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1、第十一章 真菌性皮肤病 真菌病（mycosis）是由真菌（fungus）引起的感染性疾病。,真菌是广泛存在于自然界的一类真核细胞生物，有真正的细胞核和细胞器，不含叶绿素，以寄生和腐生方式吸取营养，能进行有性和无性繁殖。真菌的基本形态是单细胞个体（孢子）和多细胞丝状体（菌丝）。,估计全世界已记载的真菌有10万种以上，其中绝大多数对人类无害，只有少数真菌（约200余种）与人类疾病有关。,真菌最适宜的生长条件为温度2236，湿度95100，pH 56.5。真菌不耐热，100时大部分真菌在短时间内死亡，但低温条件下可长期存活；紫外线和X射线均不能杀死真菌，甲醛、石炭酸、碘酊和过氧乙酸等化学消毒剂均能迅
2、速杀灭真菌。,按照菌落形态，真菌可分为酵母菌（yeast）和霉菌（mould）两大类，前者菌落呈乳酪样，由孢子和芽生孢子组成，后者菌落呈毛样，由菌丝组成，故又称为丝状真菌。有的致病真菌在自然界或25培养时呈菌丝形态，而在组织中或在37培养时则呈酵母形态，称为双相真菌。,人类感染的真菌主要来自外界环境并通过接触、吸入或食入而感染。少数致病真菌可直接致病，多数则在一定条件下致病，后者称为条件致病菌。,根据真菌入侵组织深浅的不同，临床上把引起感染的真菌分为浅部真菌和深部真菌。,浅部真菌主要指皮肤癣菌（dermatophyton），包括毛癣菌属（trichophyton）、小孢子菌属（microspo
3、rum）、表皮癣菌属（epidermophyton），其共同特点是亲角质蛋白，侵犯人和动物的皮肤、毛发、甲板，引起的感染统称为皮肤癣菌病（dermatophytosis），简称癣（tinea）。,目前浅部真菌病仍按发病部位命名（如头癣、体癣、股癣、手癣和足癣等），少数按皮损形态命名，如叠瓦癣、花斑癣。,多数深部真菌系条件致病菌，多侵犯免疫力低下者，近年来随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等使用的增多，器官移植、各种导管和插管技术的开展以及艾滋病患者的增多，条件致病菌感染也不断增加，同时还发现了许多新的致病菌种。,深部真菌病一般按致病菌命名（如着色芽生菌病、念珠菌病等）。,真菌病的实验室检查
4、包括真菌直接镜检和培养，其结果具有诊断价值；分子生物学技术（如基因指纹图、基因探针杂交等）也已用于真菌菌种鉴定分类；极少数深部真菌目前人工培养尚不成功，这些真菌感染的组织如通过组织病理检查发现真菌也可诊断。,第一节 头癣,头癣（tinea capitis）是指累及头发和头皮的皮肤癣菌感染。,一、病因与发病机制,黄癣由许兰毛癣菌（T.schoenleinii）感染引起；白癣主要由犬小孢子菌（M.canis）、铁锈色小孢子菌（M.ferruginium）等小孢子菌属真菌感染引起；黑点癣主要由紫色毛癣菌（T.violaceum）和断发毛癣菌（T.tonsurans）感染引起。,一、病因与发病机制,头
