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1、难产产程的识别和处理,浙江大学医学院附属妇产科医院徐冬,概述,难产，即生产困难，产程进展异常缓慢。首次剖宫产的最常见指征（头位68）难产容易发生过度诊断：医生判断错误担心医疗事件的发生硬膜外镇痛分娩产科医生为了方便自己,难产,难产有多种因素，需要一个全面、完整、多方面的途径来预防和治疗产程的积极处理意味着不仅仅是应用大剂量催产素或早期破膜非药物成分包括病人教育、一对一的产程护理和制度化的方法,难产,A类证据 持续胎儿检测增加整体剖宫产率B类证据 潜伏期的误诊会导致难产的过度诊断C类证据 证据显示使用产程图可改善产科结果,难产的原因,产力异常：子宫收缩乏力或不协调，以致宫口容受或扩张受阻，或在第
2、二产程继发性宫缩乏力产力异常：腹肌、膈肌、提肛肌,分类,原发性宫缩乏力,临产开始后，宫缩弱、稀、短产程曲线为潜伏期延长多为精神因素或骨盆入口平面狭窄,继发性宫缩乏力,临产开始后产力正常，到活跃期或第二产程出现宫缩乏力产程曲线为活跃期延长或停滞，或第二产程延长可能存在中骨盆及出口平面狭窄，或胎位异常,不协调宫缩乏力,临床可表现为潜伏期延长，活跃期延长，第二、三产程延长可能存在精神因素、头盆不称、药物引产或阴道操作过强,如何发现子宫收缩发力,有临床表现：如产程进展缓慢、停滞体检：徒手触摸宫缩情况，感觉其硬度、持续时间、间隙时间辅助检查：外监护-CST（宫缩压力图形）内监护,宫缩乏力的处理原则（1）
3、协调性宫缩乏力,存在头盆不称行剖宫产，无头盆不称调节产力对潜伏期延长，若无明显头盆不称，先采用镇静支持疗法，仅对未能恢复产力者，再采用加强宫缩措施对活跃期停止或延长，行阴道检查。在排除头盆不称的前提下，可采用加强宫缩措施对第二产程延长，行阴道检查。在排除头盆不称的前提下，若V=+3，可用阴道助产胎儿娩出后常规用宫缩剂防止产后出血,宫缩乏力的处理原则（2）不协调性宫缩乏力,调节宫缩、恢复节律性、对称性与极性停用宫缩剂或前列腺素引产杜冷丁肌注，或安定静推，或持续硬脊膜外阻滞对不协调宫缩未能纠正者，或出现胎儿窘迫，或有头盆不称，均应剖宫产,难产的原因,产道异常母体骨产道异常：骨盆狭窄、骨盆畸形母体软
4、产道异常：外阴、阴道、宫颈、子宫下段、其他异常,单纯扁平骨盆,佝偻病性扁平骨盆,漏斗骨盆,横径狭窄骨盆,骨软化症骨盆,偏斜骨盆,骨盆狭窄的临床表现（1）入口平面狭窄,衔接受阻：跨耻征阳性胎位异常发生率高：臀先露、颜面位、肩先露潜伏期延长原发宫缩无力胎膜早破,骨盆狭窄的临床表现（2）中骨盆以下狭窄,衔接正常继发宫缩无力持续性枕横位、枕后位活跃期延长、停滞第二产程延长胎头变形、颅骨重叠、产瘤大,骨盆狭窄的诊断方法,骨盆是固定因素，通过产前检查，对有无头盆不称，可及早作出诊断。身高 145cm应考虑均小骨盆观察孕妇体型、步态跨耻征试验胎儿大小估计骨盆外测量骨盆内测量：对角位、坐棘间径分娩期对宫缩乏力
5、，出现产程延长；作阴道检查，排除头盆不称,外阴异常,外阴坚韧：高龄初产妇外阴水肿外阴瘢痕,阴道异常,阴道畸形：横隔、纵隔阴道疾病：产伤狭窄、阴道尖锐湿疣、阴道肿瘤或囊肿,宫颈异常,宫颈水肿宫颈肌瘤宫颈坚韧宫颈瘢痕宫颈癌,子宫下段异常,下段不发育子宫下段肌瘤子宫下段瘢痕,其他异常,外阴、阴道、宫颈尖锐湿疣盆腔肿瘤卵巢肿瘤,软产道异常的处理,对因软产道梗阻导致产程延长者，可酌情：梗阻无法克服，剖宫产可通过药物处理或切开排除，则可阴道分娩,难产的原因,胎先露、胎方位或胎儿发育异常,头先露胎位异常,原因：胎头在骨盆腔内旋转受阻，在分娩后期仍为持续性枕横位、枕后位有因胎头俯屈不良，呈不同程度仰伸导致阻力
