神经外科感染课件.ppt

上传人:牧羊曲112 文档编号:2162848 上传时间:2023-01-22 格式:PPT 页数:22 大小:2MB
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1、神经外科感染,主要有开颅手术后感染和外源性脑脓肿,一般都很严重而且预后差。由于很多抗菌药物不能通过血脑屏障,在脑脊液中达不到有效治疗浓度,因此治疗困难,死亡率高。,包括切口感染、颅骨骨髓炎、脑膜炎、硬脑膜外、下积脓、脑脓肿、脑室内积脓、无菌性脑膜炎。主要致病菌:以金黄色葡萄球菌占首位,其次为表皮葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌,也有多种细菌引起的混合感染。真菌、病毒或化学性少见。,手术分类与感染发生率,感染手术:包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手术,手术后感染发生率为30%80%。污染手术:包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术,感染发生率为10%25%。清洁污染手术

2、:包括进入鼻旁窦或乳突的手术,修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者,感染发生率为6.8%15%。清洁手术:为选择性非急症手术,手术感染率为2.6%5%。,手术部位感染的危险因素,脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危险性增加13倍以上。术后切口外引流。手术放置异物(如分流管,颅骨修补材料等)。伴有其他部位感染(呼吸道、泌尿系统等感染),使术后感染危险性增加6倍。违反外科无菌操作和原则。手术持续时间长(4h以上)以及再次手术者。头皮消毒不彻底。,开颅手术后感染的时限,早期可发生于手术后48h至15d内发生的感染,迟者可见于术后数月,通常为急性炎症性病变。目前已有共识:一般手术后30d内发生的感染以及体

3、内植入人工材料(或装置)的手术后1年内发生的感染,都属于手术后感染。,外源性脑脓肿,邻近感染灶蔓延而来,如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦(主要是额窦、筛窦)、牙周感染等。远隔部位感染灶血行播散,如慢性化脓性肺疾病尤其是肺脓肿、支气管扩张症、脓胸、软组织感染、骨髓炎、腹腔感染等,脓肿常呈多灶性和多房性,有更高的病死率。创伤感染,尤其是战伤。,术后切口感染,发生率一般为0.7%1.2%。帽状腱膜缝合不良、皮下缝线残端过长、遗留头皮缝线未拆、手术后去骨片减压、特别在经岩骨入路或儿童枕下中线开颅,如果硬脑膜缝合不严,手术后脑脊液外溢,都与伤口感染有关。切口感染分为浅表感染(皮肤或皮下组织)和深部感染(帽状腱膜

4、下、颅骨膜或脊髓组织)。革兰阳性球菌来源于术者和患者皮肤,特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑,在手术过程中污染致病。革兰阴性细菌来源于各种冲洗液或引流系统。早期症状多不明显,数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓,患者会出现发热、白细胞计数增高。需行穿刺抽吸放出脓(积)液并行细菌培养,一般不需切开引流。,颅骨骨髓炎,局限性骨髓炎:创口感染经导血管蔓延到颅骨或皮下脓肿累及骨膜并引发颅骨感染。急性期表现为创口感染,慢性期创口形成窦道或瘘管长期不愈,不断排出脓液、异物及坏死的小骨片。急性期全身使用抗生素,创口感染处理。慢性期药物治疗是辅助的,主要是手术处理。骨瓣感染后骨髓炎:骨瓣感染后局限性骨髓炎和整个骨瓣

5、感染为死骨,后者多数有硬脑膜外脓肿。早期以全身抗炎治疗为主,后期手术治疗为主。,细菌性脑膜炎,与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。病原菌可来自皮肤、手术器械、术中置人的异体材料如放置脑室引流管或手术区留置引流管。开颅时鼻旁窦和乳突气房开放,潜伏的细菌可能成为感染源。术后化脓性脑膜炎多发生在术后3d,患者表现为突然高热、颈强直、精神淡漠。脑脊液中中性白细胞增高,脑脊液氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。,全身使用抗生素:明确,大剂量使用敏感抗生素,不明,广谱必要时联合。腰椎穿刺 和鞘内注射:腰穿充分放脑脊液是有效的辅助治疗,必要时腰大池持续引流。鞘内注射不主张,但有人认为对于严重感染不能控制,细

