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1、门诊常见疾病的诊治,1,门诊病人的基本特点,病人多.病例复杂.年龄差异大文化程度参差不齐宗教信仰不同 对疾病的认识不一致医师对病人的观察时间短容易造成资料收集不全和诊断失吴医师对治疗方案的观察不祥,2,我院门诊流行病学分析,呼吸系统疾病35-40,主要是上感、支气管炎、肺结核等消化系统疾病20-30，主要以胃炎，胃肠炎，肝炎为主，近年胃肠肿瘤明显增加心脑血管疾病20-30，主要是高血压、冠心病、脑血管病、心瓣膜病等其它疾病5-10，近年来一些代谢性疾病明显增高，如血脂异常、糖尿病等,3,呼吸系统常见疾病,流行性感冒支气管炎 肺气肿肺结核肺癌,4,流行性感冒,流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的
2、急性呼吸道传染病，通过飞沫传播，临床上有急性高热、乏力、全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状，病程短有自限性，老年人和伴有慢性呼吸道疾病或心脏病患者易并发肺炎。,5,流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型极易变异往往造成爆发流行。甲型流感病毒是常见的自然现象，主要是血凝素（H）和神经氨酸酶（N）的变异。自上世纪有五次大流行，发生于1900、1918、1957、1968和1977年，1918年的流行最严重，死亡达2000万人。,6,流行病学,传染源：病人是主要传染源自潜伏期末即可传染，病初23日传染性最强。传播途径：主要通过空气粉沫传播，与年龄、性别、职业都无关；通过说话、咳嗽、打喷嚏散布到空气中，并保持三十分
3、钟。易感人群：人群对流感病毒普遍易感。,7,临床表现,潜伏期一般为13日。临床可有急性高热，全身症状重而呼吸道症状轻，主要表现为畏寒、乏力、头疼、发热、全身酸痛，体温可达3940，呼吸道症状有流涕、鼻塞、咽痛、干咳常在呼吸道症状减轻后加重。少数可见鼻衄、食欲不振、恶心、便秘或腹泻。体格检查：急性病容，面颊潮红，眼结膜充血，咽部充血，口腔黏膜疱疹等。,8,诊断和鉴别诊断,接触史和集体发病史典型的症状和体征鉴别诊断：要和呼吸道感染、流行性脑脊髓膜炎、军团病、支原体肺炎鉴别。,9,治疗要点,早期卧床休息，多饮水，防止继发感染。高热和肌肉痛可用阿司匹林或其他解热镇痛药，儿童禁用阿司匹林，防止Reyes
4、综合症（临床上突然发生精神神经症状、发热、低血糖、肝功能异常等。病理上有脑水肿和肝肾等脏器的脂肪变性。）的发生。干咳可用咳必清、棕色合剂液、可待因等治疗。高热中毒症状重者应以输液和物理降温，密切观察病情。抗病毒治疗药物有金刚烷胺、利巴韦林等。,10,慢性支气管炎,慢性支气管炎是指由于感染、物理、化学、过敏因素以及机体抵抗力低下等原因引起气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎性病变。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息以及反复发作的慢性过程为特征。常于气候变冷时发作。严重者可并发阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病。,11,诊断要点,1.注意吸烟、大气污染、有害气体、感染、过敏等因素。2.咳嗽、咳痰或伴
