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1、电除颤与起搏,循环三病房闫振明,电除颤的概念,在某些严重快速性心律失常时，用外加高能量电流脉冲通过心脏，使全部（或大部分）心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏电活动暂时停止，然后由最高自律性起搏点重新主导心脏节律。,电除颤示意图,快速心律失常高能量电流心肌除极电活动停止窦房结主导,对电除颤的认识,电除颤用于其他心律失常（60年代，佐尔）直流电除颤效果更好（60年代，劳恩）体外自动除颤仪（AED，70年代）电除颤是治疗心搏骤停/室颤最佳方法，愈早成功率愈高（80年代以来）,国际心肺复苏指南2000,心搏骤停主要原因是室颤，电除颤是决定能否存活的关键。要求装备除颤仪，尽可能早期电除颤。培训非专业急救/
2、保健人员使用自动体外除颤仪（AED）。,分类（1）,与R波同步与否同步电除颤：R波控制除颤仪脉冲释放，使其恰好落在R波降支，避开心肌易损期。非同步电除颤：脉冲不与R波同步(不受R波控制)。,分类（2）,按电极位置体内电除颤：心脏直接电复律/食管内电复律/心导管电极心脏内电复律/埋藏式自动心脏除颤器体外电除颤：,分类（3）,根据电流性质 交流电除颤 直流电除颤,分类（4）,根据波形单相波双相波,电除颤能量选择,同步：50-100J。非同步：200-360J（单相波）。150-200J（双相波）。,电除颤适应症,心搏骤停/室颤/室扑：绝对/紧急适应症。非同步电除颤，300（200400）J室速：药
3、物无效或症状严重。100200 J室上速：阵发性。常规无效伴明显血液动力学障碍者;预激综合征并室上速（用药困难）。100200 J房扑：药物治疗无效，或伴室率快至血液动力学障碍。50100 J房颤：某些。150200 J（25为选择性适应症）,房颤满足以下可电除颤,室率快，药无效左房小，瓣膜好时间短，一年少洋地黄，心衰狂用药物，控甲亢合预激，快颤房,室颤,ECG：形状/节律极不规则、250500次/分粗颤型：0.5mV，见于心肌收缩功能较好者。电除颤效果好。细颤型：100次分。电除颤效果好。缓慢型：100次分。濒死表现。,室扑,为室颤的前奏，很快转为室颤。连续快速相对规则大振幅波动，200-2
4、50次/分。,禁忌症,洋地黄性心律失常室上性+完全性房室传导阻滞伴“病窦”无奎尼丁（或胺碘酮）维持条件的频发阵发性心动过速近期动脉栓塞或超声心动图房内血栓而未抗凝,相对禁忌症,洋地黄中毒或低血钾未纠正甲亢未控制心衰未纠正心脏明显增大，或风湿活动，或急性心肌炎,体外电除颤的操作步骤,非同步电除颤确认室颤开启开关涂导电糊选非同步置电极板充电放电,电极板放置方式,前除颤：平卧。胸骨右侧第二肋间或右锁骨下胸骨旁左腋前线第五肋间或左乳头外侧。前-后除颤：右侧卧。胸骨左缘第二、三肋间左肩胛/脊椎之间。,复律前准备,1.房颤+心衰，控制心衰（室率7080次/分，前两天停药）。2.奎尼丁：0.1、0.243.
5、纠正电解质，前天测血K+。4.禁食/镇静/吸氧（当日/前12 h/复律前）。5.静脉通道，复苏设备。6.卧硬板床，勿触金属。7.描记ECG（12导联）。,复律,1.选择R波较高导联观察，选择“同步”。2.安定1530mg（iv缓），1、2、33.放置电极板。4.选能量，充电。5.放电。6.复律后观察血压/心律（率）/呼吸，至清醒。说明：电除颤前后可给予抗凝。,注意事项,1.清洁皮肤，胸部干燥；电极板涂导电膏，紧贴，电极板距离10cm。2.断开导线设备。3.电击时不得接触患者（包括病床及与病人相连接之设备）。4.避免潮湿环境。5.一日内除颤3次，室颤除外。,并发症,1、低血压：3.1%，持续数小
6、时，多见于大J。多数不予处置自行恢复。2、心律失常：即刻发生，房（室）早/交界性逸搏/窦缓。多见于大J+洋地黄过量。静注利多卡因。3、急性肺水肿：复律后13 h，3%。4、栓塞：复律后2448h，1.2%5.0%，多见于房颤时间长及左房明显增大，尤其未抗凝者。5、其他：心肌损伤、皮肤灼伤,起搏器,人工心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏，使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能。心脏起搏是症状性缓慢性心律失常的有效治疗方法，同时也是治疗药物难以控制的顽固性快速性心律失常或药物治疗有矛盾的复杂性心律失常的有效技术。,此外，心脏起搏还用于心脏病的诊断、心脏电生理研究、麻醉、手术和心脏侵入性检查的心脏
7、保护。紧急心脏起搏常采用经静脉心内膜起搏或无创性体外心脏起搏。此外，尚有经食管心脏起搏、经胸腔心肌起搏和心外膜起搏等。,类型,（1）单腔起搏器（心室或心房）：可作按需起搏，也可作固定频率起搏。可调频率为30180次/min。用于缓慢型心律失常和超速抑制终止快速型心律失常。,(2）双腔起搏器（房室顺序起搏）：主要用于心脏手术所致暂时性房室传导阻滞，以维持正常心功能。冲动后，自动安排脉冲发放周期的反应方式。可分为触发型同步起搏器（AAT，VVT）和抑制型同步起搏器（AAI，VVI），后者又称为按需起搏，目前应用最多。,临时性人工心脏起搏属短时应用通常使用双极起搏导管电极起搏器放置在体外起搏电极放置
8、时间一般不超过4周。,治疗性起搏,（1）缓慢心律 各种原因引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者。,新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏。急性前壁心肌梗死出现二度型或三度房室传导阻滞。,(2)急性心肌梗死,急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者。严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。,（3）各种原因引起Q-T间期延长，并发尖端扭转型室性心动过速。（4）原发性室速、室颤、心脏骤停。（5）阵发性室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动需行超速抑制治疗。,保
9、护性起搏,（1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时。（2）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。,（3）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心动过速电复律时。（4）心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时。（5）已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。,（6）心脏外科手术,1）预防性应用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管错位等，在房室交界区附近手术易损及传导束，常在开胸后作临时起搏。2）治疗性应用：先天性心脏病手术修补后出现房室传导阻滞或严重心动过缓者，暂时用临时起搏待局部水肿消退后撤除。,诊断性起搏,主要用于临床电生理检查。需要安装临时性人工心脏起搏器的常见病因有：急性心肌梗死、重症心肌炎以及电解质紊乱、药物中毒、麻醉、手术、电击、雷击、肾功能衰竭、心脏外科手术预防性应用、治疗性应用等。,并发症,1、心律失常2、导管电极移位3、膈肌刺激4、术后近期心脏穿孔5、其他：如股动-静脉瘘、误伤动脉、出血或血肿以及穿刺部位感染，锁骨下静脉穿刺有时可引起气胸等并发症,谢谢,
