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1、,重症肺炎的诊治,重症肺炎界定标准肺炎严重性的评估重症肺炎抗感染治疗若干问题,重症肺炎,重症肺炎是严重脓毒症之一种类型,病死率高。重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12。与一般肺炎抗生素使用策略不同。诊断与治疗均困难。,重症肺炎类型,社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)呼吸机相关肺炎(VAP)医疗护理相关性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重危患者肺炎,重症肺炎定界标准,肺炎病变范围对器官功能的影响影响预后的危险因素？,重症社区肺炎诊断标准（IDSA/ATS）,次要标准：3条呼吸30次/分PaO2/FiO2 250多肺叶浸润意识障碍 尿毒症UN20mg/dL血WBC
2、 4000/mm3血小板100,000/mm3体温（深部）36C低血容量性休需要大量静脉补液,主要标准：1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？肺炎快速发展？,IDSA/ATS:Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults(Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772),肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”,充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegeners肉芽肿
3、特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺内浸润结节病,HAP、VAP及HCAP临床诊断有时很困难,现行诊断标准存在特异性低的缺陷,肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。,某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠
4、,吸痰培养为少量白色念珠菌,临床情景,氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变,VAP vs ARDS,临床肺部感染指数（CPIS）,CPIS 6，则高度怀疑存在HAP或VAP,Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS),重症HAP诊断标准(ATS),与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU（1995年）ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP，而强调MDR！,MDR危险因素,先前90d内接受过抗菌药物 本次住院5d 居住在护理院或扩大护理机构 社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 最近90d内住院2次 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭成
5、员携带MDR病原体 家庭伤口护理 30d内慢性透析治疗 免疫抑制性疾病和/或治疗,重症HAP诊断标准(中国),晚发性发病（入院5天、机械通气4天）存在高危因素者,医院获得性肺炎病原菌,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,医院获得性肺炎危险因素,1.宿主因素：老年人慢性肺部疾病或其它基础疾病恶性肿瘤、免疫受损昏迷、吸入,2.医源性因素：长期住ICU、人工气道和机械通气长期经鼻留置胃管、胸腹部手术长期抗生素治疗使用糖皮质激素、免疫抑制剂使用H2受体阻滞剂和制酸剂,呼吸机相关肺炎(VA
6、P)(Ventilator-associated Pneumonia),气管插管或开始机械通气48小时以后发生 是ICU中最常见的感染，感染率为6-52%呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍,重症VAP诊断标准,诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准,(2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准)中华外科杂志2004;42:15191521,肺炎严重性的评估,CURB-65评分系统肺炎PORT评分系统SMARTCOP评分系统,CURB-65评分系统,评分为01分：死亡率 2分：高死亡率（19%）考
7、虑重症CAP患者，给予住院治疗,0 或 1分,2分,3+分,下述任何项目：Confusion 意识障碍*Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压（收缩压90 mmHg 或舒张压 60 mm Hg）年龄 65 岁,组 1死亡风险低（1.5%）（n=324，死亡=5）,组 2中度死亡风险（9.2%）（n=184，死亡=17）,组 3死亡风险高（22%）（n=210，死亡=47）,可能适合进行家庭治疗,应考虑住院监护治疗治疗方案可包括：短期住院治疗；医院-监护门诊治疗,考虑严重肺炎患者，给予住院治疗尤其是CURB-
