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1、眼科病历书写与药物使用,眼科病历书写与药物使用眼科病历书写与药物使用,病历给谁看,自己和以后接诊的医生患者本人法律工作者或医闹,一份好的病历可以清楚记录病情展现诊断治疗思路供自己和同行查看方便病人随访避免不必要的误会和纠纷,书写病历要点,言简意赅清晰明了无懈可击（尽量）,眼科病历的书写,前 后,右 左,病历书写基本要求,真实性、系统性、完整性，符合统一规格 文笔精练，术语准确，字迹整洁简化字及外文缩写字母一律按规定格式书写病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名切忌修改过多眼科病历：千万不要漏记眼别！,病史采集,主诉 眼别+主要症状+持续时间 一般少于20个字眼科病人常见主诉视力障碍 视力下降（进
2、行性、突然）、视物变形感觉性症状 痒、痛、畏光、流泪、异物感外观问题 眼红、水肿、肿物,以图说话,病史采集,现病史 起病时间，诱因，主要症状伴随症状，有意义的阴性症状，治疗过程既往史 以往视力，屈光状态，类似眼部发病史，眼部手术、用药史全身病史 高血压、糖尿病、免疫性疾病家族史过敏史,病史采集,患者张，女，58岁，3年前开始劳累后出现左眼胀痛，看东西模糊，看灯有光晕，休息后会好转，曾经就诊过诊断为“青光眼”，用降眼压的药后症状消失。昨天加班后再次出现左眼胀痛，自己滴降眼压的药，休息后仍视物模糊。门诊医生询问后所写的主诉及简要病史为：反复左眼胀痛，视物模糊3年，复发一天。患者曾在外院诊为“青光眼
3、”予降眼压药物（具体药物）治疗，症状消失。,记录方式：描述+图示,右眼10点钟见一圆形裂孔，约1/4PD，4-11点钟视网膜呈青灰色隆起,眼科检查,检查的顺序和注意事项由外向内，先右后左，从前到后严重的眼痛及刺激症状：滴表麻剂后检查化学伤：在问清致伤物的同时，略加简单检查，立即冲洗，冲洗后再详细检查患儿不合作，可固定头部，必要时用眼睑拉钩,检查眼外伤患者切忌挤压眼球否则造成眼内容物脱出，加重伤情,眼科检查,视力远视力（先右后左，勿压迫眼球）戴镜视力光感、光定位针孔视力（球面像差）什么情况下要测针孔视力？为什 么？如果针孔视力有提高说明什么？,眼科检查,眼压：指测眼压（表达方法：Tn,T+1,T
4、-1等）压陷式眼压、压平眼压、非接触眼压 记录测量方式,眼睑,红肿？浮肿？瘀血？硬结？内外翻？两侧对称？睫毛情况？上睑提起及闭合功能正常？,双眼眼睑皮肤无红肿，眼睑无内外翻或倒睫，双眼睑裂高度相等，无上睑下垂。,正常人,眼睑的病理性改变,霰粒肿左眼上睑外1/3见肿物，边界清，无压痛,内睑腺炎（睑板腺炎）右眼下睑中外1/3见皮肤潮红，隆起，触之有压痛,眼睑的病理性改变,下睑内翻、倒睫左眼下睑缘内卷，睫毛及下睑缘外皮肤倒向角膜，睫毛完全与角膜相贴。,下睑外翻双眼下睑缘离开眼球，向外翻转，睑结膜暴露。下睑皮肤可见瘢痕。,眼睑的病理性改变,上睑下垂右眼睑裂高度9mm，上睑缘位于上方角膜缘下1mm；左眼
5、睑裂高度4mm，上睑缘遮盖1/2瞳孔区。,眼睑闭合不全闭眼时可见左眼上下睑闭合不全，暴露巩膜约2mm,泪器,泪小点位置、泪囊区挤压有无分泌物、泪腺区有无压痛或肿块正常人：双眼上、下泪小点位置及大小正常挤压泪囊区无分泌物溢出泪腺触不到,泪器的病理改变,泪腺肿瘤右眼眶外上区见包块约95mm局部球结膜水肿,泪囊区囊肿左眼泪囊区见1214mm肿物隆起，界清，压之有波动感,慢性泪囊炎左眼下睑皮肤潮红，挤压泪囊区有大量脓性分泌物自下泪点溢出。,结膜,有无充血、出血、瘢痕、水肿、滤泡增生、乳头肥大、睑球粘连、异物、增生物正常人：双眼结膜无充血水肿，睑结膜无乳头、滤泡,结膜的病理改变,球结膜下出血结膜下大片状
6、暗红色出血。,睑、球结膜充血结膜充血与睫状充血鉴别,结膜的病理改变,睑结膜异物上睑结膜中度充血，可见一个1*1mm大小异物。,睑结膜乳头增生上睑结膜中度充血，乳头呈铺路石样增生。,结膜的病理改变,翼状胬肉左眼鼻侧睑裂区球结膜及结膜下组织肥厚增生，呈三角形长入角膜，越过角膜缘3mm。,假性胬肉右眼颞侧及下方球结膜及结膜下组织增生肥厚充血，与睑结膜粘连，侵入角膜，遮盖约一半角膜。,结膜的病理改变,结膜肉芽肿左眼鼻侧睑裂区球结膜充血增生，形成肉芽约33mm，边界清，光滑。,结膜皮样瘤左眼颞侧睑裂区球结膜下黄色光滑肿物约33mm，累及角膜缘约1mm。,双眼巩膜无黄染，瓷白色，无结节，无变薄透见脉络膜,