5、癣主要通过与患者或患畜、无症状带菌者密切接触而传染，共用污染的理发工具、帽子、枕巾等物品也可间接传染。,二、临床表现,头癣多累及少年儿童，成人少见。根据致病菌和临床表现的不同，可将头癣分为黄癣、白癣、黑点癣、脓癣四种类型。目前黄癣已明显减少，但随着饲养宠物的增多，白癣、脓癣发病率有所增加。,1.黄癣（tinea favosa）俗称“瘌痢头”、“秃疮”。皮损初起为针尖大小的淡黄红色斑点，覆薄片状鳞屑，以后形成黄豆大小的淡黄色痂皮，周边翘起，中央紧附着头皮形如碟状（黄癣痂），除去痂皮其下为潮红糜烂面。黄癣痂可扩大融合形成大片，严重者可覆盖整个头皮。,真菌在发内生长，造成病发干燥无光泽，变脆易折断，
6、毛囊破坏，毛发脱落并形成大片永久性秃发，愈后遗留萎缩性瘢痕。患者一般无明显自觉症状或伴轻度瘙痒，皮损处散发出特殊的鼠臭味。,少数患者仅表现为炎性丘疹和脱屑而无典型黄癣痂，易误诊。许兰毛癣菌亦可侵犯皮肤和甲板而并发体癣和甲癣。,2.白癣（white ringworm）皮损初起为群集的红色小丘疹，很快向四周扩大成灰白色鳞屑斑，圆形或椭圆形，而后附近出现数片较小的相同皮损。病发于高出头皮24mm处折断，残根部包绕灰白色套状鳞屑（菌鞘），后者由真菌寄生于发干而形成。,患者有程度不同的瘙痒。白癣一般无炎症反应，至青春期可自愈，这与青春期皮脂腺分泌活跃，皮脂中不饱和脂肪酸对真菌生长有抑制作用。本型不破坏毛
7、囊，故不造成永久性秃发，愈后不留瘢痕。,3.黑点癣（blackdot ringworm）较少见，儿童及成人均可发病。皮损初起为散在的鳞屑性灰白色斑，以后逐渐扩大成片。病发刚出头皮即折断，断发残根留在毛囊内，毛囊口处断发呈黑点状，故称黑点癣。,皮损炎症轻，稍痒。病程发展缓慢，可久病不愈。由于本型属发内型感染，故愈后留有秃发和点状萎缩性瘢痕。,4.脓癣（kerion）近年来有增多趋势，是亲动物性皮肤癣菌引发的头皮强烈感染性变态反应。皮损初起为成群的炎性毛囊丘疹，渐融合成隆起的炎性肿块，质地软，表面有蜂窝状排脓小孔，可挤出脓液。皮损处毛发松动，易拔出。,常伴耳后、颈、枕部淋巴结肿大，轻度疼痛和压痛；
8、继发细菌感染后可形成脓肿，亦可引起癣菌疹。由于本型可破坏毛囊，愈后常留有永久性秃发和瘢痕。,三、实验室检查,1真菌直接镜检 黄癣病发可见发内与毛发长轴平行的菌丝和关节孢子，黄癣痂内充满厚壁孢子和鹿角状菌丝；,白癣病发可见围绕毛发排列的圆形小孢子；,黑点癣病发可见发内呈链状排列的圆形大孢子。,2滤过紫外线灯（Wood灯）检查黄癣病发呈暗绿色荧光；白癣病发显示亮绿色荧光；黑点癣病发无荧光。,四、诊断和鉴别诊断,根据临床表现、真菌镜检和滤过紫外线灯检查，头癣的诊断一般不难。本病应与头皮银屑病、头皮糠疹、脂溢性皮炎、头皮脓皮病等进行鉴别。,五、预防和治疗,对患者应做到及早发现、积极治疗，并作好消毒隔离
9、工作；对患畜应给予相应处理；对托儿所、学校、理发店等应加强卫生宣传和管理。,采取综合治疗方案，服药、搽药、洗头、剪发、消毒5条措施联合。1.服药：2.搽药：3.洗头：4.剪发：5.消毒：,1服药 灰黄霉素儿童1020mg（kgd），成人600800mgd，分23次口服，疗程24周；或伊曲康唑儿童35mg（kgd），成人200mgd，餐后即服，疗程48周；或特比萘芬儿童62.5125mgd，成人250mgd口服，疗程48周。,治疗过程中定期检查肝功能，如肝酶异常应及时停药。,2搽药 2碘酊、1联苯苄唑溶液或霜剂、510硫磺软膏、1特比萘芬霜等外用于头癣部位，每天2次，连续8周。,3洗头 用硫黄皂
