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1、窄QRS波心动过速急诊处理,窄QRS波心动过速定义（室上速 SVT）,心率大于100次/分QRS波时限小于0.12S房室之间的传导是通过房室结，但通过房室结的传导不一定都是窄的QRS波,患者表现的症状：心悸、气短、焦虑、轻度头晕,窄QRS波心动过速的病因,窦性心动过速房性心动过速非阵发性、阵发性心房扑动心房颤动房室结折返性心动过速AVNRT顺向型房室折返性心动过速CMT、AVRT,系统分析方法,体格检查 脉搏、血压、第一心音、颈静脉、蛙征 蛙征：颈静脉快速规律较大的搏动，类似 青蛙身体的规律性喘鸣的样子，是心房、心室同步收缩的结果。不同类型的机制，及心电图的特点对比窦性心律时的心电图，识别发作
2、时P波查看按压颈动脉窦时心电图的变化,窦性快速心律失常,生理性窦速不适当窦速窦房结折返性心动过速,房性心动过速心电图特点,节律：阵发性或无休止心房节律：规律频率：120250次/分P波：极性和宽度由心房内起源部位决定心室节律：规律性和频率决定于房室结的传导,心房扑动,心房节律：规律频率：250350次/分心室节律：规律性和频率决定于房室结的传导规律固定的房室传导比率成组搏动文氏型传导不规则扑动特点：由折返环的部位和方向决定,心房颤动诊断要点,各导联P波消失，而代之以f波；f波的大小不一，形态不同，间隔不均匀，频率350600bpm；f波在V1或导联容易辩识。RR间期绝对不整，这是最重要的诊断依
3、据；,心房颤动诊断要点,若未经药物控制，心室率常快达100160bpm。房颤并预激时，心室率可达200bpm以上（180bpm以上称为极速房颤）。长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f波可变得纤细而不易辨认。有时粗f波或U波会被误为P波。,心房颤动诊断要点,房颤的QRS波群时间、形态一般正常。当合并室内差异性传导、室速及或室早、束支阻滞、预激等时，QRS增宽畸形。房颤可合并房室传导阻滞。,房室结折返性心动过速/AVNRT最常见,折返环包括两条功能和解剖上独立的2条房室结通路，一条通路不应期长，但传导速度快快径，另一条不应期短，但传导速度慢慢径。两路径首尾相连。心率：130250次/分节律：规
4、律、阵发,目前已知的AVNRT分3型,慢快型最常见快慢型慢慢型,房室结折返性心动过速/AVNRT 1.慢快型最常见,机理：房性早搏落入快径不应期，而只能通过不应期短，但传导速度慢的慢径传导，下传激动心室，并通过尾部连接处传导到已从不应期中恢复过来的快径，冲动顺着快径快速逆（上）传激动心房，并通过首部连接处把冲动再次传导到不应期短，但传导速度慢的慢径。,房室结折返性心动过速/AVNRT 1.慢快型最常见,心电图特点：逆（上）传心房的激动是从房间隔下部开始，双侧心房同时激动，p波窄4050ms，逆行，常隐藏在QRS波中，时有使QRS波尾部变形，V1出现假r波，、aVF出现假s波，房室传导常见为 1
5、：1，时而出现2：1,房室结折返性心动过速/AVNRT 2.快慢型,机理：室性早搏落入快径不应期，而只能通过不应期短，但传导速度慢的慢径传导，上传激动心房，并通过首部连接处传导到已从不应期中恢复过来的快径，冲动顺着快径快速下传激动心室，并通过尾部连接处把冲动再次传导到不应期短，但传导速度慢的慢径。,房室结折返性心动过速/AVNRT 2.快慢型,心电图特点：逆（上）传心房的激动是从房间隔下部开始，双侧心房同时激动，p波窄4050ms，逆行p波、aVF导联呈负相常在QRS波前，因心室是由快径所激动，故p波与其后的QRS波接近。应与低位房速、慢旁路AVRT鉴别。,房室结折返性心动过速/AVNRT 3
6、.慢慢型,机理：参与AVNRT的两条径路均为慢传导径路，P波出现在两个QRS波之间,预激综合征与心动过速,预激综合征机制：房室结是正常房室传导的唯一途径，除此之外还存在的房室传导通道称为房室旁道。其电生理特性一般表现为传导速度快，心房激动因此预先激动一部分心室肌，临床上称为预激综合征。隐匿性旁路：有的旁道只有逆传能力，无前传能力称为隐匿性预激综合征,预激综合征与心动过速,与房室旁道有关的心动过速包括顺向型房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速显性预激合并心房颤动(房颤)、心房扑动（房扑）慢旁道介导的持续性交界区反复性心动过速,预激综合征（显性旁道）的定位,心电图：PR间期缩短（0.12秒）