8、65 评分=4或5时，应进行ICU治疗评估,CURB-65 评分,治疗方案,*被定义为心理测评分 8分，或出现新的人物、地点或时间定向力障碍。Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-82.,肺炎PORT评分系统进行死亡风险评估,第1步,第2步,否,否,I 级,否,是,是,是,III 级（7190 分）,IV 级（91130 分）,V 级（130 分）,II 级（70 分）,对下述项目评分：人口统计变异值合并疾病情况医生观察结果实验室及X线检查结果,患者年龄 50 岁吗？,患者是否合并有下述疾病：肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病；肾脏疾病；肝脏疾病,患者是否伴有下述异常情
9、况：精神状态改变；脉搏 125/分；呼吸频率 30次/分；收缩压 90 mmHg；体温 35C 或 40C,Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.,Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即PSI,组：50岁，无合并症，体检无下列异常发现 神志改变 脉搏125/min 呼吸30/min 收缩压90mmHg 体温35或40,Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即PSI,-组：记分（1）,Pneumonia Patient
10、 Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即PSI,-组：记分（2）,Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即PSI,-组：记分（3）,风险等级分类依据2项循证研究结果确定（38,039例住院患者及2287例住院和门诊患者）Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-50.,评分原则：风险等级分类,SMARTCOP评分系统,S Systolic BP 收缩压90 mmHg2 分M Multilobar X线检查示多肺叶受累 1 分A Albumin 白蛋白 3.5 g/
11、dl1 分R Respiratory rate 呼吸频率：年龄校正后1 分T Tachycardia 心动过速125次/分1 分C Confusion 意识障碍（新发）1 分O Oxygen low 低氧血症：年龄校正后2 分P动脉血 pH7.35 2 分,SMARTCOP评分解读,0 2 分：低危，3 4 分：中危 5 6 分：高危 7 分：极高危,最高分为11分,Charles PGP,et al.CID 2008;47:375-84,依据评分系统判定需进行IRVS治疗的患者比例,SMART-COP评分,%,Charles PGP,et al.CID 2008;47:375-84,重症肺炎
12、抗感染治疗若干问题,抗感染治疗时机重要吗？,第一时间对抗感染,迅速检测有条件时.革兰氏染色!,开始给予足够广谱的抗生素(1小时内?)Tillou A et al.Am Surg 2004;70:841-4,采集标本包括必要时的侵入性步骤(BAL),34,抗感染起始治疗（经验性治疗）时 如何正确选择抗菌药物？,3个国家的920例患者（以色列，德国，意大利）319例存在不合理用药30天所有原因病死率20%（不合理）vs.11%（合理）Odds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058,Fraser et al.Am J Med 2006;119:970-6,重症CAP经验
13、性治疗(2007 CAP指南),Mandell LA,et al.Clin Infect Dis 2007,CAP 住院治疗,ICU,无假单胞菌感染风险者,对-内酰胺类不过敏者,对-内酰胺类过敏者,-内酰胺类+新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类,*治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质(Moxi,Levo 750),呼吸氟喹诺酮类+氨曲南,有假单胞菌属感染风险者,对-内酰胺类不过敏者,对-内酰胺类过敏者,抗假单胞菌的,抗肺炎球菌的-内酰胺/青霉烯类+环丙沙星/左氧氟沙星 750或 抗假单胞菌，抗肺炎球菌-内酰胺/青霉烯类+氨基糖甙类+阿齐霉素,氨曲南+呼吸氟喹诺酮类+氨基糖甙类,是否应该覆盖非典型病
14、原体,3.2 天,3.7 天,7.1 天,7.0%,11.1%,3.8%,6.4%,6.1 天,P 0.001,P 0.01,P 0.01,P=0.05,覆盖非典型病原体的治疗可缩短患者达到临床稳定的时间、LOS，降低总死亡率和CAP相关死亡率,Arnold FW,et al,AJRCCM 2007;175:1086-93,HAP或VAP初期经验性抗生素治疗（早发、无MDR危险因素），,ATS2005,HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗（晚发、MDR危险因素）,41,耐药性监测对起始抗菌药物选择有意义,了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物,根据病原菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗,=基于监测基础
15、上的恰当治疗,=根据微生物学诊断充分治疗(短期/降阶梯),恶化 痊愈,重症感染抗菌治疗新策略,Go Hard Go Home,重症肺炎抗生素治疗的几点建议,1.如果病人可能是由MDR致病菌感染引起的肺炎应使用联合治疗，但没有资料显示较单一抗菌治疗更为优越。2.如果对病人使用了包含氨基糖苷类在内的联合治疗，在有良好临床反应的病人中使用5-7天可以考虑停用氨基糖苷类。3.单一抗生素治疗可用于非耐药菌引起的重症HAP和VAP,存在耐药菌感染风险的病人初始治疗应采用联合方式直到获得下呼吸道培养结果并确认单一抗生素可以安全使用。,4.确诊为铜绿假单胞菌肺炎时，建议使用联合治疗，联合治疗更可能避免不合适的