6、菌高度敏感,静脉使用在脑脊液内达不到有效浓度,可考虑。有庆大、丁卡、头孢 他啶、菌必治、美平、稳可信等。肾上腺皮质激素。脱水。脑室外引流术。,硬脑膜外积脓,临床上少见,一般局限于硬脑膜外腔,多伴游离骨瓣骨髓炎。如硬脑膜缝合不严,则感染可能向硬脑膜下扩散。对于开颅手术后切口长期不愈合者,须拍X线头颅平片,除外颅骨骨髓炎。CT检查可见硬脑膜外有积脓征象。除抗菌药物治疗外,应手术清除硬脑膜外积脓,刮除炎性肉芽组织彻底清创,充分引流,必要时需去除受累骨瓣。,硬脑膜下积脓,临床上少见,一般于硬脑膜与蛛网膜之间的硬膜下腔,容易扩散。症状重,发展快,迅速恶化。治疗非常困难,预后差。全身抗菌药物和脓肿处理。急

7、性期主要钻孔引流和冲洗。慢性期可考虑脓肿切除术。,脑脓肿,临床少见,多与脑室引流管和硬脑膜下引流的放置时间较长有关。术后患者发热、癫痫,应及时行CT或MRI检查。确诊后可先抗感染治疗,待脓肿局限后或伴有颅内压增高时手术切除脓肿,并彻底冲洗,严密缝合硬脑膜。手术包括穿刺引流术、脓肿切除术、立体定向手术治疗及定向手术引导内镜手术治疗。,脑室内积脓,发生率极低,预后极差。全身抗菌药物和脑室外引流术(单侧或双侧),有人双侧置管冲洗引流。,实验室诊断,脑脊液细胞学和生化变化:细菌性脑膜炎脑脊液中白细胞总数多在1000mm3以上,多形核中性粒细胞0.8(可达0.99)。脑脊液氯化物、糖定量降低、蛋白量增高

8、。在腰椎穿刺前使用过抗菌药物的患者,脑脊液细胞数改变可类似病毒性脑膜炎。脑脊液细菌学检查:(1)涂片检查细菌105ml,平均每个油镜视野发现1个细菌;涂片检查有10%假阳性,用过抗菌药物者40%查不出细菌。(2)脑脊液细菌培养90%可获明确诊断,血培养则阳性率低,对诊断帮助不大,特别由肺炎链球菌,奈瑟菌属引起的感染。抗原抗体结合试验:(1)免疫对流电泳测定抗原;(2)乳胶凝集试验;(3)间接萤光试验。,抗菌药物与血脑屏障,抗菌药物通过血脑屏障进入脑脊液的能力受多种因素影响,正常脑膜条件下,大多数抗菌药物不能通过血脑屏障;脑膜炎尤其是化脓性脑膜炎时,由于细菌酸性代谢产物积蓄,导致脑脊液pH下降,

9、引起血脑脊液的pH梯度升高,而有利于抗菌药物向脑脊液中移动,故脑膜炎越严重,血脑脊液pH梯度越大,越有利于抗菌药物通过血脑屏障。,根据通过血脑屏障的能力,抗菌药物分三类:能通过正常血脑屏障的抗菌药物:氯霉素,磺胺嘧啶,复方磺胺异恶唑,甲硝唑。大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物:青霉素类,头孢菌素类,氨曲南,美洛培南,万古霉素,磷霉素,氟喹诺酮类。不能通过血脑屏障抗菌药物:氨基糖苷类,多粘菌素,大环内酯类,四环素类和克林霉素。在选择药物时,必须充分考虑到这些特点。,选择抗菌药物治疗神经外科感染的原则,药物能通过血脑屏障进入脑脊液。药物应对所怀疑或业经证实的细菌有良好的杀菌活性。所用药物在脑脊液中的浓度,应比该药物的最小杀菌浓度至少高出数倍,因此剂量须够大。若联合用药,应选择互相有协同作用的配伍。,预防,手术室空气净化。严格无菌操作。术前与术中用药。减少脑组织暴露时间和范围。严密缝合硬脑膜和帽状腱膜,防止脑脊液漏。引流管尽早拔除。提高病人免疫力,控制糖尿病、高血压、纠正低营养状态。,右顶叶脑脓肿 男性,53岁。头痛1天,左侧肢体瘫痪半天。体温38度。,男 26岁 头痛、头晕、发热抽搐1天。诊断:脑脓肿.抗炎后脓肿及水肿消失。,THANK YOU,

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