10、或2酮康唑洗剂洗头，每天1次，连续8周。,4剪发 尽可能将病发剪除，每周1次，连续8周。,5消毒 患者使用过的毛巾、帽子、枕巾、梳子等生活用品及理发工具要煮沸消毒。,脓癣治疗同上，切忌切开。急性炎症期可短期联用小剂量糖皮质激素。继发细菌感染时可加用抗生素。,第二节 体癣和股癣,体癣（tinea corporis）指发生于除头皮、毛发、掌跖和甲以外其他部位的皮肤癣菌感染；股癣（tinea cruris）指腹股沟、会阴、肛周和臀部的皮肤癣菌感染，属于发生在特殊部位的体癣。,一、病因与发病机制主要由红色毛癣菌（T.rubrum）、须癣毛癣菌（T mentagrophytes）、疣状毛癣菌（T.ver
11、rucosum）、犬小孢子菌等感染引起。,本病通过直接或间接接触传染，也可通过自身感染（由手、足、甲癣等传染）而发生。,二、临床表现本病夏秋季节多发。肥胖多汗、糖尿病、慢性消耗性疾病、长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂者为易感人群。体癣和股癣临床特点类似。,1.体癣（tinea corporis）皮损初起为红色丘疹、丘疱疹或小水疱，继之形成有鳞屑的红色斑片，境界清楚，皮损边缘不断向外扩展，中央趋于消退，形成境界清楚的环状或多环状，边缘可分布丘疹、丘疱疹和水疱，中央色素沉着。,亲动物性皮肤癣菌引起的皮损炎症反应明显，自觉瘙痒，可因长期搔抓刺激引起局部湿疹样改变或浸润肥厚呈苔藓样变。,2.股癣（tin
12、ea cruris）好发于腹股沟部位，单侧或双侧发生，亦常见于臀部。基本皮损与体癣相同，由于患处透气性差、潮湿、易摩擦，常使皮损炎症明显，瘙痒显著。,三、诊断和鉴别诊断 根据临床表现、鳞屑直接镜检查到菌丝或孢子，体股癣诊断一般不难。本病需与慢性湿疹、慢性单纯性苔藓、玫瑰糠疹等进行鉴别。,四、预防和治疗 应注意个人卫生，不与患者共用衣物鞋袜、浴盆、毛巾等，内衣应宽松、透气；手、足、甲癣患者应积极治疗，减少自身传染的机会；避免接触患畜。本病以外用药物治疗为主，皮损广泛或外用药疗效不佳者可考虑内用药物治疗。,1外用药物治疗 可外用克霉唑霜、酮康唑霜、联苯苄唑霜、特比萘芬霜、复方苯甲酸擦剂、复方雷琐辛
13、擦剂等，应强调坚持用药2周以上，或皮损消退后继续用药12周以免复发。腹股沟部位皮肤薄嫩，应选择刺激性小、浓度较低的外用药，并保持局部清洁干燥。,2内用药物治疗 伊曲康唑100-200mgd，餐后即服,疗程2周；或特比萘芬口服250mgd，疗程12周。与外用药物治疗联用可增加疗效。,第三节 手癣和足癣,手癣（tinea manus）指皮肤癣菌侵犯指间、手掌、掌侧平滑皮肤引起的感染；足癣（tinea pedis）指主要累及足趾间、足跖、足跟和足侧缘的皮肤癣菌感染。,一、病因与发病机制本病主要由红色毛癣菌、须癣毛癣菌、石膏样小孢子菌和絮状表皮癣菌等感染引起，其中红色毛癣菌占50-90%。本病主要通过
14、接触传染，用手搔抓患癣部位或与患者共用鞋袜、手套、浴巾、脚盆等是主要传播途径。,二、临床表现,手足癣（特别是足癣）是最常见的浅部真菌病，在全世界广泛流行，我国南方地区发病较北方多。夏秋季发病率高，常表现为夏重冬轻或夏发冬愈。多累及成年人，男女比例无明显差别。皮损多由一侧传播至对侧，足癣多累及双脚，手癣常见于单侧。,根据临床特点，手足癣可分为三型：1.水疱鳞屑型：2.角化过度型：3.浸渍糜烂型：,1.水疱鳞屑型好发于指（趾）间、掌心、足跖及足侧。皮损初起为针尖大小的深在水疱，疱液清，壁厚而发亮，不易破溃，水疱散在或群集，可融合成多房性大疱，撕去疱壁露出蜂窝状基底及鲜红的糜烂面。水疱经数天后干涸，
