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1、神经科危重症识别及处理,2016.03.30,神经科 黎祥喷,Outline,评估病人危重程度,三级：危重、重症、轻症,临床工作中的四条界限,濒死指征,极低氧饱和度（70%）濒死,血氧分压PaO2正常值：100 0.33年龄5低氧血症：血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90%50 80%40 70%,致命指征七大生命指征,*FiO2（%）=21+氧流量（升/分钟）X4,功能性与器质性,Outline,一、意识障碍及精神症状,意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍,严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足一旦发生意识障碍，则意味着病情严重凡躯体性疾病
2、，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；不应轻易转到精神病院,体会,病因,大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、Wernickes脑病颈部：甲状腺，垂体、肾上腺胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质紊乱、药物或戒断、酒精或戒断,二、呼吸异常,呼吸异常是最敏感的生命指征,呼吸困难,端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能有奇脉，颈静脉怒张，四凹征,极危指征,不规则或浅慢RR40次/分或35%）,危重表现,胸片超声心动图CT扫描,极危疾病,严重气道阻塞张力性气胸濒死性哮喘严重肺水肿,重要检查,呼
3、吸困难,体会,体会,最危急的呼吸困难是喉头梗阻表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误咽处理：气管插管、环夹膜穿刺最常见的呼吸困难是端坐呼吸：常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸,易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病,重症肺炎标准:意识障碍；呼吸频率30次/分；PaCO260mmHg、PaO2/FiO2300;血压90/60mmHg;胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大50%；少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析,其他常见呼吸困难,三、抽搐,抽搐的病因很多，应积极寻找病因，对症治疗，而不宜盲目用镇静药，如低血糖。,四、脑干征兆
4、,脑干或小脑梗塞，可能引起致命性的呼吸骤停,五、烦躁不安与呻吟不息,烦躁不安应理解为一种精神状态改变，呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情危重的表现，一定要认真对待，详细检查应请上级医师复查，如此类病人突然变为安静无声，是临终表现，可能是极度衰弱，无力呻吟,烦躁不安confusion,全面检查,生命征、血气,慎用镇静剂,窒息5内,SpO220内,六、休克,表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高发现愈早，预后愈好对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压,休克的病因诊断线索,喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克腹痛、腹
5、胀提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉着提示肾上腺功能不全毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全四肢瘫痪提示神经源性休克,七、序贯性脏器功能衰竭,临床上常见高龄（80岁）病人，初期病情并不严重，但逐步进展，最后死亡如初期可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃,八、血液病危象,HB 100.0109/L，易发生颅内出血PLT5mm前两者表示血管与血小板疾患，后者是凝血机制障碍发热伴瘀斑多为DIC，病情危重，应考虑败血症,九、腹胀,容易被忽视“气胀”：肠麻痹，胃肠功能衰竭，叩诊呈
6、鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭“水胀”：腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，宫外孕，腹膜炎等坏死性胰腺炎可两者并存,Outline,神经病学第6版（贾建平主编）神经系统疾病药物治疗学（匡培根主编）神经病学（吴江主编，供8年制及7年制临床医学专业）,神经科常见危重症,急性脑血管病癫痫持续状态昏迷颅内压升高及脑疝呼吸肌麻痹,一、急性脑血管病,急救原则出血性以降低颅压，调整血压，防治继续出血为主；控制脑水肿，防止脑疝；必要时可手术治疗。缺血性以迅速改变脑部血液供应，促进侧支循环，保护缺血半暗带，清除氧
7、自由基，控制脑水肿。溶栓治疗在适合病人中可应用。治疗原发病，防止呼吸循环衰竭及其它合并症,急救程序保持安静、卧床休息，尽可能避免搬动病人，严密观察病情。保持呼吸道畅通，一般鼻导管给氧，及时吸痰，必要时气管插管或气管切开。保持营养及水电解质平衡，昏迷病人应禁食，适量静脉补液。注意防止感染（肺部及泌尿系感染），有感染时尽早应用抗菌素。,脑出血,正确使用脱水剂：控制颅内压，减轻脑水肿调整血压：无一定的公认标准止血药：对脑出血者意义不大亚低温治疗：可在临床当中试用外科治疗康复治疗：宜尽早进行,蛛网膜下腔出血,绝对卧床46周脱水降颅压治疗，必要时行脑室引流预防再出血：6-氨基己酸/氨甲苯酸/立止血预防血
8、管痉挛：尼莫地平放脑脊液疗法：严格掌握适应证手术治疗：包括动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术和动脉瘤栓塞术,TIA,病因治疗：高血压、糖尿病、高脂血症、血液系统疾病、心律失常等抗血小板聚集抗凝药物,二、癫痫持续状态,急救原则：保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持终止呈持续状态的癫痫发作，减少癫痫发作对脑部神经元的损害寻找并尽可能根除病因及诱因处理并发症,处理方法,对症治疗：管理呼吸道，生命征监测，血气、生化查找诱发癫痫状态的原因并治疗有牙关紧闭者应放置牙套建立静脉通道积极防止并发症：脑水肿；预防性感染；高热；纠正代谢紊乱，纠正酸中毒，营养支持,2.终止发作：地西泮地西泮加苯妥英钠苯妥英钠10%水合氯
9、醛副醛,经上述处理，发作控制后，可使用苯巴比妥0.10.2g，im Q12h，巩固和维持疗效上述方法均无效者，需按难治性癫痫持续状态处理,难治性癫痫持续状态,是指持续的癫痫发作，对初期的一线药物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥等无效，连续发作1小时以上者。如发作超过1小时，体内环境的稳定性被破坏，将引发中枢神经系统许多不可逆损害，因而难治性癫痫状态治疗的首要任务是迅速终止发作。,药物选择,异戊巴比妥：是治疗难治性癫痫持续状态的标准疗法用法：成人每次0.250.5g，14岁的儿童每次0.1 g，大于4岁的儿童每次0.2g，用注射用水稀释后缓慢静注，每分钟不超过100 mg不良反应：低血压、呼吸抑制、复
10、苏延迟。使用中往往需行气管插管，机械通气来保证生命体征的稳定。,2.咪达唑仑：起效快，15分钟出现药理学效应，515分钟出现抗癫痫作用，使用方便，对血压和呼吸抑制作用比传统药物小。近年来，已广泛替代异戊巴比妥，有成为治疗难治性癫痫状态标准疗法的趋势。用法：为首剂静注0.150.2mg/Kg，然后按0.060.6mg/（Kgh）静滴维持。新生儿可按0.10.4mg/（Kgh）维持静脉滴注。,3.丙泊酚：是一种非巴比妥类的短效静脉用麻醉剂，能明显增强GABA能神经递质的释放，可在几秒钟终止癫痫发作和脑电图上的痫性放电，平均起效时间2.6min建议剂量12mg/kg静注，续之以210mg/（Kgh）
11、持续静滴维持不良反应：使用24小时，可能出现横纹肌溶解、难治性低氧血症、酸中毒、心衰等。,三、昏迷,急救原则：尽快明确诊断，及时病因治疗注意全身支持及对症治疗防治并发症,处理方法,气道管理应立即输液以保证入量和给药途径注意在输入葡萄糖之前一定要先查血糖和其他血液化学成分保持酸碱、渗透压和电解质平衡应及时作血、尿、伤口或咽试子培养意识障碍或昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要,代谢性脑病或中枢神经系统疾病都可能引起抽搐发作，必须及时处理意识障碍病人有时会发生伤人或自伤行为，此时应适当给予抗精神病药预防吸入性肺炎、泌尿系感染或褥疮营养主持促进脑细胞代谢药,四、颅内压升高及脑疝,一般处理：卧床，避免颈部扭曲和胸部受压密切观察生命体征，有条件者行颅内压监护注意电解质补充及酸碱失衡及时对症处理：疼痛、烦躁、发热、剧咳、尿便不畅、抽搐等病因治疗：切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、控制感染等,3.降低颅内压脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖、呋塞米肾上腺皮质激素：应尽早使用；宜短期使用；常与高渗性脱水剂合用；应注意预防感染等并发症手术减压：适用于颅内急性局限性病变、内科治疗无效的患者亚低温疗法,总结原则,把掌握生命指征放在首位重视临床资料应用自重到轻的诊断思路应用正反诊断思路实事求是与全面详尽的诊断善于和相关科室联系加强心理素质的培养交代与解释病情及病人教育重视各种医疗文书,
