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1、社区急救及转诊 急诊科 熊赞,常见的社区急症,(一)创伤(trauma)因暴力、高空坠落、切割、挤压、灾难或交通事故等都可引起身体一处或多处部位的创伤,1单纯的软组织损伤、四肢骨折、关节脱位，可仅表现为局部轻至剧烈的疼痛、皮肤或粘膜破坏、因出血及皮下瘀血而迅速出现的血肿等 伤员一般神志清楚，能正确提供受伤时间及致伤方式2.两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤,且至少一个部位威胁生命,称为多发性创伤。可有颅脑创伤、胸腹部及其内脏损伤。头面部创伤常有意识及瞳孔的变化，往往伴有昏迷。胸部创伤常有肋骨骨折和血气胸，如果发生心脏及大血管的破损，伤者可当场死亡。腹部创伤常伴有肝、脾、肾等实质性脏器的损伤或
2、破裂，可因大量内出血而休克,(二)意外伤害 由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧称为伤害。伤害的高发年龄为1559岁，其中男性占2/3，发生率和死亡率均高于女性,1.溺水2.烧伤 3电击伤 4急性中毒（一氧化碳中毒）5异物吸入6.自杀 7.跌伤,(三)急性疾病 1高热（high fever）：（以口温为例）超过39以上称为高热，41以上称为超高热 急性感染：由细菌、病毒、支原体、真菌等引起（多见）非感染性：风湿热、风湿病、红斑狼疮、中暑和热射病等2急性腹痛（acute bellyache）常见病因为：急性胃肠炎、急性胰腺
3、炎、胆囊炎、急性阑尾炎、肾、输尿管结石和宫外孕等,3.上消化道出血 出血部位在十二指肠treitz韧带以上，胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血亦属上消化道出血。出血量在500ml以上者，称为大量出血4晕厥(syncope)各种原因造成大脑暂时性供血障碍而出现的一过性意识丧失，伴有肢体肌张力消失，以致不能维持正常直立体位。此时各种反射仍然存在，意识丧失持续数秒钟或几分钟而能够自行恢复 眩晕(vertigo)：意识始终清楚昏迷(coma)：历时较长的意识丧失 5中暑,(四)其他 1药物过敏反应（过敏性休克）2低血糖症 3毒性咬伤和蜇伤,二、社区急症的处理原则 1.当地发生地震、火灾等自然灾害时，全
4、科医师应协同专业救护人员进行现场急救 2.对轻度外伤者，全科医师判断伤情自行处理后，让患者返家随访。随访期间伤情变化，立即转诊 3.对严重创伤者，现场初步急救后及时转诊,4对意外受伤者，除现场处理后转诊外，需通报当地公安部门 5对有自杀倾向的抑郁症者，除请心理医师治疗外，还要叮嘱家属严密看护，安抚病人，避免意外事件发生 6对一般的急病类或慢性病急性发作者，全科医师可先作一些简单的检查及对症处理。如症状不缓解或病情反复者，立即转诊,现场急救,一、现场急救的原则 院前急救也称初步急救（first aid），包括现场急救和途中运送(一)时间就是生命(二)判断伤情 首先检查伤员的意识、体温、脉搏、心率
5、及血压、呼吸等情况，瞳孔的大小与对光反应，肺部有无罗音等，按此将伤情分类(三)脱离现场 帮助伤员迅速离开现场，如火灾受伤者，可以就地打滚，隔绝空气灭火；救助电击伤者，用现场不导电的物件，挑开引起触电的线路，或拉下电器设备插头，使伤员脱离电源；遇CO中毒者，尽快使患者脱离现场，保持呼吸道通畅，呼吸新鲜空气.,(四)紧急处理 现场急救的关键是心、肺、脑复苏，保持呼吸道通畅，包扎止血，骨折固定等 1简要、重点询问病史 2迅速判断有无威胁生命的征象 呼吸道是否畅通 有无循环功能不足及大出血 有无休克,为了不至遗漏重要伤情，检查时可以“CRASH PLAN”作为指导，数分钟内根据伤情，对呼吸、循环、消化