15、呈现领圈状脱屑。,皮损不断向周围蔓延，病情稳定时以脱屑为主。瘙痒明显。,2.角化过度型 好发于掌跖部及足跟。皮损处多干燥，角质增厚，表面粗糙脱屑，纹理加深，易发生皲裂、出血，皮损还可向手、足背蔓延。一般无瘙痒，有皲裂时疼痛。,3.浸渍糜烂型，也称间擦型，好发于指（趾）缝，足癣尤以第34和45趾间多见。表现为皮肤浸渍发白，表面松软易剥脱，露出潮红糜烂面甚至裂隙。有不同程度的瘙痒，继发细菌感染时有恶臭味。,本病常以一种类型为主或几种类型同时存在，亦可从一型转向另一型，如夏季表现水疱鳞屑型，冬季则表现为角化过度型。治疗不彻底是导致其迁延不愈的主要原因之一。,足癣（尤其浸渍糜烂型）易继发细菌感染，出现
16、脓疱、溃疡，并继发急性淋巴管炎、淋巴结炎、蜂窝织炎或丹毒，炎症反应明显时还可引发癣菌疹。,三、诊断和鉴别诊断,根据手足癣临床表现，结合真菌镜检或培养可明确诊断。本病需与湿疹、汗疱疹、掌跖脓疱病等进行鉴别。真菌镜检是主要鉴别手段。,四、预防和治疗,手足癣及甲真菌病应及时、彻底地治疗，消灭传染源，不与患者共用鞋袜、浴盆、脚盆、毛巾等生活用品，穿透气性好的鞋袜，保持足部干燥。日常生活中还应避免酸碱物质对手部皮肤的损伤。,本病以外用药物治疗为主，治疗成功的关键在于坚持用药，疗程一般需要12个月；角化过度型手足癣或外用药疗效不佳者可考虑内用药物治疗。,1外用药物治疗 根据不同临床类型选择不同剂型的抗真菌
17、药物，如水疱鳞屑型应选择刺激性小的霜剂和水剂（如联苯苄唑霜或溶液等）；,浸渍糜烂型者给予醋酸铅溶液、硼酸溶液等湿敷，待渗出不多时再给予粉剂（如枯矾粉、咪康唑粉等），皮损干燥后再外用霜剂、水剂等，不宜用刺激性大、剥脱性强的药物；,角化过度型无皲裂时可用剥脱作用较强的制剂（如复方苯甲酸软膏或酊剂等），有皲裂时应选用较温和的制剂（如特比萘芬软膏等），必要时可采用封包疗法。,手足癣湿疹化时，可先按湿疹治疗，好转后再用抗真菌药物治疗。继发细菌感染时，应先使用抗菌剂，感染控制后再用抗真菌药物治疗。,2内用药物治疗 口服伊曲康唑100-200mgd，餐后即服，疗程2-4周或特比萘芬口服250mgd，疗程2-
18、4周。足癣继发细菌感染时应联合抗生素，引发癣菌疹时应给予抗过敏药物。,第四节 甲真菌病,由各种真菌引起的甲板或甲下组织感染统称为甲真菌病（onychomycosis），甲癣（tinea unguium）特指皮肤癣菌所致的甲感染。,一、病因与发病机制,主要由皮肤癣菌感染引起，其次为酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌。皮肤癣菌包括红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌，其中红色毛癣菌占首位；酵母菌主要是念珠菌、马拉色菌；其他真菌包括柱顶孢霉、短帚霉等。,皮肤癣菌可分解角质蛋白，产生侵袭性酶侵入并破坏正常组织，导致原发性感染。继发性甲感染多在甲受某些因素损害后产生，同一病甲偶可感染两种或两种以上的致病真菌。,甲
