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1、重症监护病房医院感染管理,四川省卫生执法监督总队 卢 杰,一、建筑布局和环境卫生学的管理,1选址：位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等。2病床数量：三级综合医院为医院病床总数的28%，床位使用率以75%为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。,3每床使用面积：不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。4整体布局：应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性。,5配套设施：具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开
2、放式病床至少每2床1套。治疗车配备快速手消毒液，最好每床配备含酒精的快速手消毒液.手消毒液消耗量符合临床需要。6隔离设施：对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。,7流向控制：要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。设置专用通道分离不同的人流、物流，做到医患分流、洁污分流。8装修要求：建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的原则。,9分区要求：明确区分清洁区、半清洁区、污染区，各区相对独立，洁净
3、度相同的空间集中布置。10.平面布局形式：(1)在中心监护站能观察到每一个病人，观察时不影响其它病人。(2)有最短的抢救治疗距离。(3)有充足的面积放置药物、仪器和医疗用品。(4)人员、物品、室内空气保持单向流动。,多以护士站为中心，四周环绕病室，以便从护士站的柜台能够环视不同方向部位的患者，只是病室的设置形式不同，病室可选用开敞式、半开敞式或完全隔离式。外科多集中开敞布置，每床设U形帷幕，必要时用帷幕隔开。,完全隔离式适用于需要独立监护治疗的病人。对于内的呼吸疾病患者、有传染性的患者，采用单间病房隔离监护，便于进行单独消毒，控制空气流向。面向护士中心监护站的墙壁宜选用玻璃隔断分隔，内侧设置帷
4、幕，便于医护人员能直接观察到病人。,11辅助用房的设置基本辅助用房包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、治疗室、配药室、营养准备室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室，值班室、盥洗室，家属等候室等(心血管内科)、(呼吸内科)内的病人多是清醒的，病人的饮食统一由护士管理，需设置营养配餐室。,12家属探视廊的设置宜采取“电话交流配合室外探望，取消入室探视制度”的方法，每床设置一个成像探头。13病室环境的基本要求应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在（241.5）左右。监护室应保持10000级空气洁净度，每个单间设置独立的空气调节控制系统。,二、工作人员的管理,1.工作服：可穿
5、着普通工作服进入，但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。,2.口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。,3.鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或室外尘埃明显时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的内专用鞋。4.工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子。,5.手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套
6、；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给病人进行高危操作，应戴双层手套。当操纵仪器，接触损伤了的皮肤或分泌物时，带手套会降低致病菌交叉传播的风险。,6.手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。,6.手卫生：应严格执行手卫生标准。建议酒精擦手液（）消毒法作为内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操
7、作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的，建议使用抗菌皂液洗手。接触病人后没有及时更换手套反而可以成为致病菌的寄居地。在戴手套之前和脱下手套之后，对手进行消毒是非常必要的。,7.人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与床位数之比必须为0.81：1和2.53：1以上。8.患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。,9.预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者），每年注射流感疫苗10.每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。护理员、保洁员经过培训考核后上岗。,三、病人的管理,
8、1应将感染与非感染病人分开安置。2对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。,3对于、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。4对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。5接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。,6医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。7如无禁忌证，应将床头抬高30。8重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次。,四、探视管
9、理,1重症医学科应当严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣，换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。2.若被探视者为隔离病人，需穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或室外尘埃明显时，建议穿鞋套或更换内专用鞋。,3.探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、等，应避免探视。4.进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；,5.探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。6.访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入探视。7.在入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。,五、
10、医疗操作流程的管理,重症医学科要加强医院感染管理，严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。,1.留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议2洗必泰消毒穿刺点皮肤。,1.留置深静脉导管：更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用贴膜7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换
11、导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。,2.留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿，限制导尿管留置时间，在进行插管或引流袋操作前，必须卫生洗手或使用消毒剂擦手。插管时戴无菌手套，保持密闭引流。从膀胱到引流袋的引流要保持通畅，引流袋放置位置应低于膀胱水平。,3.气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换。,3.气管插管/机械通气：湿化