6、、泌尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查，然后按各部位伤情的轻、重、缓、急，安排先后抢救顺序 C=cardiac(心脏)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spinal(脊髓)H=head(头颅)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerves(神经),3防止窒息，保持气道通畅：清除口咽异物，昏迷病人可用口咽通气管，必要时可气管插管4外出血：立即予以包扎、止血。有低血容量性休克表现时，应迅速建立静脉通路，快速输入生理盐水或乳酸林格氏液10002000ml 5骨折的处理四肢长骨骨折可用小夹板、树枝及木棍、板等固定。固定的
7、范围要超过骨折的上、下关节社区条件许可，开放性骨折应尽早清创，以免伤口再污染，增加继发急性骨髓炎的机会,二、常用急救方法(一)心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)指对心脏、呼吸骤停所采取的救治措施何时开始CPR？首先判断患者是否为心跳骤停SCA（无意识、无运动、无呼吸，不包括偶而的叹息）判断为心跳骤停，立即开始按压,CPR的顺序 病人无反应，判断为心跳骤停 马上胸外心脏按压30次 开放气道 人工呼吸2次 5组CPR 30：2(约2min)直至电击或监护 需除颤时电击一次 除颤后立即再连续5组30：2 CPR,ACLS药物复苏,肾上腺素-受体作用：外周血
8、管收缩（不收缩冠脉和脑血管）平均动脉压心肌和脑血流 1mg静注，35min重复1mg+GS250ml静滴，1gmin34g/min较大剂量：0.10.2mg/kg，5min 重复大剂量：大于0.2mg/kg气管内：22.5mg用NS 10ml稀释注入注：有资料表明，与标准剂量相比，大剂量肾上腺素并不能增加存活率和神经系统恢复,血管升压素,直接作用于平滑肌V1受体，收缩血管强力外周血管收缩作用大于EN，副作用小半衰期长1020min40IU静注或重复对提高舒张压比EN更有效治疗无脉性SCA，无论第一次或以后，都可以用40IU的血管升压素代替等效的肾上腺素,ACS（急性冠状动脉综合症）,ACS通常
9、是心源性猝死最直接的原因常见症状：胸部不适，可能包括上半身其他区域的不适、气短、出汗、恶心和头晕。不典型症状常在老年人、妇女和糖尿病患者中出现急救车到来前，稳定患者情绪，吸氧，12导联心电图检查，应用阿司匹林和硝酸甘油 如果患者没有服用过阿司匹林，也没有阿司匹林过敏史或近期急性消化道出血征象，则予160325mg阿司匹林嚼服，并准备必要的CPR和除颤,(二)休克的现场急救 在抢救过程中要强化“黄金1h”和“白金10min”时间窗观念，黄金1h是指开始抢救的1h，而白金10min又是1h内的前10min,1.平卧位，伴有心力衰竭不能平卧者可采用半卧位2.保持呼吸道通畅，吸氧3.保持安静，避免过多
10、搬动，注意保暖4.补充血容量，常用的有：生理盐水或复方氯化钠；右旋醣酐；全血、血浆及白蛋白5.纠正酸碱紊乱，平衡电解质6.经上述处理血压仍不回升，则应用血管活性药物,(三)外伤出血的初步处理 控制严重出血的方法 1.加压包扎法：适用于小动、静脉出血，将厚的无菌敷料压在伤口上，再用绷带或三角巾以适当压力包扎 2.指压法：适用于中等动脉出血，手指用力按压出血部位近心端的动脉,3.止血带止血法：适用于四肢较大的动脉止血 止血带的压力应适宜，以出血停止远端不能摸到动脉搏动、伤口出血刚停止为好 使用止血带一般不宜超过3h，每30min放松1次，每次13min 在患者胸前应有明显标记，注明上止血带的时间和
