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1、重症血液净化：Q&ACritical Continuous Blood Purification,重症医学科2017年11月,background,background,1970s 1980s 2000s,肾脏替代,肾脏支持,非肾脏疾病,background,content,1 Modality：原理,0,40,80,120,10,102,103,104,105,urea,creatinine,Vit.B12,2-M,albumine,Clearance（ml/min）,MW（dalton）,diffusion convection adsorption,Kidney,IL-1,TNF,IL-
2、6,IL-8,小分子（MW500）中分子（MW5005000）大分子（MW5000）,Ledebo,ARRT 1999,1Modality：Ultrafiltration,1Modality：SCUF,Removal of water is done by UF No Substitution liquid is used Used mainly for CHF+Fluid Overload,Qf=515ml/hQb=100250ml/h,1Modality：Diffusion,CVVHD,The principle(clearances)is Diffusion Eliminate main
3、ly Small Molecules Net Fluid Removal is desired Used of Sterile Dialysate Solution,1Modality：CVVHD,Qd=1560ml/hQb=100250ml/h,1Modality：Convection,The principle(clearances)is Convection Eliminate Small,Mid+Large molecules Net Fluid removal if desired In pre&/or post-Dilution Fluids are returning befor
4、e&/or after the Filter inside the venous line,1Modality：CVVHF HVHF,Qf=1560ml/hQb=100250ml/h,The principle(clearances)is Convection+Diffusion Eliminate Small+Mid molecules Net Fluid removal if desired Use of Sterile Dialysate+Replacement Solutions,CVVHDF,1Modality：CVVHDF,Qf=1030ml/hQd=1530ml/hQb=5020
5、0ml/h,1Modality：CRRT 模式的转换,SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF,+置换液,+血泵,+血泵,+血泵,-置换液+透析液,-置换液+透析液,+置换液,+置换液,超滤率,溶质清除超滤率,1Modality：吸附/置换,1Modality：TPE/HP,陈香美.血液净化标准操作规程M.第1版，北京：人民军医出版社，2010.,1Modality：CRRT/HP,曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识J.中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-36,1Modality：CRRT/HP,曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血
6、液净化急诊临床应用专家共识J.中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-36,1Modality：Spesis/MODS,体外血液净化能改变SIRS吗？在Sepsis-AKI患者中，是否应该使用比常规剂量（20 25ml/kg.h)更高的超滤剂量？在Sepsis/MOF发生AKI时，CRRT治疗是否优于IRRT？AKI+脑水肿（CVVH）AKI+高代谢状态（CHFD）AKI+充血性心力衰竭（SCUF）超滤是否可作为肾脏之外MOST手段？心脏（FO及利尿剂抵抗的ADHF:CVVH；血流动力学不稳定：SLED）ARDS（CVVH）肝衰竭（HP/TPE/CFPA/MARS）,Deutschman
7、 CS,Neligan PJ.Evidence-based practice of critical care M.2017,content,2Timing：CRRTAKI,Deutschman CS,Neligan PJ.Evidence-based practice of critical care M.2017,2Timing：CRRTAKI,Lewington A,Kanagasundaram S.http:/www.renal.org/guidelines/modules/acute-kidney-injury,2Timing：CRRTAKI,曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临
8、床应用专家共识J.中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-36,2Timing：MOST中毒,中毒剂量大、症状重，洗胃和内科常规处理，立即CRRT或HP；部分轻中度中毒，1个器官受损，AKI！尽早CBPAOPP-AKI/MODS，早期CVVH+HP百草枯中毒：24h内首次HP（1个灌流器）毒鼠强中毒：CRRT，或连续多次HP+HD，时间812h毒蕈中毒症：状重、血液毒素水平高，及早CRRT或HP+CRRT序贯治疗蜂毒中毒：HPCVVH序贯治疗，MODS！,曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识J.中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-36,2Timing：MOST