12、器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。,4呼吸机及附属物品：500含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。,4呼吸机及附属物品：不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、8093消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。亦可选择2%戊二醛、氧化电位水、0.1过氧乙酸或500含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。,5.放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引
13、流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。,6.除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。,六、物品的管理,1设备专用 隔离病房里病人使用过的设备寄居有多重耐药菌，如果共同使用直肠温度计、心电图仪、血压计等这些仪器会引起致病菌的交叉传染。加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。,2.其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液
14、泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75酒精消毒。对于感染或携带或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。,3.护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000含氯消毒剂擦拭消毒。,4.勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。5.便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人
15、应一用一消毒，方法：1000含氯消毒剂浸泡30。,七、环境的管理,1.空气：开窗通风、机械通风是保持室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。洁净，气体交换每小时至少12次。普通，建议开窗换气每日23次，每次2030。,1.空气：1.空气室外尘埃密度较高的，自然通风对精密仪器防护存在隐患。动态空气消毒器，可作为替代方法。不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体交换每小时至少6次。,2.墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。,3.地面：所有地面
16、，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.2过氧乙酸和1000含氯消毒剂，但后者刺激味较大。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用6510）或消毒剂浸泡消毒。,4.禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。5.不宜在室内及走廊铺设地毯，不宜在入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。,八、抗菌药物的管理,加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生
17、菌群失调；加强细菌耐药性的监测。,九、废物与排泄物的管理,1.处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。2.医院应有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入下水道。否则在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂。,3.生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物按照医疗废物分类目录要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。4.病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。5室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖。,十、感染的监测,1.应常规监测医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状
18、况等，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。,2.加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。3.应进行抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。,4.不主张常规进行病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，但怀疑医院感染暴发、新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。5.医院感染管理人员应经常巡视，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。,6.早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集
19、病例资料、流行病学调查、微生物检验，甚至脉冲场凝胶电泳等工具，分析判断确定可能的传播途径，并据此制订相应的感染控制措施。例如鲍曼不动杆菌常为环境污染，经医务人员手导致传播和暴发，对其有效的感染控制方法包括严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人。,7医院感染目标性监测方案目的：开展住院病人医院感染的监测，了解各类型医院感染的发病率及危险因素，及时采取措施，有效控制住院病人医院感染的发生。,方法和内容：（1）监测对象：被监测的病人必须是入住48小时后进行观察、诊断和治疗的病人；与感染率计算有关的感染必须是发生在,即病人住进时,该感染不存在也不
20、处于潜伏期；病人转出到其它病房后,应追踪观察48小时，此间确定的感染仍属感染。月底转出的病人，如48小时后发生感染的，感染日期记在下一月；48小时内发生感染的，则该感染日期为转出的日期，记入转出当月感染数。,（2）监测部位：监测的重点部位是由侵袭性操作所引起相应的泌尿道感染、血液感染和下呼吸道感染。（3）资料收集：每个被监测的病人，每天填写“病人日志”（见表1）。病人发生感染时填写“医院感染病例登记表”。监测周期不少于3个月，病人监测数量不少于50例。,资料分析：住院病人医院感染监测主要是分析医院感染发病率及各类危险因素如留置导尿管、动静脉插管、使用呼机机等相关的医院感染发病率。,计算指标及方
21、法为：1.医院感染（例次）发病率（%）=,100%,2.病人日医院感染（例次）发病率（）=,1000,3.与尿道插管相关的泌尿道感染发病率（）=,1000,4.与动静脉插管相关的血液感染发病率()=,1000,5.与呼机机相关的肺部感染发病率()=,1000,6.感染率的比较为了比较各种的感染率,必须考虑住在的病人病情。只有根据病情严重程度进行适当调正后,才能具备相同的基础进行比较。每周按照“监测病人临床病情分类标准及分值（表2）”对病人进行评定,评定结果记入“月报表”中,然后计算病人的病情平均严重程度。,平均病情严重程度(分)=,调正率=,7.器械使用率：内留置导尿管、使用动静脉插管和呼吸机
22、的病人较多，因此对其引起相应的泌尿道感染、血液感染和肺部感染也作相应的监测。某些医疗器械的使用在确定感染危险因素的强度中具有重要作用。病人使用某些高危器械的比例即器械使用率，通常定义为单位累计住院天数(如1000个住院日)中使用器械的天数。,尿道插管应用率()=,1000,动静脉插管应用率()=,1000,呼吸机应用率()=,1000,总器械应用率()=,1000,8.危险因素相关感染率：以住院日数和器械使用日数计算感染率,尿道插管相关泌尿道发病率()=,1000,动静脉插管相管血流发病率()=,1000,呼吸机相关肺炎发病率()=,1000,9.病例感染率：以处于危险因素中病人数计算感染率,病例感染率(%)=,100,10.平均住院时间：平均住院时间=,监测资料的总结报告及反馈：在计算出各种医院感染发病率后，应及时进行汇总分析，及时向被监测部门反馈，并向医院领导和相关部门汇报，根据监测结果采取相应措施，避免医院感染的暴发。,