11、部位,(四)清创 社区条件许可，开放性软组织损伤或开放性骨折应尽早清创，以免伤口再污染。清创应包括整个肢体的清洗，用大量等渗盐水冲洗伤口、皮肤灭菌、清除异物,简单步骤用消毒纱布盖好伤口，以乙醚或汽油清洗周围皮肤的污垢戴上无菌手套，用消毒肥皂水刷洗伤口周围，并用生理盐水冲洗，可重复23次刷洗时不要让肥皂水流人伤口内，每次重复刷洗应更换手套刷洗完毕以消毒纱布、无菌布单盖好伤口，及时转运,注意如现场无法进行清创，可用无菌敷料或干净的布单包扎外露的骨端，不可复位及缝合伤口开放性软组织的损伤，可用消毒纱布或干净敷料加压包扎，不可用未经消毒的水冲洗或敷药物挫裂伤和刺伤除彻底的清创，经皮试后给予 TAT15
12、00U肌内注射,烧烫伤即刻用大量冷水冲洗，持续半小时以上不要在创面上涂红汞、紫药水等有颜色的药物，以免影响对烧伤深度的观察不要将牙膏等油性物质涂于烧伤创面，以免污染创面不要撕去水疱的疱皮用消毒的纱布或干净的毛巾、被单包裹，保护创面，然后转诊,(五)洗胃 1.超过6h仍有洗胃的必要 2.每次灌注的洗胃液或温清水300ml左右，吸出的量应基本相等 3.灌入洗胃液总量约510L 4.吞服腐蚀性毒物禁止洗胃 5.神志不清或昏迷的中毒患者应先气管插管再洗胃,(六)异物的处理1.结膜异物：用NS冲洗上、下眼睑，或用蘸NS的湿棉签拭去异物；滴抗生素眼药水 2.鼻腔异物堵住健侧鼻孔用力呼气，可将较小的异物喷出
13、用钳子夹取纸卷、沙条等质地柔软的异物没有把握取出的异物，立即转诊,（七）重危过敏反应的急救平卧位，注意保暖 吸氧0.1%肾上腺素0.3ml，iH；重症者0.5ml加入10mlNS中，缓慢iv地塞米松5l0mg，iv琥珀酰氢化可的松200mg加入5%10%GS100ml，ivgtt,临床怀疑有中毒的可能性，全科医师应在现场收集中毒者的呕吐物、洗胃液、可能盛放毒物的容器、剩余毒物、可疑食物、染毒的空气等，送交药物检测中心作进一步的毒物分析，有助于明确中毒的途径、毒物的种类及中毒的性质,转诊,转诊指征 1.在地震、火灾、车祸等事故中，按伤情分批转运 2.因溺水、重度电击伤及因其他原因引起心脏骤停者，
14、在现场经心肺复苏，生命体征平稳后，及时转诊 3.休克、意识障碍、呼吸困难、心脑血管病、大出血和重度烧、烫伤者,4.多发性创伤及骨折者 5.各种中毒者，经处理后症状好转，仍需转院明确毒物的性质；中、重度一氧化碳中毒者，应送往专科医院进行高压氧治疗 6.被毒蛇、毒虫、动物咬伤者，现场伤口处理后，应紧急转送至综合性医院进一步治疗 7.对眼、气管、支气管异物，全科医师处理困难者需立即转专科医院治疗,8.原因不明的晕厥、癫痫、咯血、呕血等经全科医师治疗后，症状缓解或消失，仍应转诊 9.高热疑为重症感染、烈性传染病者，予降温的同时，积极组织转院 10.腹痛原因不明、症状未缓解者；随访过程中腹痛程度发生变化
15、，病情有反复者,重危病人的运送方法1.途中快速、平稳、安全，避免颠簸。一般伤者的头部应与车辆行驶的方向相反以保持脑部血供2 伤病员的体位和担架应很好固定，以免紧急刹车时加重病情3 伤病员在车内的体位要根据病情放置，如平卧位、坐位等,4.腹腔内脏脱出的伤员，应保持仰卧位，屈曲下肢，腹部保温 5.骨盆损伤的伤员，应仰卧于硬板担架上，双膝略弯曲，其下加垫 6.疑有脊柱骨折的伤员，应由4人同侧托住伤员的头、肩背、腰臀部及下肢，平放于硬板上,7.疑有颈椎骨折及脱位，搬运病人时，由一人扶持、固定头颈部，保持颈椎和胸椎线一致，切勿过屈、过伸或旋转。伤者应躺在硬板担架上，颈部两侧各放置一沙袋，使颈椎在运送过程中位于较固定的状态 8.昏迷、呕吐病人应取头低位且偏向一侧，防止窒息 9.鼻腔异物者，保持低头姿势，以免异物掉入气管中,注意 重危病人，全科医师最好护送患者到医院 转运前，应向家属说明转诊目的及途中可能发生的情况；与转诊医院急诊室电话联系，使患者到达后能得到及时的诊治,