5、有喘息反复发作，每年发病持续时间至少3个月，并连续两年或以上，排除支气管哮喘、支气管扩张、尘肺、肺结核、肺癌等。3.根据临床表现分两型（1）单纯型：主要表现为咳嗽、咳痰。（2）喘息型：除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状，并伴有哮鸣音。,12,诊断要点,5.辅助检查：(1)急性发作期白细胞计数及中性粒细胞计数可增高，喘息型血嗜酸粒细胞计数增多。(2)早期胸部x线摄拍片检查常无明显变化。病程长者可有肺纹理增多、增粗、模糊、呈条索状或网状，继发感染者可见不规则斑点阴影。,13,诊断要点,4.根据病程、病情分为三期（1）急性发作期：指一周内出现脓痰或粘液脓性痰，痰量明显增多，或伴有其他炎症表现如发热；或一周内
6、咳、痰、喘症状中任何一项加剧至重度，或重症病人症状明显加剧。（2）慢性迁延期：病人有不同程度的咳、痰、喘症状，迁延不愈；或急性发作一个月后症状仍未恢复到发作前水平。（3）临床缓解期：病人经治疗或自然缓解，症状基本消失，达2个月以上。,14,治疗要点,1.戒烟与积极预防感冒、加强身体锻练是减少或减轻急性发作的有效措施。改善环境卫生、减轻大气污染，对消除呼吸道刺激因素也十分重要。2.急性发作期与慢性迁延期的治疗（1）卧床休息，保持室内空气流通，必要时给氧。（2）控制感染：复方新诺明2片，2次/日，首次加倍，老年及肾功能不全者可酌情减量；环丙沙星0.25g，3次/日，乙酰螺旋霉素0.2g，4次/日。
7、重症者选用青霉素80万u、链霉素0.5g肌注，2次/日；氨苄青霉素0.5-1g,肌注，1次/6时，或先锋霉素V.0.5肌注，1次/6时，必要时静脉给药，疗程7-14 天。治疗第三日无效者，应更换抗生素或联合用药。有条件可行痰培养，根据药敏试验结果选用有效抗生素。,15,治疗要点,（3）止咳祛痰：碘化钾0.3-0.6g，3次/日；吐根糖浆3ml，3次/日；必嗽平8-16mg，3次/日；复方甘草合剂10ml，3次/日。不宜单用镇咳药物咳必清、可待因等。a 糜蛋白酶5ml加入生理盐水5ml 超声雾化吸入，可使粘稠痰液稀释，便于咳出。（4）解痉平喘：平喘药能解除支气管痉挛，利于痰液排除，常用氨茶碱0.
8、1-0.2，3次/日；舒喘灵4mg，3次/日。3.缓解期的治疗：以提高机体免疫力、预防慢性支气管炎的急性发作为主。补肾防喘片、卡介苗等可减少急性发作。,16,慢性阻塞性肺气肿,肺气肿是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。慢性阻塞性肺气肿是指由慢性支气管炎或其他因素逐渐引起的细支气管狭窄，气道阻力增加，终末细支气管远端气腔过度充气，并伴有气腔壁膨胀、破裂。临床上多为慢性支气管炎最常见的并发症。,17,诊断要点,1.有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史多年，中老年多见，多于冬春季发作。2.主要表现为逐年加重的
9、呼气性呼吸困难，活动后加重。严重者甚至休息时也感气促、心悸，甚至出现呼吸衰竭症状，紫绀、头痛、嗜睡、意识障碍等。3.体检可发现胸呈桶状；叩呈过清音，肝浊音界下降；呼吸音减弱，可闻有哮鸣音。4.胸部X线检查：肺透光度增加，肺周围血管减少、变细，膈肌下降变平，肺大泡，心影常呈悬垂型。,18,2023/1/22,19,诊断要点,5.肺功能检查：时间肺活量，第一秒呼气量小于70%，残气容积占肺总量比值（RV/TLC）35%，最大通气量（MVV）占预计值80%以下，弥散功能降低。血气分析：晚期氧分压下降及二氧化碳分压增加。6.常并发自发性气胸、肺部急性感染、肺心病。,20,防 治,1.肺气肿一旦形成，肺
