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1、破伤风的护理查房,覃昌菊2016年3月,查房内容,病史介绍,认识疾病,护理,查房后复习,认识疾病,破伤风是由破伤风梭菌经由皮肤或粘膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛的特异性感染。常继发于各种创伤后，亦可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。,病因,致病菌为破伤风梭菌，是革兰阳性厌氧性芽孢梭菌。平时存在于人畜的肠道内，随粪便排出体外，以芽孢状态分布于自然界，广泛存在于灰尘，粪便和土壤中。破伤风梭菌不能侵入正常皮肤和粘膜，一旦发生开放性损伤，可直接侵入人体伤口发生感染。尤其是伤口窄而深、局部缺血、异物存留、组织坏死、填塞过紧、引流不畅或同时混有其他需氧菌感染等导致伤口
2、缺氧，当机体抵抗力弱时，更利于破伤风的发生。,中医病因病机,祖国医学对本病早有充分的认识，如东医宝鉴云:“破伤风者，多由病疮入及产后致斯病者，初因击破皮肉视为寻常，殊不知风邪乘虚而人变为恶候，口察目斜，身体强直如角弓反张之状，死在旦夕”。对新生儿破伤风称为“脐风”(俗称七日风)，是“小儿断脐后为风湿所乘，遂成脐风，面赤喘息，啼声不出，吮乳不能，甚则噤口发搐，口撮发青”,破伤风是因皮肉破伤，感受凤毒之邪所引起，人体受到创伤后皮破血损，卫外失固，在机体抵抗力下降的情况下，风毒之邪从伤口入人体，风为阳邪，善行数变，通过经络、血脉入里传肝，外风引动內风肝风内动，经脉失养而出现牙关紧闭，角弓反张，四肢抽
3、搐。如不及时控制，必然导致脏腑功能失和，经脉拘急不止，甚至造成呼吸、循环和全身衰竭而危及生命。,本病若不早期及时救治，多难治愈，如明龚廷贤云:“破伤风始虽在表，随即转里，多致不救”，巢氏病源说:“夫金疮痉者荣卫伤穿，风气得入五脏，受寒则痉，气息如绝，汗出如雨，不及时救治，告死”。从上所述，可知古人对破伤风的感染途径、症状及预后均有充分的认识，在长期的临床实践中已取得了许多的治疗经验，使死亡率有显著的下降。,临床表现,（一）临床分期根据临床表现分为潜伏期、前驱期、发作期3期。1.潜伏期 通常为78天，最短24小时，最长可达数月。潜伏期越短，预后越差。新生儿破伤风常在断脐后7日左右发病，故俗称“七
4、日风”。2.前驱期 表现为乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、张口不便、烦躁不安、打哈欠，局部肌肉发紧、酸痛、反射亢进等。以张口不便为主要特征。,临床表现,3.发作期 典型症状是在肌肉紧张性收缩的基础上，呈阵发性强烈痉挛，最先受影响的是咀嚼肌，出现咀嚼不便、张口困难，甚至牙关紧闭；病情进一步加重出现苦笑面容、颈项强直、角弓反张。膈肌受影响时表现为通气困难，甚至呼吸暂停。任何轻微的刺激，如光线、声音、碰触、饮水等，均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。发作时，病人口吐白沫、大汗淋漓、呼吸急促、口唇发绀、流涎、牙关紧闭、磨牙、头颈频繁后仰，手足抽搐不止。每次发作持续数秒或数分钟不等，间歇时间长短不一。发作时病
5、人意识清楚，十分痛苦。,临床表现,（二）并发症强烈肌痉挛可致肌肉断裂，甚至骨折。膀胱括约肌痉挛可致尿潴留。持续呼吸肌群和膈肌痉挛可致呼吸骤停，甚至窒息。肌痉挛及大量出汗可导致水电解质、酸碱平衡失调，严重者可发生心力衰竭。病人死亡的主要原因为窒息、心力衰竭或肺部感染。病程一般为34周，自第2周起症状缓解，肌紧张和反射亢进可持续一段时间。部分病人在恢复期还可出现一些精神症状，如幻觉、言语或行动错乱等，多能自行恢复。,处理原则,1.消除毒素来源 有伤口者，需在注射破伤风抗毒素后，进行彻底清创。2.中和游离毒素 早期使用破伤风抗毒素（TAT），常规用量25万U，加入5%GS500ml中缓慢静脉滴注，用
6、药前应做皮试。,处理原则,3.控制和解除肌痉挛 在治疗的重要环节。目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛，可用苯巴比妥钠肌注，地西泮注射液肌注或静注、静滴等，病情较重用冬眠1号合剂（氯丙嗪、异丙嗪各50mg，哌替啶100mg加入5%GS250ml配成）静脉缓慢滴入，但低血容量时忌用。4.防治并发症 是降低破伤风病人病死率的重要措施。肺部并发症：频繁抽搐的严重病人，今早气管切开、吸痰，保持呼吸道通畅，避免发生窒息、肺不张、肺部感染等；水、电解质紊乱：及时补充水电解质；营养不良：加强营养支持，必要时输注血浆、人血白蛋白或新鲜全血。,病史介绍,患者莫金娥，女，66岁，因“咳嗽、咳
7、痰10余天。”于2016-03-19 22：57经急诊科平车送入内一科一区病房。患者儿子代诉：患者10余天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，伴气喘，咳较多白色粘稠泡沫痰，较难咳出，同时感胸胁胀满，咳时引痛。平出现张口困难、吞咽困难，伴两侧耳前疼痛。病后在东兰县人民医院诊治，诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心脏病、右颞颌关节功能紊乱、慢性胃炎并胃下垂、急性左心衰”，经治疗后病情无明显好转（具体用药不详），,病程中出现呼吸、心跳骤停一次，经抢救后呼吸、心跳恢复。今为进一步诊治由家人送入我院，急诊拟：“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住内一科。入院时查体：T36.7，P122次/分，R23次/分，