19、真菌病多由手足癣直接传染，易感因素有遗传因素、系统性疾病（如糖尿病）、局部血液或淋巴液回流障碍、甲外伤或其他甲病等。,二、临床表现,手足癣患者中约50伴有甲真菌病，患病率随年龄增长而增高。,根据真菌侵犯甲的部位和程度不同，可分为以下几种类型：1.白色表浅型：2.远端侧位甲下型：3.近端甲下型：4.全甲毁损型：,1.白色表浅型（superficial white onychomycosis，SWO）致病真菌从甲板表面直接侵入引起。表现为甲板浅层有点状或不规则片状白色浑浊，甲板表面失去光泽或稍有凹凸不平。,2.远端侧位甲下型（distal and lateral subungual onychom
20、ycosis，DLSO）最常见，多由手足癣蔓延而来。真菌从一侧甲廓侵犯甲的远端前缘及侧缘并使之增厚、灰黄浑浊，甲板表面凹凸不平或破损。,3.近端甲下型（proximal subungual onychomycosisi，PSO）多通过甲小皮而进入甲板及甲床。表现为甲半月和甲根部粗糙肥厚、凹凸不平或破损。,4.全甲毁损型（total dystrophic onychomycosis，TDO）是各型甲真菌病发展的最终结果。表现为整个甲板被破坏，呈灰黄、灰褐色，甲板部分或全部脱落，甲床表面残留粗糙角化堆积物，甲床亦可增厚、脱屑。,除上述几型外，尚有甲板内型，罕见，主要由苏丹毛癣菌引起。本病病程缓慢，
21、若不治疗可迁延终生。一般无自觉症状，甲板增厚或破坏可影响手指精细动作，趾甲增厚走路时引起疼痛。偶可继发甲沟炎，出现红肿热痛等感染表现。,三、诊断和鉴别诊断,根据甲变色、无光泽、增厚破损，结合真菌镜检阳性即可确诊，必要时做真菌培养。本病需与甲营养不良、甲下疣等原发甲病及银屑病、慢性湿疹等继发性甲损害进行鉴别。,四、预防和治疗,因药物不易进入甲板且甲生长缓慢，故治疗较为困难，其关键在于坚持用药。1.外用药物治疗：2.内用药物治疗：,1外用药物治疗 常用于表浅和单纯远端损害。可先尽量去除病甲，再外用30冰醋酸溶液或35碘酊，每天2次，疗程36个月，直至新甲生成为止；,亦可采用40尿素软膏封包使病甲软
22、化剥离，再外用抗真菌制剂；8环吡酮、5阿莫洛芬甲涂剂可在甲表面形成药膜，利于药物穿透甲板。手术拔甲痛苦及损伤大，目前较少采用。,2内用药物治疗 伊曲康唑间歇冲击疗法（400mgd，分2次口服，每月服药1周为1个疗程），指甲受累需23个疗程，趾甲受累需34个疗程；特比萘芬250 mgd口服，指甲受累疗程4-6周，趾甲受累疗程6-9周。与外用药物联用可提高疗效。,第六节 花斑糠疹,花斑糠疹（pityriasis versicolor）又称花斑癣（tinea versicolor）、汗斑，是马拉色菌侵犯表皮角质层引起的表浅感染。,一、病因与发病机制,马拉色菌又称糠秕孢子菌（Pityrosporum）
23、，属嗜脂酵母，是常见的人体寄居菌，仅在某些特殊情况下由孢子相转为菌丝相并引起花斑癣。球形马拉色菌和限制性马拉色菌是常见致病菌。,发病与高温潮湿、多脂多汗、营养不良、慢性疾病及应用糖皮质激素等因素有关，可能具有遗传易感性。,二、临床表现,本病好发于青壮年男性的颈、前胸、肩背、上臂、腋窝等皮脂腺丰富的部位。,皮损初起为以毛孔为中心、境界清楚的点状斑疹，可为褐色、淡褐色、淡红色、淡黄色或白色，渐增大至甲盖大小，圆形或类圆形，邻近皮损可相互融合成不规则大片状，表面覆以糠秕状鳞屑。,一般无自觉症状，偶有轻痒。病程慢性，一般冬轻夏重，如不治疗常持续多年，传染性较弱。,三、诊断和鉴别诊断,根据临床表现结合实