7、，QRS波增宽，可见预激波一般分为A与B型两种，心内电生理分为左侧与右侧房室旁道,二、房室旁道介导的心动过速,快传导旁路参与的顺向型房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速显性预激合并心房颤动(房颤)、心房扑动（房扑）慢旁道介导的顺向型CMT（持续性交界区反复性心动过速）,快传导旁路参与的顺向型房室折返性心动过速心电图表现：,（1）大多数患者QRS波时限及形态正常，频率范围为150250次/min，节律均齐，约1/3的患者有QRS波电交替（2）少数患者发作时QRS波增宽，其中多数为功能性左、或右束支传导阻滞所致（室内差异性传导），少数为窦性心律时即存在束支传导阻滞,快传导旁路参与的顺向型房室
8、折返性心动过速心电图表现：,（3）QRS波后可见逆行P波，R-P70ms，R-P/R-R 0.5（4）窦性心律时，显性房室旁道患者可见delta波，隐匿性旁道则表现为正常心电图。,快传导旁路参与的顺向型房室折返性心动过速心电图表现：,排除房室结折返性心动过速（各导联逆行P波不明显，可见假性r 波与s波）排除房性心动过速（可合并房室传导阻滞）及心房扑动呈2：1房室传导伴有功能性束支传导阻滞者要排除室性心动过速。,慢旁道介导的顺向型CMT（持续性交界区反复性心动过速）,诊断要点1多见于儿童和青年患者，心动过速常呈持续性发作，病程达数月至数年，抗心律失常药物一般无效。可发展为心动过速性心肌病，有心脏
9、扩大，心功能不全表现。,慢旁道介导的顺向型CMT（持续性交界区反复性心动过速）,2心电图表现：（1）QRS波形态多正常，频率100200次/min；（2）逆行P波明显，、avF导联P波常呈负向，R-P/R-R0.5（3）心动过速时无房室传导阻滞3排除房性心动过速、快-慢型与慢-慢型房室结折返性心动过速。,慢旁道介导的顺向型CMT（持续性交界区反复性心动过速）,治疗原则 尽早行射频消融术，防止心动过速性心肌病的发生，或逆转心衰。处方用药 1心律平、胺碘酮等抗心律失常药一般只起到减慢心率作用，很难终止心动过速。2行射频消融根治术。,兴奋迷走神经：,1）按压颈动脉窦：病人取平卧位，先压右侧5s，无效
10、时试压左侧，但不能两侧同时按压（先听诊无杂音、无缺血卒中史、心电监护、大于65岁患者可能出现窦停。2）屏气法：Valsalva动作为深吸气后屏住气，将声门紧闭，做用力呼气动作。3）用压舌板刺激舌根及咽后壁引起恶心呕吐。,窄QRS波心动过速定义（室上速 SVT）的治疗,1.如果患者血压低，可选用升压药，引起颈动脉窦和主动脉弓压力感受器反射性兴奋迷走神经，终止心动过速。可用苯福林（0.51.0mg）、甲氧胺（35mg）或间羟胺（0.52.0mg）。,窄QRS波心动过速定义（室上速 SVT）的治疗,抗心律失常药物：1）心律平（普罗帕酮）：5%GS20ml+心律平70mg静脉注射，无效者20min后可
11、重复上述剂量或5%GS250ml+心律平140210mg静脉滴注维持（15滴/min），多数可转为窦性心律。2）异搏定（维拉帕米）：5%GS20ml+异搏定5mg静脉注射，无效者15min后重复上述剂量或5%GS250ml+异搏定10mg静脉滴注。,窄QRS波心动过速定义（室上速 SVT）的治疗,3）三磷酸腺苷（ATP）：ATP510mg静脉快速注射。由于其半衰期短，即使发生副作用亦很快消失，且无药物累加作用，可在短时间内重复使用。其他药物无效时，仍可应用ATP。4）洋地黄：西地兰0.40.8mg稀释后静脉注射。对伴有心功能不全者可作为首选。,窄QRS波心动过速定义（室上速 SVT）的治疗,（3）食管心房调搏：应用药物无效患者可经食管心房起搏（S1S1超速抑制或S1S2程控刺激）终止心动过速。（4）直流电复律：当患者症状严重如有心交痛、心肌缺血、明显低血压与心功能不全表现，且应用药物未能终止心动过速时，应及时进行电转复律治疗。常用50100J，同步直流电复律。,
