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1、.,1,重症肌无力,Myasthenia gravisMG,.,2,重症肌无力是一种神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。病变主要累及神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体（AChR），由于乙酰胆碱受体受损引起。,概 念,神经-肌肉接头处 定位 发生传递障碍的获得性自身免疫病 定性,.,3,临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，呈波动性肌无力，常具有活动后加重、休息后和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻和晨轻暮重等特点。本病归属于中医学“痿证”、“睑废”、“视歧”范畴。,.,4,病因：重症肌无力是一种自身免疫性疾病，可能与胸腺增生、胸腺瘤、遗传因素有关。发病机制：血清中产生乙酰胆碱受体
2、抗体增加，导致乙酰胆碱受体受损，乙酰胆碱无法激活突触后膜，而发生骨骼肌无力。,病因及发病机制,.,5,约80%患者存在胸腺肥大或胸腺瘤，胸腺功能亢进，异常分泌乙酰胆碱受体抗体。遗传因素与乙酰胆碱受体抗体无关，具体病因不明。,.,6,胸腺：80%的患者有胸腺重量增加，淋巴滤泡增生；10%20%合并胸腺瘤。神经-肌肉接头：突触间隙增大、突触后膜褶皱变浅，数量减少、免疫电镜IgG-C3-AChR免疫复合物沉积。肌纤维：部分患者伴有肌纤维凝固、坏死、肿胀。少数患者肌纤维和小血管周围可见淋巴细胞浸润，成“淋巴溢”。慢性病变可见肌萎缩。,病理,.,7,临床表现,发病年龄：任何年龄均可发病，20-40岁女性
3、多见，40-60岁男性多见。发病诱因：感染史、手术、精神创伤、全身性疾病（甲亢、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、恶性贫血和天疱疮等）、过度疲劳、妊娠、分娩等。避免使用的药物：奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,锂盐,四环素&氨基糖甙类抗生素可加重症状。,.,8,1.受累骨骼肌病态疲劳：肌肉连续收缩后发生严重无力或瘫痪，休息后缓解，无力症状多于下午或傍晚因劳累后加重，晨起或休息后减轻，呈规律性的晨轻暮重波动性变化，称“晨轻暮重”现象。2.受累肌群分布和表现：全身骨骼肌均可受累，多以脑神经支配的肌肉群最先受累，四肢受累以近端肌肉为重。顺序：眼外肌-咀嚼肌-咽喉肌-面肌-颈肌-肩带肌
4、-骨盆肌-四肢-呼吸肌,临床体征：,.,9,首发症状 眼外肌无力,上睑下垂(ptosis)斜视&复视(diplopia)眼球运动受限瞳孔括约肌不受累,.,10,1）受累肌肉常明显的局限于某一组，如眼肌、延髓肌和颈肌等。2）心肌偶可受累，常引起突然死亡。3）一般平滑肌和膀胱括约肌均不受累，腱反射不受影响，感觉正常。,四肢受累,近端无力为重，抬肩、梳头、上楼梯困难。,.,11,3.重症肌无力危象：约10%的患者可发生重症肌无力危象。指呼吸肌受累时出现咳嗽无力、呼吸困难，甚至需要呼吸机辅助呼吸，是致死的主要原因。心肌偶可受累，严重时可发生猝死。常见危象：肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象,肺部感染&手
5、术(胸腺切除术)可诱发危象,情绪波动&系统性疾病可加重症状,.,12,1、成年型（Osserman分型）目前国内外广泛采用，便于临床治疗分期和预后判断。型：眼肌型（520），仅眼外肌受累。A型：轻度全身型（30），眼外肌受累，四肢肌肉逐渐受累，进展缓慢，对药物敏感。B型：中度全身型（25%），常有吞咽困难，四肢无力，无呼吸肌受累，对药物欠敏感,临床分型：,.,13,III型：急性重症型（15），急性起病，伴延髓麻痹，进展较快，呼吸肌早期受累，药效差，死亡率高。IV型：迟发重症型（10），以I、II型发病，持续数年后转为III型，预后较差。V型：肌萎缩型，较少见。,.,14,2、儿童型：症状较轻