8、BP148/92mmHg。神清，精神疲倦。治疗后症状未见明显好转，经我科麦春华主任会诊诊断“破伤风”于2016-03-20 16:30转入我科。转入时情况：患者神清，精神欠佳，言语欠清晰、欠流畅，饮水及吞咽呛咳，咽反射迟钝，张口、伸舌困难，双侧咀嚼肌痉挛，头部后仰，颈抵抗，四肢活动正常，查体：T36.8，P85次/分，R20次/分，BP160/90mmHg，全身肌强直，左手中指末节背侧可见一约3mm小创口，已闭合，局部轻度充血，轻压痛，未见明显波动感，关节活动无明显受限。,转入后诊治经过,转入后值班医师韦明耳在神经阻滞麻下行左中指软组织外伤清创术，切开创口后予双氧水、生理盐水反复冲洗创口，清除
9、坏死组织，无活动性出血后覆盖方纱，术程顺利。遵医嘱心电监护、吸氧，禁食，静脉滴入破伤风抗毒素以中和破伤风毒素，联合头孢他啶、奥硝唑抗感染治疗，静滴地西泮注射液以控制患者痉挛症状以及护胃、静脉营养等对症支持治疗,患者病情危重，医师下病危通知。留置尿管通畅固定好，引出淡黄色尿液，颈部深静脉导管固定好。,转入诊断：中医诊断：疾病诊断：破伤风 症候诊断：风毒炽盛证西医诊断：1.破伤风 2.肺炎 3.心率失常-房扑,主要检查阳性结果,血常规：白细胞15.39109 中性粒细胞13.87109 血小板319109 血气分析：酸碱度7.47mmHg 二氧化碳分压33.6mmHg 氧分压116.3mmHg 心
10、电图：房扑，左心室高电压。ST-T改变心脏彩超：双房增大；二尖瓣轻度关闭不全；三尖瓣轻-中度关闭不全；中度肺动脉高压。,护理评估,入院评估单.docx,常见护理诊断,1、恐惧 与缺乏相关知识有关2、自理能力缺陷 与卧床有关3、有受伤的危险 与强烈的肌痉挛有关。4、有吞咽困难、窒息的危险 与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关。,常见护理诊断,5、有体液不足的危险 与水分摄入不足及大量出汗有关。6、尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关。7、营养失调，低于机体需要量 与不能进食、抽搐消耗有关。8、潜在并发症 肺部和泌尿系感染。,护理措施,1、一般护理：将病人安置单人隔离病室，温湿度适宜，保持安静，遮光。
11、避免各类干扰，减少探视，医护人员说话、走路要低声、轻巧；使用器具时避免发出噪音。治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用镇静剂30分钟内进行，以免刺激病人引起抽搐。应严格执行接触隔离制度。所用器械、敷料专用，使用后予灭菌处理，用后敷料须焚烧。室内定期紫外线消毒，预防交叉感染。,2、保持呼吸道通畅：备气管切开包及氧气吸入装置、急救药品和物品。病人如频繁抽搐药物不易控制，无法吸痰或有窒息的危险，应尽早行气管切开，以便改善通气、清除呼吸道分泌物。气管切开病人应注意做好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化等，病人进食时注意避免呛咳、误吸；频繁抽搐者，避免经口进食。,3、饮食护理：协助病人进食高热量、高蛋白、高
12、维生素、易消化吸收的饮食，少量多餐，以免发生呛咳、误吸，病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输液，必要时予以TPN，以维持人体正常需要。,4、临症护理:抽搐是破伤风常见的症状，控制抽搐的发作是治疗破伤风的关键，应详细记录破伤风患者抽搐的时间，程度，间隔时间，抽搐时及时通知医生。使用带护栏的病床，医药时加用约束带，以防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害；使用镇静剂时应注意观察呼吸变化，防止呼吸中枢抑制。必要时行气管切开以防窒息，抽搐时使用牙垫防止舌咬伤，舌后坠时立即将下颌向前向上托起，以防窒息。,5、用药护理：遵医嘱及时、正确使用TAT，镇静解痉药物、抗菌药物、降温药等，并观察记录疗效。6、情志护
13、理：破伤风患者一般神志清醒，易产生焦躁，恐惧，悲观心理，在控制抽搐的同时应与患者积极沟通使患者树立战胜疾病的信心，应耐心解释，宽慰患者医务人员会积极治疗。,（1）加强自我保护意识，避免皮肤受伤。避免不洁接产，以防止发生新生儿及产妇破伤风等。（2）出现下列情况应及时到医院就诊，注射破伤风抗毒素：任何较深而窄的伤口，如木刺、锈钉刺伤；伤口虽浅，但接触人畜粪便；医院外未经消毒处理的急产或流产；陈旧性异物摘除术前。（3）儿童应定期注射破伤风类毒素或百白破三联疫苗，以获得主动免疫。,健康教育,健康教育,破伤风吃哪些食物对身体好：宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。破伤风最好不要吃哪些食物：不可以吃酱油，鸡肉鸭肉，也不能吃辛辣的食物，不能抽烟喝酒，发的东西，比如牛肉，笋子，槟榔，要多吃清淡的东西。,谢 谢,查房后复习：1、破伤风病人应采取什么隔离措施？（接触性隔离）2、请述破伤风病人的护理要点？3、该病人的护理重点及难点有哪些？,
