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1、踝关节损伤磁共振诊断,踝关节解剖概述,踝关节：全身第三大持重关节组成：榫眼状关节，由胫骨下端和内、外踝构成的踝穴及距骨体共同组成。包括：骨、韧带、肌腱、软骨、滑膜等结构,踝关节解剖,踝关节肌腱外侧：腓骨长肌腱、腓骨短肌腱内侧：胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胟长屈肌腱前方：胫骨前肌腱、趾长伸肌腱、胟长伸肌腱和第三腓骨肌腱后方：跟腱,踝关节的支持结构包括关节囊、内侧和外侧韧带以及骨间韧带。内侧三角韧带顶端附着于内踝。分为表层和深层纤维，并呈扇形向远端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余的纤维止于载距突和距骨。外侧韧带复合体包括三条韧带。距腓前韧带最薄弱，容易损伤。距腓后韧带比距腓前韧带强壮，自外踝后方横行或水
2、平走行。跟腓韧带自外踝几乎垂直走行延伸至跟骨外侧面。,踝关节解剖,踝关节解剖,外侧韧带,踝关节解剖,内侧韧带,踝关节解剖,后面观,韧 带 显 示 技 术 要 点,T1WI及PDW能清晰显示踝关节解剖，T2WI及SPAIR对显示病变有更大的帮助。横断面及冠状面能够显示大多数的韧带，应首先考虑行横断面和冠状面扫描，矢状面作为适当的补充,不同可疑韧带损伤的韧带选择最佳扫描层面：距腓前韧带：以20斜断面效果最佳跟腓韧带：以-15斜断面效果最佳,正常踝关节韧带MR表现,内、外侧韧带在所有序列中均表现为条或带状低信号改变由于韧带间脂肪信号的镶嵌，韧带在MRI上常表现为纤维条索样改变,SPAIR,T2WI,
3、踝关节韧带损伤MR表现,直接征象韧带形态学上改变：韧带走行、宽厚度异常；韧带边缘不光整；韧带连续性部分或完全中断韧带信号异常改变辅助征象韧带周围结构改变：脂肪间隙及关节腔异常变化其他邻近组织或结构的异常改变，包括：骨、软骨损伤、肌腱损伤、关节腔积液等,距腓前韧带撕裂,病因病理机制：最脆弱的外侧韧带，也最先断裂内翻内旋伴跖屈距腓前韧带撕裂致内旋受限并发症：前踝撞击综合征临床表现为前外踝疼痛，活动受限,正常距腓前韧带,距腓前韧带（红箭）连续性和张力尚可，但是韧带显著增粗，关节镜下发现主要为瘢痕组织,距腓前韧带完全撕裂，残端（蓝箭）增粗，前外间隙见大量积液,距腓前韧带部分撕裂合并骨性关节炎,三角韧带
4、,正常,损伤、部分撕裂,部分撕裂,正常,跟腓韧带,肌腱损伤的MRI表现,肌腱损伤,肌腱完整伴滑膜炎,I级撕裂,腓骨长肌腱撕裂,级撕裂,级撕裂,腓骨长肌腱撕裂,部分撕裂,完全撕裂,胫前、胫后肌腱撕裂,病因病理机制：好发于中年人，胫骨前肌腱多见于登山运动员。类风湿性关节炎、有副舟骨患者好发。足踝运动障碍、疼痛。胫骨前肌腱病变可出现块样征。胫骨后肌腱是维持足弓的重要力量，撕裂后易出现扁足。,胫前、胫后肌腱撕裂,MR表现：胫骨前肌腱较少发生撕裂，一旦发生，多为全肌腱损伤胫骨后肌腱出现横截撕裂或纵行撕裂肌腱增粗，原本椭圆形的肌腱横断面变成圆形可为横向或纵向撕裂；完全或部分撕裂相应的腱鞘积液和鞘膜增厚邻近
5、关节见骨关节炎表现,胫前肌腱撕裂,T1WI,T2WI,跟腱断裂,病因病理机制：有体育运动史，对抗收缩力的足被动背屈（小腿三头肌群）常位于跟骨上方26cm处发生断裂 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病和痛风急性断裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂,跟腱断裂,MR表现：（信号+形态）正常跟腱呈均匀低信号脂肪抑制T2WI图像上，跟腱内部或跟腱周围软组织出血或水肿表现为信号增高，跟腱断裂/撕裂表现为跟腱连续性中断或伴波浪状回缩跟腱近端回缩，跟腱边缘磨损，呈螺旋状形态撕裂处增粗的近端与远端之间可见疏松的连接,跟腱变性,冠状位STIR,横断位STIR,跟腱断裂,TIWI,STIR,跟腱完全断裂,T1
6、WI,STIR,踝创伤性关节炎,关节扭伤或涉及关节面之骨折。关节内的粘连、滑膜增厚、软骨损坏以及异物存留等，均能影响关节功能而继发退行性骨关节病。临床上均有关节外伤史，急性期可表现为关节囊肿胀和关节间隙增宽。慢性期可表现为关节间隙变窄，骨端骨质增生。骨折涉及关节面或骨骺分离者则因骨痂增生、错位愈合和骨端生长发育异常而畸形，关节内可出现钙化和骨化游离体。,距骨骨软骨损伤,病因病理机制：距骨骨软骨损伤（OLT）是经软骨的骨折、骨软骨骨折、剥离性骨软骨炎和距骨穹窿骨折的通称。直接创伤或反复微创骨坏死过程导致软骨下骨折和塌陷累及关节软骨和软骨下骨内侧（60%）和外侧（40%）,距骨骨软骨损伤,MR表现
7、：MRI矢状面显示病变位于距骨圆顶最上缘，冠状面位于内侧角和外侧角。四期：期：软骨下骨小梁压缩 期：软骨下囊肿 期：不完全性碎片分离 期：无移位的碎片周围可见液体 期：碎片移位,距骨骨软骨损伤,T1WI,STIR,距骨骨软骨损伤,跟腱滑囊炎,足在中立位且轻度跖屈时的矢状面和横断面T2WI是显示滑囊炎和跟腱病变的理想检查方位。MR I易于显示滑囊、跟腱和邻近骨改变当有跟腱前滑囊炎存在时，T2WI上正常跟腱前脂肪消失。合并骨质侵蚀和跟骨后上方骨刺,跟腱滑囊炎,跟腱附着点附近有跟后滑囊和皮下滑囊,三角籽骨综合征并跟腱滑囊积液,三角籽骨综合征,病因病理机制：多见于经常跖屈的患者，如芭蕾舞演员、登山运动
8、员、足球运动员三角籽骨位于距骨后缘足强制性跖屈导致胫骨后下缘或跟骨上缘撞击三角籽骨、距骨后三角、周围软组织、肌腱损伤（后踝撞击综合征）临床表现为后踝疼痛，活动受限,三角籽骨综合征,MR表现：三角籽骨或距骨后三角结构模糊和变形，T1WI信号降低，T2WI信号升高周围脂肪水肿屈踇趾长肌腱信号升高，见鞘膜积液胫骨后下跟骨上缘骨结构形态变化和信号异常。三角籽骨和距骨退行性囊变,三角籽骨综合征,足底腱膜炎,慢性潜在发展的病变，是引起足跟疼痛的最常见病因。长时间跖屈和足跟部反复轻微创伤导致腱膜的退变和炎症。最常见的MRI表现：腱膜周围的浅层和深层在T2WI上弥漫性高信号；足底腱膜附着处的跟骨骨髓水肿；在S
9、TIR图像上足底腱膜内可见高信号,足底腱膜炎,跗骨管综合征,跗管：内容物由前向后以此为：胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫神经与踇长屈肌腱，腱鞘周围包以腱滑膜鞘。经过此处的屈肌腱在踝跖或背屈时有90110度活动度，屈肌支持带约束肌腱、防止其滑脱。跗管综合症：由于活动度增加导致腱鞘充血、肿胀，屈肌支持带增厚导致跗管压力增高，挤压神经、血管而产生的一系列临床症状：局部肿、酸痛，足底或足跟内侧感觉麻木，足趾皮肤发亮、少汗、汗毛脱落等。静脉扩张是神经受压最常见的病因和手术指征。,跗骨管综合征,跗骨管综合征伴发的多个高信号的曲张静脉（箭头）,跗骨窦综合征,病因病理机制：跗骨窦位于跟距关节间，呈圆锥形
10、，其内有神经、血管、韧带、脂肪外伤、变形、占位、炎症、感染、关节不稳定等各种原因压迫或刺激神经则为跗骨窦综合征70%的病例有外伤史，30%有足踝慢性关节炎病史60%患者的MRI上，可以显示异常跗骨窦和跗管,跗骨窦综合征,MR表现：跗骨窦韧带撕裂，窦内结构模糊跗骨窦韧带纤维化（在T1WI和T2WI图像上呈低信号）滑膜炎、液体和韧带扭伤（T1WI低信号；T2WI高信号）在距下关节后面前、后微隐窝处的液性信号（T1WI低信号；T2WI高信号）常见到踝外侧韧带撕裂，外踝肿胀,撞击综合征,一种由复杂创伤所造成的疼痛状态，以慢性、进行性疼痛、肿胀和活动受限为特征的综合性病变可能与骨骼或软组织异常有关后踝撞
11、击综合征与三角籽骨综合征有关前踝撞击综合征与胫骨、距骨骨质改变或软组织异常及胫腓韧带损伤有关,前踝撞击-鸟嘴样骨刺,前外踝-外侧沟内异常软组织或（和）前胫腓韧带（AITFL）异常肥厚,前内踝-半月板样损伤或（和）胫 距前韧带异常增厚,病理解剖基础,前踝撞击,发生机制牵引学说：反复过度跖屈，前关节囊附着处张力增加，引起局部牵引性骨赘形成损伤修复学说：踝关节跖屈时产生的压力反复作用于踝关节引起局部软骨损伤、骨小梁骨折和骨膜出血，最终都以骨性增生形式愈合,前踝撞击,特征:鸟嘴样骨刺骨刺位置：踝关节囊内胫骨关节面前缘及与之相对应的距骨颈部距骨关节面（kissing lesion）随着反复强力背屈时相互接近并撞击，骨嵴越来越大，撞击越加明显,病理解剖基础,前踝撞击,度：滑膜撞击，X线片显示有炎性反应，骨刺大小为3mm；度：骨软骨反应性骨赘3mm；度：严重的外生骨赘，可伴有或不伴有碎裂,在距骨背侧可见继发性骨赘，常伴有骨赘的碎裂；度：距骨和胫骨关节骨性关节炎改变。,前踝撞击综合征,后踝撞击综合征,后踝撞击综合征,小结,骨质结构 关节面 关节间隙内外侧韧带肌腱 跟腱内踝跗骨管 外踝跗骨窦 前 后撞击足底,谢谢大家！,