6、，大多数仅眼外肌受累，仅少数累及全身骨骼肌。新生儿型：母亲将乙酰胆碱受体抗体IgG经胎盘传给婴儿，经治疗多在1周3个月缓解。先天性肌无力综合征：出生后短期出现眼外肌麻痹，常有家族遗传病史。3、少年型：10岁后发病，多为单纯眼外肌受累，部分会有吞咽困难及四肢无力。,.,15,1、血、尿、脑脊液检查多正常。2、常规肌电图检查基本正常。3、重复神经电刺激：为常用的具有确诊价值的方法。用低频和高频电信号重复刺激运动神经，90%的患者低频电刺激时为阳性，3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应(神经肌肉传递障碍)；眼肌型阳性率低，故正常不能排除诊断。且与病情严重程度相关。,实验室检查,.,16,单纤维肌电图
7、：特殊电极刺激受检同一运动单位内的肌纤维，电位时间延长表示神经-肌肉接头受损。乙酰胆碱受体抗体滴度检测：对诊断重症肌无力有特征性意义。85%以上的患者乙酰胆碱受体抗体浓度升高；但是眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高不明显，且升高程度与病情严重程度不呈正比。胸腺CT、MRI检查：可发现增生的胸腺。其他检查：部分患者有甲状腺功能亢进，T3、T4升高。,.,17,根据病变主要侵犯骨骼肌症状的波动性晨轻暮重特点服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊,诊断,.,18,疲劳试验(Jolly试验),重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重,.,19,新斯的明12mg肌注,20min 肌力改善约持续0.5-1小时,为
8、(+),新斯的明(neostigmine)试验,注射前,注射后,阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹泻&恶心等毒蕈碱样反应,抗胆碱酯酶药物试验,.,20,腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml，i.v注射2mg，如可耐受30s内i.v注射8mg。30s内肌力改善，持续约10min为(+)。,腾喜龙(tensilon)试验,2023/1/22,.,21,.,22,神经重复电刺激检查,用低频(5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激尺神经、腋神经&面神经。如动作电位波幅递减10%以上为(+)，MG(+)率 约80%。应停用抗胆碱酯酶药24h后检查，否则可假阴性。乙酰胆碱受体抗体浓度升高。,AChR抗
9、体检测,.,23,眼肌营养不良：隐匿起病，病情无波动，抗胆碱酯酶药物治疗无效。延髓麻痹：病情无波动，持久性肌无力，伴有颅神经受损的阳性体征，抗胆碱酯酶药物治疗无效。肌无力综合症：男性居多，多侵犯四肢近端肌肉，盐酸胍治疗症状可缓解。此外还需与低血钾型周围性麻痹、格林巴利、多发肌炎、肉毒杆菌中毒、甲亢、癔症性无力等鉴别。,鉴别诊断,.,24,MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点,.,25,1.抗胆碱酯酶药,溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg,6-8h一次(根据症状确定个体化剂量)吞咽困难可餐前30min服药 晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明80mg,
10、可改善症状,不能影响病程,治 疗,对症治疗,.,26,腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管 分泌物增多,流泪,瞳孔缩小&出汗等,抗胆碱酯酶药毒蕈碱样副作用,预先用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多,.,27,抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用,用药早期肌无力可能加剧,应住院治疗,剂量&疗程个体化,Cushing综合征,高血压,糖尿病,胃溃疡,白内障,骨质疏松,戒断综合征等,副作用,病因治疗,2.皮质类固醇,.,28,大剂量泼尼松(开始6080 mg/d)p.o,症状好转逐渐减至维持量(隔 日515mg/d),隔日用药可减轻副作用,1个月症状改善,数月疗效达高峰,甲基泼尼松龙冲