9、Sepsis,CRRT治疗Sepsis时机：早期干预，诊断Sepsis shock 1248h内开始CRRTCVVH/CVVHDF首选或者杂合CRRT，如CVVH/CVVHDF、脉冲式高容量血液滤过(PHVHF)、持续性缓慢低效透析(SLED)、高截留量血液滤过(HCOHF)、高吸附血液滤过(HAHF)、HP、PE、配对血浆分离吸附(CPFA)等。,曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识J.中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-36,2Timing：MOSTSAP,HTGP若血清TG11.3mmol/L且血清脂肪酶大于3倍正常上限并且存在低钙血症、乳酸酸中毒体征或炎症/
10、器官功能障碍恶化体征，且其无血浆分离置换禁忌证，建议采取紧急TPE.枸橼酸是生存的独立预测因子。1个治疗周期后复查血清TG5.7mmol/L，则停止TPE。,曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识J.中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-36,content,3Dosing：滤过置换液量,超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是ml/kg/h。目前多以超滤率来表示CRRT的治疗剂量。计算公式如下：UFR=BFRinBFRout=LpAP=KufP。Kuf为滤器的超滤系数，Kuf=LpA，单位为ml/h/mmHg，即1mmHg的跨膜压下，每小时通过膜超
11、滤的液体的毫升数。Lp:膜的超滤系数（ml/h/mmHg/m2），与膜的材料结构有关；A为膜面积，单位m2；P为跨膜压，即TMP。,3Dosing：滤过置换液量,治疗剂量是指CRRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。关于治疗剂量目前尚无统一的标准目前多数学者将超滤率35ml/kg/h以上定义为HVHF。较为权威的Ronco教授提出CRRT剂量应分为：“替代肾脏治疗的剂量”2035ml/kg/h，用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡；“治疗脓毒症的剂量”35（42.8为高通量）ml/kg/h，用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质。,3Dosing：滤过后稀释UFR,UFR=
12、（RFR-液体平衡）/体重例1：CVVH，BWt75kg，HCT30%，BFR150ml/min，RFR2000ml/h，完全后稀释，平衡-100ml/h，则UFR=（RFR-液体平衡）/体重=2100/75ml/kg/h=28ml/kg/h，即相当于给这个患者装了一个肾小球滤过率为31.25ml/min的肾脏。,3Dosing：滤过前稀释UFR,前稀释UFR的计算比较烦琐，需要计算稀释比例，分三步：例2：CVVH，BWt75kg，HCT30%，BFR150ml/min，RFR2000ml/h，完全前稀释，平衡-100ml/h。第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=2100/75m
13、l/kg/h=28ml/kg/h。第二步：计算稀释比例：BFR150ml/min，HCT30%，血浆流量Qp=150（1-30%）=105ml/min，前稀释RFR=2000ml/h=33ml/min，稀释比例A=Qp/（Qp+RFR）=105/（105+33）=76%。第三步：计算校正后超滤率：2876%=21.3ml/kg/h。注：由上可知，同样的置换液流量的情况下，后稀释的超滤率要高于前稀释。由于前稀释流量与血浆流量相比所占比例并不大，所以同样流量的前稀释的滤过率仅略低于后稀释，一般70%80%左右。,3Dosing：滤过前后UFR,例4：CVVH，BWt60kg，HCT30%，前稀释1
14、500ml/h，后稀释1500ml/h，血流量150ml/min，平衡-100ml/h，求UFR？由于滤出液全部来自经过稀释的血浆，所以计算方法与全部前稀释相同：第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=（1500+1500+100）/60ml/kg/h=51.7ml/kg/h。第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150（1-30%）ml/min=105ml/min，前稀释RFR=1500ml/h=25ml/min，稀释比例A=105/（105+25）=80.77%。第三步：计算校正后超滤率UFR=51.6680.77%ml/kg/h=42ml/kg
15、/h。注：从上计算可知，实际上UFR并不等于分别计算前稀释和后稀释的UFR之和，因为所有滤出液都是血浆先经过前稀释而超滤出来的。,3Dosing：CVVH,例5：CVVH，BWt60kg，HCT30%，BFR150ml/min，平衡-100ml/h，RFR3000ml/h，如何保证超滤率40ml/kg/h？设前稀释比例为pre%。第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=3100ml/h=51.7ml/kg/h第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150（1-30%）=105ml/min，前稀释RFR=3000pre%ml/h=50pre%ml/min，稀释比例=Qp/（Qp+50pre%）=105/（105+50pre%）。第三步：计算校正后超滤率：UFR=51.7105/（105+50pre%）=40ml/kg/h，计算得Pre%=60%。因此，前稀释RFR=1800ml/h，后稀释RFR=1200ml/h。,3Dosing：CVVH,“前”和“后”稀释的混合会起到较好的效果,
