊断,核心：鉴别结节的良、恶性。详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。,临床表现,查体或超声检查发现；多数无症状；极少数有局部压迫表现；少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减
16、表现。,病史,重点关注：年龄性别头颈部放射线检查治疗史结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden 病和Gardners综合征。,体格检查,应重点关注：结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。,提示恶性病变可能的临床证据,有颈部放射线检查治疗史有甲状腺髓样癌或MEN2家族史 年龄小于20岁或大于70岁 男性 结节短期内明显增大出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大,血清TPOAb和TgAb检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。但确
17、诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。,甲状腺球蛋白（Tg）水平测定多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助。血清降钙素水平的测定对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。,辅助检查,高清晰甲状腺超声检查甲状腺核素显像甲状腺MRI和CT检查甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）,高清晰甲状腺超声检查,是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结
18、节患者都需行此项检查。报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。,高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征,微小钙化；结节边缘不规则；结节内血流信号紊乱,评价：三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性较低，29%-77.5%。单独一项特征不足以诊断恶性病变。但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%。,低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中；低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱。,高清晰甲
19、状腺超声检查提示结节恶性变的特征,正常甲状腺,甲状腺腺瘤,甲状腺癌,甲状腺混合性肿物,甲状腺实性占位（粗大钙化）,甲状腺实性占位（微小钙化）,缺乏晕环征实体或低回声回声异质性边缘不规则微钙化腺体外延伸,超声下甲状腺结节的癌变征象,甲状腺核素显像,惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占10%，“冷结节”占80%。,“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率58。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。,本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”。值
20、得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为“冷结节”。应结合甲状腺超声结果一起分析。,甲状腺核素扫描,“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织,“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近,“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织,正常图像,上极,下极,峡部,“冷”结节,结节性甲状腺肿,甲状腺MRI和CT检查,在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。,CT检查,甲状腺多发腺瘤,甲状腺癌,甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）,是鉴别结节良、
21、恶性最可靠、最有价值的诊断方法文献报道敏感性83%，特异性92，准确性95%怀疑恶性变者均应进行FNACFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,值得注意的几点,结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见；结节的良、恶性与结节是否可触及无关；结节的良、恶性与结节单发或多发无关；结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。,治疗,依据 治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定。,治疗,甲状腺恶性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结
22、节的处理,甲状腺恶性结节的处理,绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。,良性结节的处理,绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。需要随诊，每6月-12月随诊一次。甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗。,良性结节的几种治疗方法,L-T4抑制治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗,L-T4抑制治疗,目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生。总体效果不理想不良反应明确不推荐广泛使
23、用，只是适用少数甲状腺良性结节。,L-T4抑制治疗,适用于生活在缺碘地区；结节体积小，且年纪轻；结节功能非自主；,不适于：血清TSH水平1mU/L且年龄大于60岁的男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病,L-T4抑制治疗,如果L-T4治疗36个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC。,手术治疗适应症,甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变,超声引导下经皮酒精注射（PEI）,是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效
24、果。实性良性结节不推荐使用本法。,注意：PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施PEI！,PEI前应详细了解结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态。操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等表现，应立即停止操作。应由有经验的医师实施。,放射性131碘治疗,目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。有效性高达80%-90%。适用于自主性高功能腺瘤；毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml；不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者。,不适于结节巨大者禁用于妊娠和哺乳期妇女！
25、,放射性131碘治疗,可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理,甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查。重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。,儿童甲状腺结节的处理,儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占15。对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。,妊娠期间甲状腺结节的处理,妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗。FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。恶性结节手术时间：在妊娠的36个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行。如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行。,Thanks,