10、组织的破坏是不可逆的，难以修复。防治慢性支气管炎、尘肺对防止肺气肿的发生、发展有重要意义。戒烟十分必要。2.一般措施：加强呼吸肌锻练，多作腹式呼吸及缩唇呼气，每日3-4次，每次15分钟。可用祛痰、解除支气管痉挛及抗感染药物治疗。有低氧血症者，可持续低流量吸氧。,21,防 治,3.穴位埋藏疗法（1）羊肠线穴位埋藏：取肺俞、脾俞、肾俞、膻中穴，常规消毒后，局部浸润麻醉，取“0”号肠线用三角缝针穿埋于穴位下肌肉层，每月两次，3个月为一疗程。（2）不锈钢穴位埋藏：取定喘、肺俞穴常规消毒及局麻，切开皮肤，把直径约0.8cm的钢圈埋藏于穴位处。穴位埋藏疗法对慢性支气管炎、支气管哮喘亦有一定的治疗效果。,2
11、2,支气管哮喘,支气管哮喘（简称哮喘）是机体对抗原性或其他因素引起的气管支气管反应性过度增高的疾病。其病理基础是支气管平滑肌痉挛伴粘膜水肿。典型表现是以呼气困难为主的伴有哮鸣音的呼吸困难、胸闷、咳嗽，并持续数分钟或数小时或更长，经平喘药物治疗或自行缓解。哮喘大致分外源性和内源性两大类，两类哮喘在发病过程中相互影响而混合存在。,23,诊断要点,1.注意家庭及个人过敏史以及哮喘的诊发因素，如呼吸道感染，阿斯匹林等药物、气候、精神因素等。男孩多于女孩。2.典型发作症状；常夜间发作，发作前有鼻痒、胸闷、流涕、咳嗽等症状，继而呼吸困难，被迫采取坐位，伴有紫绀、哮鸣音等。单纯咳嗽、胸闷应警惕为哮喘的不典型
12、发作。3.哮喘持续状态：哮喘发作持续24小时以上，经中西药乃至小剂量肾上腺皮质激素治疗无效者称哮喘持续状态。患者张口呼吸和大量出汗，发绀明显，端坐呼吸及四肢湿冷。,24,诊断要点,4.体征：可见胸部膨胀，呈吸气状态、两肺哮鸣音及干性罗音、心率增快、紫绀、大汗，甚至面容苍白、四肢湿冷。5.辅助检查：发作时血常规嗜酸粒细胞增高，过敏型患者血清IgE 增高。胸部X 线摄片检查，在发作时两肺透光度增加，如并发有呼吸道肺感染时可见肺纹理增加及炎性浸润阴影；同时应注意有无肺不张、气胸及纵隔气肿等并发症存在。6.注意与心源性哮喘、喘息型支气管炎、支气管肺癌、变态反应性肺浸润等相鉴别。,25,防 治,治疗原则
13、：本病的防治原则是去除病因，控制发作，预防复发。,26,防 治,一、哮喘发作期的治疗（1）一般措施：卧床休息、镇静，如安定5 mg，3次/日，持续低流量吸氧，避免接触各种过敏因素。（2）解痉平喘 茶碱类：氨茶碱0.2g，3次/日，或0.25g加入25%-50%葡萄糖液20-40缓慢静脉推注（10-15），30-60分钟后可以静滴维持量每小时1mg/kg，每日总量不超过1-1.5g。喘定0.2g，3次/日。也可用0.25-0.5氨茶碱加10%水合氯醛10ml.及温开水10ml.作保留灌肠1次/晚。2受体兴奋剂：舒喘灵2-4mg；3次/日，或0.1-0.2mg/次吸入；间羟舒喘灵2.5-5mg，3
14、次/日。以上两类药物合用可提高疗效，减少副作用，维持时间较长,27,防 治,1:1000肾上腺素0.3-0.5ml皮下注射，或用0.25-0.5%异丙肾上腺素液0.5-1ml,雾化吸入，每日3-4次，或麻黄素15-30mg，3次/日。高血压、冠心病、甲亢慎用。抗胆碱药物：溴化异丙阿托品每次40mg雾化吸入。在运用茶碱、2受体兴奋剂等无效时，可给予肾上腺皮质激素如泼尼松、氢化可的松、地塞米松等。肾上腺皮质激素：常用于哮喘持续状态，经常反复发作而不能用其他平喘药物控制者。,28,防 治,（3）止咳化痰：早期不必应用，痰稠而不易咳出可选用必嗽平、碘化钾、复方甘草合剂等；或糜蛋白酶雾化吸入。（4）控制