6、增加：面先露不俯屈，极度仰伸 胎头高直位以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口 前不均倾位枕横位的胎头以前顶骨先入盆,临床表现与诊断,头位难产的临床表现是相同的*宫缩乏力*产程延长*在行阴道检查时，通常能发现上述胎 位异常,头先露胎位异常的处理,对第二产程延长、无头盆不称的枕横位、枕后位，可徒手转位，低位产钳助产，有头盆不称剖宫产面先露颏前位可试产，颏后位剖宫产胎头高直前位可试产，高直后位剖宫产前不均倾位，一当确诊，尽快剖宫产,难产对母儿的影响,对母亲的影响：感染子宫破裂病理性缩复环瘘道形成盆底损伤,对胎儿的影响：巨大产瘤头皮血肿颅内出血颅骨骨折,阴道分娩几个阶段,临产的判断 潜伏期（0-3cm）第一产
7、程 活跃期（3-10cm）第二产程：宫口开全至胎儿娩出第三产程：胎儿娩出至胎盘娩出,临产的判断,非常难以确切判断“真正临产”常见的判断方法：根据孕妇自诉的宫缩频度进入产房的时间作为临产的开始（必须制定一些标准：规律宫缩+破膜或见红或宫颈完全容受）临产诊断的差异性：宫口扩张3-4cm或更大时，才被认为正式临产。,第一产程,第二产程,宫口开全至胎儿娩出，时限：初产妇3h者难产随之增加（剖宫产或阴道助产）,积极处理产程,积极产程处理：采用标准化产程处理方案，可以大大降低因“难产”的剖宫产。主要作用：缩短产程时间方法：人工破膜和催产素，两者序贯使用时，间隔时间2小时产程图的绘制,难产,催产素引产程序1
8、.下列情况考虑催产素引产2.在医疗档案里记录引产的决定3.电子监护胎心和子宫收缩，在使用催产素前先检测30分钟4.每15-30分钟测一次血压,难产,催产素引产程序5.开始以“保持静脉通畅”的速率开始静脉注射1000ml林格液6.通过输液泵，第二次输入1000ml林格液，并加入10-20u的催产素。为减少输入液体量，最好用20u,难产,催产素引产程序7.开始输入催产素为0.5-2mIU/min速度8.每15-30分钟增加催产素1-2mIU/min，直到取得满意的宫缩，或达到8-10mIU/min水平9.予8-10mIU/min速度观察1小时，如果宫缩仍不充分，继续增大输液速度，直到最大浓度，即3
9、2mIU/min,难产,催产素引产程序10.出现下列情况，停止使用催产素11.如果使用最大催产素剂量，还不能达到充分宫缩，或经过2-4小时充分宫缩后，宫颈扩张无进展，考虑引产失败,产程处理基本程序,临产,进入潜伏期,排除假临产,密切注意头盆关系,确保有效宫缩,2h无进展,进入活跃期,胎心监护，2h,人工破膜,催产素,正确、积极指导腹压,第二产程,“充分试产”的理解（1）,临产：不能盲目判断临产；可以使用强镇静剂鉴别假临产；或使用催产素让其正式临产。潜伏期：积极调节宫缩，镇静剂催产素人工破膜三步曲。人工破膜较少使用。活跃期：排除头盆不称，人工破膜催产素镇静剂三步曲。镇静剂较少使用。,“充分试产”