11、击疗法:1g/d,连用35d,13个疗程,用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解,.,29,硫唑嘌呤(azathioprine)23mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)开始,严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱 酯酶药改善不明显可试用小剂量皮质类固醇疗效不持续患者,骨髓抑制,易感染应定期检查血象&肝、肾功能,白细胞3X109/L停用,3.免疫抑制剂,病因治疗,.,30,骁悉(mycophenolate mofetil)1g,p.o,2次/d,通常迟至数月起效,选择性抑制T&B淋巴细胞增生,副作用轻微(腹泻,恶心,腹痛,发热,白细胞减少&水肿等),.,31,疗效持续数日&数月,安全,费用昂贵
12、,暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状,胸腺切除术前处理,避免&改善术后呼吸危象,4.血浆置换,病因治疗,.,32,剂量0.4g/(kg.d),i.v 滴注,连用35d用于各种类型危象,较血浆置换简单易行副作用:头痛,感冒样症状,12d可缓解,5.免疫球蛋白,病因治疗,.,33,60岁MG患者 全身型MG(包括老年患者)眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴复视 约80%无胸腺瘤患者术后症状可缓解,6.胸腺切除,病因治疗,症状严重患者一般不宜胸腺切除,可改善&缓解症状,疗效常在数月或数年后显现,.,34,最常见抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染或大手术(包括胸腺切除术)后常可发生呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困
13、难患者易吸入口腔分泌物导致危象,肌无力危象,最常见（约1%MG患者出现）腾喜龙试验可证实,维持呼吸功能,预防感染,至患者从危象中恢复,7.危象的处理,.,35,出现肌束震颤或毒蕈碱样反应 可伴苍白,多汗,恶心,呕吐,流涎,腹绞痛或瞳孔缩小,胆碱能危象,立即停用抗胆碱酯酶药待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法,抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效或加重,.,36,腾喜龙试验无反应,反拗危象,停用抗胆碱酯酶药,输液维持或改用其他疗法,抗胆碱酯酶药不敏感所致,.,37,气管切开无菌操作护理雾化吸入,及时吸痰保持呼吸道通畅,呼吸肌麻痹,立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸,防止并发症(肺不张,肺感染等是抢救成功
14、关键,.,38,中医病因病机,1、湿热浸淫久处湿地，涉水淋雨，感受外来湿邪，郁久化热，浸淫经脉，气血运行不畅，以致筋脉失于濡养而迟缓不用。2、禀赋不足先天不足，肾阳亏虚，不能温煦脾阳，脾阳不振，则水谷精微不能输布，或素体阴虚，肾精不足，肝血亏虚，筋脉失去濡养而痿软不用。,.,39,3、他病累及久病及肾，肾阴阳不足，肌肉筋脉失养；或劳倦太过，如久视伤血，久立伤筋，损及气血；或久病入络，气滞血瘀，而致肌肉筋脉痿软不用。4、饮食毒物所伤素体脾胃虚弱，或饮食失节，劳倦思虑过度，或久病致虚，中气受损，脾胃受纳、运化、输布水谷精微的功能失常，气血津液化源不足，无以濡养五脏，以致筋骨肌肉失养；脾胃虚弱，不能运化水湿，聚湿生痰，痰湿内生，客于经脉。儿子筋肉，筋脉为软，不用。本病病位在筋脉发病。本病病位在筋脉肌肉，但和五脏虚损有关,.,40,中医治疗：1.脾气虚弱证：健脾益气-补中益气汤2.脾肾阳虚证：温补脾肾 右归饮3.气血不足证：补益气血归脾汤4.肝肾阴虚证：滋养肝肾一贯煎加减5.气虚血瘀证：补气活血补阳还五汤6.湿热浸淫证：清热化湿通络加味二妙散,治疗,.,41,少数病例发病后2-3年内自然缓解眼肌型预后较好。部分眼肌型可在2年内进展为全身型重症肌无力。危象是患者最危重的状态，病死率可达15.4%50%。随着治疗进展病死率已明显下降。,预后,2023/1/22,.,42,