15、感染：伴有发热，咳脓性痰等感染症状时，可选用青霉素、链霉素等。二、哮喘持续状态的治疗（1）纠正缺氧：持续低流量吸氧、镇静。（2）补液及解痉治疗：补液可纠正脱水并利于痰的湿化，根据心脏情况每日2000-3000ml.，一般40-60滴/分。氨茶碱0.25-0.5g静推或静滴（用法同前）,29,防 治,（3）肾上腺皮质激素：氢化可的松200-300mg加入液体静滴，静滴前一日宜晨起顿服泼尼松30mg，逐渐减量。或用二丙酸氯地米松10mg雾化吸入，每日3-4次。（4）控制感染：多联合用药，量较大。（5）祛痰：多用糜蛋白酶5mg加入生理盐水40ml超声雾化吸入。（6）纠正酸中毒：哮喘持续状态导致缺氧及
16、二氧化碳潴留引起酸中毒，可用5%碳酸氢钠2-4ml/kg 静滴，必要时0.5-1小时后再静滴一次（量减半），一日总量不应超过400ml。,30,防 治,三、哮喘缓解期治疗（1）色甘酸二钠粉雾剂吸入，每次20mg，3-4次/日，酮替芬1mg,2次/日，在发作间歇或发作季节前两周应用，3-6周为一疗程。（2）外源性哮喘可给予脱敏疗法，内源性哮喘可给予哮喘疫苗。（3）中药：补肾防喘片有一定疗效。,31,支气管肺癌,本病是肺部最常见的原发性急性肿瘤，发病率和死亡率近年来迅速增高，尤以中年以上男性发病率更高。病因至今未明确，可能与吸烟、矿石粉尘、沥青、放射性物质、工业废气、肺部慢性炎症等呼吸道长期慢性刺
17、激有关。防治重点在于早期发现、早期诊断和早期治疗。,32,诊断要点,1.局部表现咳嗽，早期为干咳，阵发性少量粘液痰、血痰；偶见大量咯血，胸痛，表现为隐痛或持续刺痛；气促、呼吸困难。2.全身表现晚期有消瘦、乏力、低热或恶病质。3.肺外表现杵状指、肥大性骨关节病、多发性神经炎、神经肌肉病变、内分泌和代谢异常。4.肺癌转移表现上腔静脉综合征，颈交感神经综合征，喉返神经麻痹，膈神经麻痹，食道压迫，胸膜、心包转移，颅内、骨、肝、肾上腺、皮下、脊椎等转移。,33,诊断要点,5.体征早期多无特殊体征。气管狭窄者可闻及哮鸣音，有阻塞性肺炎、肺不张者可有相应体征。晚期可有胸腔积液、上腔静脉压迫征、颈交感神经麻痹
18、征或骨转移、浅表淋巴结肿大等体征。6.X线检查是诊断肺癌重要检查方法之一。中心型：可出现肺肿块影，阻塞性肺炎、肺不张表现；周围型：肺部孤立结节或团块状病灶，边缘可呈分叶状或具有切迹，毛刺突起，亦可出现癌性空洞，两肺弥漫性分布不均粟粒大小的结节或片状浸润影。,34,诊断要点,7.痰癌细胞检查对早期肺癌具有意义，要求痰液标本新鲜，取支气管深部咳出的分泌物；胸腔积液者可抽取胸水涂片找癌细胞。8.淋巴结活检浅表淋巴结肿大者可做淋巴结活检或淋巴结穿刺取少许组织进行细胞学检查。9.纤维支气管镜检查可直视窥见病变。中心型可直接采取标本，周围型可经支气管肺活检或支气管肺灌洗，能及时确定肿瘤部位及细胞类型，对设
19、计治疗方案及判定治疗效果均有极重要价值。,35,治 疗,应结合病人整体和局部具体情况采取综合治疗措施。1.以手术为主的综合治疗对确诊肺癌病例应早期手术治疗，术前、术后配合放疗。中西药物及免疫药物综合治疗。2.放射治疗病变局限，不宜手术病人，放射治疗可与抗癌药物治疗同时或先后综合应用。3.以抗癌药物为主的综合治疗抗癌药物是手术和放射综合治疗的重要组成部分，晚期肺癌主要采用抗癌药物治疗，根据不同细胞类型合理选用抗癌药物。,36,治 疗,（1）鳞癌环磷酰胺、环己亚硝脲、消瘤芥、长春新碱、丝裂霉素。（2）腺癌丝裂霉素、长春新碱、氟脲嘧啶、甲氨喋呤、环磷酰胺。（3）未分化癌氮芥、环磷酰胺、环己亚硝脲、长春新碱。有癌性胸水者先抽取胸水然后选用1-2种抗癌药物注入胸腔内。4.中药治疗可与放疗、化疗配合使用，部分晚期病例主要采用中药治疗。5.免疫治疗以提高机体对肿瘤的免疫能力。,37,2023/1/22,38,