7、正常人,巩膜的病理改变,有无黄染、结节、充血、变薄及压痛,颞侧巩膜见单个暗红色结节，压痛？推动？大小约3*3mm。,角膜大小正常，上皮完整光滑，基质透明，弧度正常，角膜后无沉积物。荧光素染色均匀涂布。,正常角膜,角膜的病理改变,正常角膜厚度,角膜水肿增厚,角膜变薄，前凸（圆锥角膜）,角膜白斑新生血管,角膜的病理改变,角膜后沉积物角膜内皮面灰白色沉淀物（KP）,角膜溃疡中央偏颞下可见一个乳白色浸润灶，4*4mm，致密，表面呈牙膏样外观，病灶区角膜轻度水肿，病灶与周围角膜边界清晰，病灶周围可见浅沟。,角膜的病理改变,角膜异物3点中周部角膜铁屑样异物（异物深达*角膜厚度。异物床处角膜轻度水肿，异物周
8、围角膜铁锈沉着。（画图表示）,荧光素染色阳性角膜上方树枝状荧光素染色阳性，可见末端膨大,前房,前房深浅房水有无混浊（细胞，闪辉），前房有无积脓，积血,房水闪辉,房水闪辉,房水细胞与积脓,前房积脓前房可见积脓1mm,房水细胞,此为同一个病人，用不同的裂隙灯观察法观察到的现象,前房的病理改变,前房积血前房暗红色积血，高3mm。（前房积血的分级？）,前房异物6点处前房角可见一个1*3mm大小玻璃渣样异物。（异物的活动性？）,虹膜,颜色、纹理有无新生血管、萎缩、结节、粘连、震颤、根部离断及缺损,正常虹膜纹理清晰，无萎缩或后粘连。,瞳孔,双侧等圆等大？位置居中否？光反射检查,正常瞳孔双侧瞳孔等圆等大，居
9、中，直径3mm，直接、间接对光反射正常。,虹膜及瞳孔的病理改变,左眼外伤性瞳孔散大双侧瞳孔圆形，不等大，右直径3mm，左直径5mm，直接间接对光反射？RAPD？,虹膜及瞳孔的病理改变,虹膜后粘连，梅花样瞳孔,虹膜后粘连，瞳孔闭锁，虹膜结节,虹膜及瞳孔的病理改变,虹膜周切术后,外伤虹膜根部离断，D字形瞳孔,虹膜萎缩5点至1点节段性虹膜萎缩，色素脱失,虹膜基质变薄，虹膜表面布满大小不一色素痣。瞳孔扩大变形，瞳孔缘色素膜外翻。,晶状体（晶体）,透明度和位置，观察有无混浊、脱位必要时需散瞳检查,全白内障皮质全混,皮质混浊,核性混浊,后囊下混浊,透明度异常,晶体半脱位,晶体全脱位入前房,拉长的悬韧带,位
10、置的异常,眼底,包括玻璃体、视网膜、视神经、脉络膜等结构检查方法：直接检眼镜，间接检眼镜必要时散瞳,玻璃体,有无混浊、积血、积脓异物、寄生虫及增殖性病变裂隙灯检查可见,前1/3玻璃体,玻璃体尘状混浊,玻璃体积血,视网膜,两个重要结构：视乳头和黄斑视乳头：大小、边界、颜色、C/D血管：A:V、动静脉黄斑：中心凹反光、出血、水肿、渗出视网膜：出血、水肿、渗出、裂孔、脱离、色 素,正常视网膜视盘大小正常，边界清，色淡红，C/D=0.3；A:V=2：3;黄斑中心凹反光清晰。左眼视网膜平伏，无水肿、渗出或出血；,杯盘比,0.3,0.9,糖尿病性视网膜病变视盘大小正常，边界清，色淡红，C/D=0.3；A:
11、V=2:3；黄斑中心凹反光消失;右眼视网膜平伏，散在微血管瘤、黄白色片状渗出及点状、小片状出血；,软性渗出,出血点,视网膜中央静脉阻塞视乳头水肿，边界不清；视网膜静脉扩张迂曲;黄斑区水肿，中心凹反光消失；左眼全视网膜火焰状出血。,视网膜中央动脉阻塞视乳头水肿，边界不清；视网膜血管变细黄斑区樱桃红点。左眼全视网膜灰白色水肿；,眼位及眼球运动,双眼正位；眼球运动平滑，向各方向无受限。,COVER TEST,诊断,眼别+病名 左眼急性虹睫炎 急性虹睫炎OS与主诉相应的诊断为第一诊断不要遗漏诊断！容易遗漏的诊断：翼状胬肉，屈光不正，老年性白内障,眼科药物的应用,各种类型的眼用制剂 滴眼液 眼膏、凝胶,
12、眼科药物的应用,眼科药物处方的书写,滴眼液（Ocust.）：Ocust.0.5%Timolol 5mlx1 Sig:ou bid 0.5%噻吗心安滴眼液 5ml x 1支 用法：双眼，2次/日（双眼：ou）（右眼：od）（左眼：os）不能中英文混写,眼科药物处方的书写,眼膏（Ocul.）：剂型+浓度+药名+规格+数量+用法 Ocul.0.5%Tobramycin 2.5g x 1 Sig:os qn 0.5%妥布霉素眼膏 2.5g x 1支 用法：左眼，每晚1次,病历及药物处方书写注意事项,字迹端正工整（至少让同行认识）避免涂改，更不能撕毁病历可多用图例表示，简洁明了加签姓名无医师执照、处方权必需请上级医生签名,Thank you！,谢谢,