16、和无效的治疗。5.确诊为不动杆菌属肺炎时，最具活性的抗生素制剂是碳青霉烯类，舒巴坦、多粘菌素E，没有资料显示使用联合治疗可以改善临床转归。6.如果分离出ESBL+肠杆菌属，单用第三代头孢菌素治疗应尽力避免，最具活性的制剂是碳青霉烯类。,经验性抗菌治疗时应注意：,“广覆盖”不是“大包抄”；诊断始终是第一位的，与其在抗生素上“做文章”毋宁在诊断上“下功夫”！强调全局观念、整体策略，药物使用积极充分而又有节制和留有余地，有序不乱。,特殊考虑的几个问题,抗真菌预防和治疗1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括抗真菌药物；2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险因素，不主张联合抗真
17、菌药物预防性应用；3.经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗1次最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影）4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。,抗病毒治疗,1.ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；2.流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应使用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamir），或金刚烷（乙）胺；3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。
18、,抗结核治疗,1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；3.一般说经验性治疗不需覆盖。,抗肺孢子菌治疗,仅在ICH通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要参考发病时间等因素。,激素的应用问题 PCP能降低病死率，普遍认同。SARS有效，关键是掌握合理。其他不能肯定，但可试用：血流动力学不稳者；合并COPD特别有支气管痉挛者；大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症者；怀疑病毒感染者。方法：倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺皮质功能不全者可以较长疗程,经验性抗菌治疗的调整,抗生素治疗新策略,最初经验性抗菌治疗的
19、“猛击”策略 1.在获得培养结果之前，早期给予广谱抗生素 联合治疗，并要求覆盖所有可能的致病菌。2.一旦获得细菌学诊断，这种超广普治疗方案 应立即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱 的抗生素治疗。抗生素应用干预策略抗生素序贯疗法,抗菌治疗后评价和处理,初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价 1.治疗有效：体温下降，呼吸道症状也 可有改 善。白细胞恢复和X线病灶吸收 一般出较迟。有效者：仍维持原有治疗（不一定考虑痰 病原学检查结果如何）2.治疗无效：初始治疗72小时后症状无改善或 一度改善复又恶化。,治疗无效的原因和处理：1.药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 处理:结合痰培养结果并评价其意义,
20、调整抗菌药物,并重复病原学检查 2.特殊病原体感染(如结核杆菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子虫等）处理：重新分析有关资料并进行相关检查，明确诊断，调整治疗方案 3.出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）处理：进一步检查和确诊，进行相应治疗 4.非感染性疾病误诊为肺炎,ESBL问题,ESBL产生菌药敏试验表明对青霉素和第1、2、3代头孢菌素不敏感。ESBL主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生，由普通的-内酰胺酶基因突变而来。第3代头孢菌素长期大量使用是产生ESBL的危险因素之一。经常或长期住院患者、中性粒细胞减少症患者、有长期或预防使用抗生素历史者应作为与产生ESBL
21、菌定植或感染相关的危险因素。,对策：开展对大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌产ESBLs的检测工作。合理使用抗生素，尤其要合理使用、严格控制第3代头孢菌素及其他广谱-内酰胺类抗生素的应用。治疗：碳青霉烯类、头霉素类、加酶抑制剂的抗生素,细菌生物被膜问题,细菌一旦形成生物被膜后，对多种抗生素耐药。生物被膜形成是细菌为适应环境而采取的一种生存策略。易形成生物被膜的细菌：绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。易形成生物被膜病的宿主：支扩、长期气管插管、弥漫性泛细支气管炎、肺囊性纤维化,防治措施：使用抗感染导管，可预防生物被膜的形成。14、15圆环大环内酯类抗生素具有抑制生物被膜形成的作用。对已形成的稳态的生物被膜，需用能穿透生物被膜的抗菌药物，如：氟喹诺酮类、亚胺培南、派拉西林、妥布霉素。,AmpC酶问题,多重耐药，AmpC酶对头霉素、第2、3代头孢菌素、单环类的氨曲南、酶抑制剂等耐药。易产生AmpC酶的细菌：大部分肠杆菌科细菌如阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、铜绿假单孢菌等。治疗：避免使用第2、3代头孢菌素。碳青酶烯类和第4代头孢菌素（头孢砒肟）有效。,Thank You,