24、验室检查，本病易诊断。有时需与白癜风、玫瑰糠疹、脂溢性皮炎等进行鉴别。,四、预防和治疗,患者应勤洗澡、勤换衣物，内衣应煮沸消毒。本病以外用药治疗为主，可用联苯苄唑溶液或霜、咪康唑霜、克霉唑霜、复方雷琐辛擦剂等，2040硫代硫酸钠溶液、2.5硫化硒、2酮康唑洗剂洗澡时外用也有效。,皮损面积大、单纯外用疗效不佳者可口服伊曲康唑200mgd，疗程13周。,第十节 孢子丝菌病,孢子丝菌病（Sporotrichosis）是由申克氏孢子丝菌（Sporothrix schenckii）及其卢里变种引起的皮肤、皮下组织、黏膜和局部淋巴系统的慢性感染，偶可播散至全身引起多系统损害。,一、病因与发病机制,孢子丝菌
25、一般生存在土壤和植物上（我国主要是申克氏孢子丝菌），人的皮肤接触带菌植物或土壤后可引起感染。孢子偶尔可经呼吸道侵入肺部或血行播散至内脏及骨骼。,二、临床表现,本病遍布世界，我国南方多见，在黑龙江、吉林省的沼泽和芦苇生长区有小范围流行，多累及矿工和造纸工人。本病临床可分为四型：,1.局限性皮肤型：2.皮肤淋巴管型：3.皮肤播散型：4.皮肤外型：,1.局限性皮肤型亦称固定型。好发于面、颈、躯干和手背，常局限于初发部位。皮损呈多形性，可表现为丘疹、脓疱、疣状结节、浸润性斑块、溃疡、肉芽肿或坏疽。,2.皮肤淋巴管型较常见。原发皮损常在四肢远端，孢子由外伤处植入，经数日或数月后局部出现一皮下结节，进而表
26、面皮肤呈紫红色，中心坏死形成溃疡，有稀薄脓液并覆盖厚痂（孢子丝菌性初疮），,数天乃至数周后，沿淋巴管向心性出现新的结节，排列成串，可延伸至腋下或腹股沟淋巴结，但引起淋巴结炎者甚少。旧皮损愈合的同时新皮损不断出现，病程延续数月乃至数年。,3.皮肤播散型 可继发于皮肤淋巴管型或由自身接种所致，于远隔部位出现多发性实质性皮下结节，继而软化形成脓肿，日久可溃破，皮损也可表现为多形性。,4.皮肤外型又称内脏型或系统性孢子丝菌病，多累及免疫力低下者，由血行播散引起。吸入孢子可发生肺孢子丝菌病，还可侵犯骨骼、眼、中枢神经系统、心、肝、脾、胰、肾、睾丸及甲状腺等器官。,三、实验室检查,病灶组织液、脓液或坏死组
27、织涂片，革兰染色或PAS染色，高倍镜下可见G或PAS阳性的卵圆形或雪茄形孢子；真菌培养可见初为乳白色酵母样菌落，以后成为咖啡色至黑色丝状菌落。,四、诊断和鉴别诊断,根据临床表现、真菌培养和组织病理学检查可明确诊断。本病需与皮肤结核、着色芽生菌病、梅毒树胶肿、脓皮病及皮肤肿瘤等进行鉴别。,五、预防和治疗,流行区应对污染的腐物、杂草焚烧清除，尽量消除传染源；从事造纸、农牧业的人员应做好个人防护，切断传染途径；一旦发生皮肤外伤，要及时处理，以免感染。,1内用药物治疗：碘化钾是治疗孢子丝菌病的首选药，开始10碘化钾溶液30mld，分3次口服，若无不良反应可逐渐增加至6090mld，儿童用量酌减，疗程一般为23个月，皮损消退后需继续服药34周以防复发。,碘过敏者可用特比萘芬、伊曲康唑、氟康唑等药物口服，病情严重者可用两性霉素B静滴。,2外用药物治疗：局部温热疗法可控制组织内真菌生长，温度应达4045左右，早晚各1次，每次30分钟，部分患者可在14个月内治愈。,