10、的理解（2）,活跃期：难产诊断前，至少要有24小时的宫缩，强度达到中等以上。诊断难产而行剖宫产一般需8小时或更长时间的试产。许多临床的“难产”诊断均需建立在“充分试产”的基础上：如相对头盆不称，持续性枕后位，持续性枕横位。,难产处理的关键阶段活跃期,捕捉信息，综合判断；提高警惕，重点关注；出现问题，及时干预；果断决策，确保安全；医护配合，共同提高。,“难产”信息,胎儿体重的估算宫高、腹围双顶径、股长四部触诊：估计体重，枕后位判断骨盆测量宫颈条件B超：羊水情况，脐带绕颈等产程进展,难产信息,胎位异常：腹部胎肢活动，过早出现尿潴留、血尿，阴道检查后方空虚，过早出现产瘤，过早便意感骨盆异常：耻骨弓低
11、，角度小，骨盆深，胎先露高宫颈异常：过早宫颈水肿，紧包感胎儿异常：胎心持续过快或过慢，过早出现频发减速,提高警惕,哪些孕妇重点关注,产科干预手段阴道检查,获得更多的信息明确头盆相称情况可进行相关操作：人工破膜，宫颈局封，徒手转胎位，骨盆内测量等。要有序、熟练操作，避免重复、拖沓。以减少给孕妇带来的不适感，同时减少产妇感染率。,阴道检查的要点（1）,宫颈情况：宫口大小：关键点3cm 宫口开全的定义宫颈质地，厚薄，有无水肿等宫颈水肿的原因分析宫颈水肿的处理宫颈与胎头的紧贴程度（破膜后）,阴道检查的要点（2）,先露高低：标志点：坐骨棘水平与“宫口开大”平行，必须同样关注先露高低与宫口开大一般规律：,
12、阴道检查的要点（3）,明确胎方位：宫口大于3cm，必须查清胎方位主要依据：颅缝、囟门；胎儿耳廓正确对待“枕后位”、“枕横位”,阴道检查的要点（4）,头盆评估：骨盆内测量：主要径线胎儿体重估算颅缝重叠？得出结论：头盆相称基本相称头盆不称,产科干预建议,根据阴道检查，头盆评估结论，给出相应的建议：头盆相称 继续阴道试产 基本相称 短期阴道试产头盆不称 急诊剖宫产,常见的阴道内操作,人工破膜徒手转胎位宫颈局部封闭脐带回纳术,人工破膜,产程处理的重要手段明确指征：活跃期产程无进展或缓慢注意要点：破膜前、破膜时、破膜后切忌“无因干预”，可能增加剖宫产率对羊水混浊的认识：羊水混浊胎儿窘迫 I、II、III
13、度 羊水稀薄、浓稠,徒手转胎位,可以减少头位难产的发生手法不当可以引起头颅血肿、颅骨骨折、颅内出血术前仔细评估头盆选择转胎位的合适时机注意手法避免盲目多次尝试,宫颈局部封闭,方法：暴露宫颈，多点局部封闭治疗药物配制：生理盐水 10ml+利多卡因 10ml+阿托品 1ml机制：利多卡因可改善水肿部位的神经营养，而阿托品属于抗胆碱药物，具有弛缓平滑肌作用，还能抑制腺体的分泌安全、经济、方便、有效,脐带回纳术,徒手操作宫口小，不易操作宫口大，难以奏效借助器械导尿管探针消毒棉线,产程图的绘制（1）,目的：为了细致观察产程，及时、客观地记录检查结果，发现异常能尽早处理。目前我院常用“伴行型”产程图（即宫
14、口扩张曲线、胎先露下降曲线走向伴行）。常用标记：产程图横坐标为临产时间（小时），每一大格1小时；纵坐标为宫口扩张程度（cm）、胎先露下降程度（cm），每一大格1cm。宫口扩张用红色圈“”、胎先露下降用蓝色叉“”。,产程图的绘制（2）,绘制方法：宫口开大3cm以上（即产程进入活跃期）开始绘制产程图，先在产程图表左侧空白处注明临产时间，在横坐标上去除“临产时间”后开始标记。在图表的相应坐标处用不同的标记，连接后绘制宫口扩张曲线、胎先露下降曲线。,产程图的绘制（3）,警戒区由两条平行的警戒线、处理线构成：警戒线：首先确定宫口开3cm的时间坐标点，宫口曲线起点即为警戒线的起点，终点为（时间距始点4小时，宫口开10cm），连接两点即为警戒线。无法确定此起点则不画警戒线、处理线。处理线：在产程图表上警戒线向右平移4大格（4小时）。,Thank you！,
