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1、L.CN.MKT.02.2018.5060,专家委员会名单,执笔专家心内科：孙艺红、王鸿懿、白融、张宇清、严晓伟内分泌科：许樟荣、童南伟神经科：王春雪专家组成员心内科：胡大一、赵冬、孙宁玲、李勇、李虹伟、严晓伟、郭小梅、郭艺芳、董吁钢、王鸿懿、白融、孙艺红、权薇薇、张宇清内分泌科：潘长玉、杨文英、陆菊明、童南伟、田慧、许樟荣神经科：王春雪,中国糖代谢异常流行现状,年,年,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2010YANG WY.et al.N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12):1090-101.JAMA.2013;310(9):948-958.,*200
2、7-2008年流调结果显示，在糖尿病前期人群中2/3为糖耐量异常（IGT）,2011中国心血管病报告：随着心血管危险因素持续上升，未来心血管发病持续增长,2010-2030，如果考虑血压、总胆固醇、糖尿病等危险因素上升，吸烟率下降的因素，我国的心血管病事件仍将额外增加23%,卫生部心血管病防治中心.中国心血管病报告2011,心血管疾病患者合并糖代谢异常的流行现状,Europ Heart J 2004;25;1880中华内分泌代谢杂志，2006年2月第22卷第1期.中华心血管病杂志.2011;5Hypertension Research(2013),16Stroke.2011;42:2758-2
3、762 Stroke.2012;3:650-657,患者比例,n=3513OGTT确诊,n=4985OGTT确诊,n=5322OGTT确诊,ACROSS-China研究，n=3459OGTT确诊,糖代谢异常患者合并心血管疾病的现状,The American Journal of Medicine(2013)126,925.e11-925.e22,3B研究是一项前瞻性、非干预性、针对中国2型糖尿病现患者横断面的调查研究。该研究于2010年至2012年全面开展，覆盖中国6个地理大区的104家医院，共纳入25,817例2型糖尿病患者。结果显示中国糖尿病患者多合并危险因素及合并症,现有诊疗指南对于糖尿
4、病和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的管理不足，我们亟需一个更全面，更系统的临床指南。,主要内容和目的,筛查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制与药物选择DM患者心血管治疗特殊性,主要内容和目的,筛查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制与药物选择DM患者心血管治疗特殊性,心内科患者糖代谢异常的筛查流程,主要内容和目的,筛查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制与药物选择DM患者心血管治疗特殊性,极高危糖尿病+1心血管危险因素或靶器官损害高危其他所有糖尿病患者,糖代谢异常患者ASCVD风险评估,缺
5、少适用的危险分层工具生物标志物证据不足,糖代谢异常患者心血管风险评估,利用具有附加预测价值的心血管标志物行风险评估,踝肱指数（ABI）颈动脉内中膜厚度（IMT）和颈动脉斑块脉搏波传导速度评估的动脉僵硬度心脏自主神经病变（CAN）冠状动脉钙化积分,这些诊断工具的附加的预测价值仍未确定,Eur Heart J.2013 Oct;34(39):3035-87,ASCVD筛查,临床症状和体征结合辅助检查冠心病糖尿病病程长（如10年以上），合并其他动脉粥样硬化性疾病（卒中、颈动脉粥样硬化、周围动脉粥样硬化等）心电图负荷试验、动态心肌显像或负荷超声心动图等上述检查提示无症状心肌缺血者，可酌情冠状动脉CT血
6、管造影并计算钙化积分缺血性卒中颈动脉听诊初筛颈动脉疾病病程较长、老龄以及血糖控制不满意的糖尿病患者，考虑影像学筛查外周动脉疾病50岁以上糖尿病患者伴ASCVD其他危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）,主要内容和目的,筛查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制与药物选择ASDM患者心血管治疗特殊性,*Death due to MI,sudden death,stroke,peripheral vascular disease,renal disease,hyperglycemia,or hypoglycemia.Fatal or
7、 nonfatal.Retinopathy requiring photocoagulation,vitreous hemorrhage and fatal or nonfatal renal failure.Mean BP achieved with captopril-or atenolol-based therapy:144/82 mm Hg(tight BP control)vs 154/87 mm Hg(less tight BP control).Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group.BMJ.1998;317:703-71
8、3.,血压控制显著降低糖尿病相关终点事件发生,风险降低(%),糖尿病相关死亡率*,卒中,微血管终点,心肌梗死,32,44,37,21,目前指南中糖尿病血压目标值的建议,糖尿病患者血压目标值研究,Ferrannini,Cushman.Lancet 2012;380:601-10.,Meta分析显示：糖尿病合并高血压患者目标SBP为130-135mmHg最佳,Bangalore S,et al.Circulation.2011 Jun 21;123(24):2799-810.Epub 2011 May 31.,强化降压组患者的全因死亡率降低10%，但主要归因于130mmHgSBP135mmHg,2
9、型糖尿病/空腹血糖异常/糖耐量受损患者的收缩压治疗目标控制在130-135mmHg是可以接受的。然而，对于更积极的目标(130mmHg)，靶器官有不同反应，卒中危险继续降低，但对其他大血管和微血管(心、肾、视网膜)事件危险则无益，严重不良事件危险甚至增加,将收缩压降低至130 mmHg可明显降低卒中发生率，但其他心血管事件未减少，不良反应发生率却显著增高,糖代谢异常患者血压控制,糖代谢异常患者血脂异常的特点,Eur Heart J.2013 Oct;34(39):3035-87,T1DM：TG水平正常，HDL-C可略升高。T2DM：空腹和餐后TG中度升高和HDL-C降低，以及富含TG的脂蛋白升
10、高，包括乳糜微粒、VLDL残粒和小而密LDL-C,他汀治疗糖尿病与非糖尿病患者获益相当,Lancet 2008;371:11725,荟萃分析：他汀类药物增加DM风险,Lancet 2010;375:73542,1994年至2009年的13项研究（纳入患者均1000例，随访时间均1年的对照研究）n=91140例,非他汀调脂药物-胆固醇吸收抑制剂,IMPROVE-IT研究,非他汀调脂药物-胆固醇吸收抑制剂,IMPROVE-IT研究结果（主要终点ITT）,糖代谢异常患者血脂异常的治疗,阿司匹林在一级预防的获益与风险,J Am Coll Cardiol 2014;64:31927,基于危险分层的抗栓治
11、疗,糖代谢异常患者抗栓治疗,主要内容和目的,筛查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制与药物选择ASDM患者心血管治疗特殊性,UKPDS后续随访研究：早期严格血糖控制改善T2DM患者预后,N Engl J Med.2008;359:1577-89,早期严格控制血糖的患者，在UKPDS研究后续随访中，其大血管（心肌梗死），微血管并发症，全因死亡率较常规治疗组显著降低,Lower is not necessarily better避免糖尿病患者出现低血糖,European Heart Journal(2013)34,31023105,低血糖增加糖尿病患者的心血管事件发
12、生率、心血管死亡率和全因死亡率,降糖药物的心血管安全性及获益,Lancet,2006,368:1096-1105.N Engl J Med 2007;357:28-38N Engl J Med 2008;358:25452559.Lancet 2005;366:127989Am J Cardiovasc Drugs 2011;11(2):115-128Lancet Diabetes Endocrinol 2017 http:/dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30309-1,Diabetes Obes Metab.2013 Apr 17.doi:10.1111/
13、dom.12116.N Engl J Med.2010;362:14631476N Engl J Med 2013年9月2日 在线版N Engl J Med.2008;359:1577-1589JAMA.2003 Jul 23;290(4):486-94Eur Heart J.2004 Jan;25(1)10-6,降糖药物的心血管安全性,急性冠脉综合征：宽松控制（血糖水平6-10 mmol/L），建议胰岛素介入治疗围手术期：服用二甲双胍的患者在介入围手术期暂停二甲双胍治疗，如不停药需严密监测肾功能心力衰竭：临床心力衰竭患者不应使用利拉鲁肽和噻唑烷二酮类药物，DPP-4抑制剂可能增加其住院率,总
14、体而言，降糖药具有较好的心血管安全性,ASCVD患者的血糖管理,主要内容和目的,筛查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制与药物选择ASDM患者心血管治疗特殊性,糖代谢异常患者冠心病的治疗建议,TRITON-TIMI 38&PLATO：因ACS行PCI的患者应优先考虑普拉格雷或替格瑞洛,PLATO研究：替格瑞洛组发生的主要复合终点事件显著少于氯吡格雷组,TRITON-TIMI 38研究：相比氯吡格雷，普拉格雷降低心血管性死亡或非致死性心肌梗死发生率,Circulation.2008;118:1626-1636Eur Heart J.2010;31:3006-301
15、6.,普拉格雷与氯吡格雷用于拟行PCI的ST段抬高型心肌梗死患者的比较（TRITON-TIMI 38）研究，纳入13608例糖尿病患者进行筛选，共有3534例STEMI患者入选随机分为普拉格雷组或氯吡格雷组，中位治疗时间为15.2个月,18624例因ACS入院的患者中，13408例拟行介入治疗随机分为替格瑞洛组或氯吡格雷组（均联合ASA）治疗6-12个月，主要复合终点为心血管死亡、心肌梗死或卒中,血运重建如不复杂CAD 首选药物治疗如复杂CAD CABG而非PCI 如PCI DES心血管团队参与、以患者为中心的个体化治疗,糖代谢异常患者冠脉血运重建策略的建议,Eur Heart J.2013
16、Oct;34(39):3035-87,FREEDOM研究：CABG治疗糖尿病患者死亡率低于PCI,N Engl J Med.2012 Dec 20;367(25):2375-84,FREEDOM研究（糖尿病患者未来血运重建评估：多支病变最佳治疗）纳入1900例同时伴糖尿病和冠脉疾病的患者，大多数患者伴有三支血管病变。受试者被随机分配接受CABG或PCI（西罗莫司或紫杉醇洗脱支架）治疗,BARI 2D Study group.New Engl J Med 2009;360:2503,BARI 2D研究：DM患者血运重建 vs.药物治疗,BARI 2D研究主要目的之一：药物治疗相比，早期血运重建能
17、否降低伴有轻度或稳定性冠心病的2型糖尿病患者的致死致残率。研究纳入2368例患者，平均随访5.3年，主要终点为5年时全因死亡率,糖尿病合并外周动脉疾病,糖尿病合并心律失常,动脉粥样硬化性血管疾病及糖代谢异常管理：生活方式治疗,戒烟,医学营养治疗（果蔬、全谷物、低脂蛋白质）,不建议补充维生素或微量营养素,体力活动（有氧和阻抗运动）,1,2,3,4,Steno-2研究：多因素干预降低糖尿病患者心血管事件发生率和死亡率,背景：多因素干预已经被证明能够降低糖尿病患者的心血管事件发生率和死亡率。目的：评估多因素干预降低糖尿病患者的心血管事件风险的程度。,N Engl J Med.2003;348:383-93,以患者为中心的治疗,多学科团队以护士为主导,以患者为中心,帮助患者改变生活方式,简化的用药方案改善患者依从性,I级推荐，C级证据,I级推荐，B级证据,IIa级推荐，B级证据,IIa级推荐，B级证据,总 结,糖代谢异常与心血管疾病共存重视早期发现和干预（血糖异常和心血管疾病）心血管疾病患者血糖干预（宽松）糖代谢异常患者的心血管危险因素（强化）多重危险因素管理和以患者为中心的治疗,Thanks!,
