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1、4.20.1.2运用PDCA提高医院感染管理相关制度的落实率 消化内镜室 胡艳兰 2017年8月17日,P-背景及选题,依照三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）4.20.1.2要求有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C”，并1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染
2、管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。,P-背景及选题,经过科室院感小组内成员共同讨论，发现本科在2016年12月以前对于医院感染管理相关制度的落实情况存在较大问题，医院感染管理相关制度培训不到位，科内全体员工对医院感染管理相关制度的知晓率不高，且存在不遵守医院感染相关制度及要求的行为，严重影响患者就医安全，我科作为院感管理重点科室，所以提高医院感染管理相关制度的落实率的势在必行。,P-计划拟定,P-现状把握,（一）2016年7月至2016年12月未
3、制定医院感染管理相关制度的具体培训计划。（二）2016年7月至2016年12月无医院感染管理相关制度的考核记录。（三）科室院感小组成员自2016年7月至2016年12月对科室的医院感染管理相关制度落实情况进行了追踪分析，抽查750人次，汇总相关问题人次181人次，绘制改善前的问题柏拉图。,P-如图所示：,医院感染管理相关制度落实率为75.9%,P-改善前问题柏拉图,P-目标设定,医院感染管理相关制度落实率|目标值=现况值+改善值【（1-现况值）改善重点组员能力）】=75.9%+【（1-75.9%）82.3%51.3%=86.1%减少改善前柏拉图中的问题|目标值=现况值-改善值（现况值改善重点组
4、员能力）=181-（18182.3%51.3%）=104,P-解析,（一）特性要因图：科室质控小组投票选取原因的20%为要因，分别是护士依从性差，医院感染管理相关制度培训不到位、质控力度不够、工作繁忙、年资低，工作经验不足、奖惩力度不够。,P-真因验证：制作查检表，遵循“现场、现实、现物”原则及柏拉图进行真因验证，如图所示：护士依从性差、医院感染管理相关制度培训不到位、质控力度不够为医院感染管理相关制度落实率低的真正原因。,P-验证真因柏拉图,P-对策拟定,D-对策实施与检讨,C-效果确认,科室院感小组成员自2017年1月至2017年6月对科室的医院感染管理相关制度落实情况进行了追踪分析，抽查
5、750人次，汇总相关问题人次87人次。,改善后医院感染管理相关制度落实率为88.4%,C-效果确认,C-改善后柏拉图,C-无形成果：,通过活动组员成长最明显的为脑力激荡,C-效果确认,医院感染管理相关制度的落实率目标值为86.1%，通过一系列持续改进措施，由75.9%提高到88.4%，达到预期改进计划，改进效率比较显著。,改善前与改善后医院感染管理相关制度落实率对比,C-标准化,A-检讨与改进,虽然通过PDCA循环改进了医院感染管理相关制度但还存在需要改进的地方，需在下一步改进中继续努力。将上一阶段改进的有效措施标准化，在今后的工作中继续执行。不断加强自身能力的培训，进一步巩固效果。,A-下一步改进计划,经科室全体医务人员头脑风暴，选定“提高工作人员手卫生依从性”转入下一个PDCA循环，全科贯彻实施PDCA安全质量持续改进措施。,谢 谢！,
