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1、颅内动脉瘤的手术治疗,1,颅内动脉瘤（Intracranial aneurysm）系颅内动脉壁瘤样异常突起，是蛛网膜下腔出血的首位病因。年龄4060岁高峰,概念,2,3,颅内动脉瘤（Intracranial aneurysm）尸检发现率为0.27.9。脑血管意外中，动脉瘤破裂出血仅次于脑血栓和高血压脑出血，居第三位。本病破裂出血的病人约1/3就诊前死亡，1/3死于医院内，1/3经过治疗得以生存。,概述,4,病 因（pathogeny）,不 清1、先天因素：平滑肌发育不良。2、后天因素：获得性内弹力层破坏是囊性脑动脉瘤形成的必要条件。内弹力层退变可能因为动脉硬化、炎性反应和蛋白水解酶活性增加所致
2、。,5,1 按病因分类,先天性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤,6,2 按形态分类,囊性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤不规则型,7,3 按大小分类,小型：直径 5mm中型：610mm大型：1125mm巨大型：25mm,8,4 按部位分型,颈内动脉系统动脉瘤：约占颅内动脉瘤的90 颈内动脉后交通动脉瘤 大脑前动脉前交通动脉瘤 大脑中动脉动脉瘤椎基底动脉系统动脉瘤：约占颅内动脉瘤的10 椎动脉、基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉瘤、小脑前下动脉动脉瘤、小脑后下动脉动脉瘤,9,颅底Willis环示意图,10,先天性脑动脉瘤的常见部位,11,脑动脉瘤的常见部位,12,临床表现clinic pr
3、esentation,一、动脉瘤破裂出血：未破裂无症状，出血后蛛网膜下腔出血症状 每次出血1/4病人死亡 SAH 细胞破坏 血管活性物质 血管痉挛（3-15天）二、局灶性症状：动脉瘤压迫动眼神经，眼睑下垂，瞳孔散 大，光反射消失，外展位固定。巨大动脉瘤-部位-不同症状,13,血液,血细胞破坏,沉积脑底部各脑池,刺激血管,蛛网膜下腔,脑积水,血管活性物质,脑血管痉挛,蛛 网 膜 下 腔 出 血病理生理,14,动脉瘤出血后病情判断和预后,Hunt五级分级法 一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直 二级 头痛较重，除动眼神经等脑神经麻 痹外，无其他神经症状 三级 轻度意识障碍，躁动不安和脑症状 四级 半
4、昏迷、偏瘫，早期去脑强直和植物 神经障碍 五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态,15,诊 断diagnosis,1、确定有无蛛网膜下腔出血 CT首选 2、MRA：筛选动脉瘤MRA 对直径3-15mm的动脉瘤检出率可达84%-100%，但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA；三维CT：可提供手术决策资料CTA 敏感性为85%98%，与MRA的敏感性相同。具有微侵袭性。对MRA检查禁忌症的患者，例如装有心脏起搏器、颅内强磁性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查。3、脑血管造影：确诊必查手段位置，形态，内径，数目供血及载 瘤动脉情况。费时、微创。A瘤在操作过程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%2
5、%。DSA 是确诊动脉瘤的金标准,16,前交通动脉瘤并发蛛网膜下腔出血,17,右侧大脑中动脉瘤破裂出血,18,右侧后交通动脉瘤破裂出血,19,椎动脉,小脑下后动脉,基底动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,小脑下前动脉,20,大脑前动脉,大脑中动脉,颈内脉脉,21,眼动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,颈内脉脉,后交通动脉,脉络丛前动脉,22,Willis环前循环动脉瘤,23,Willis环前循环动脉瘤,24,Willis环前循环动脉瘤,25,Willis环前循环动脉瘤,26,Willis环前循环动脉瘤,27,Willis环后循环动脉瘤,28,Willis环后循环动脉瘤,29,Willis环后循环动脉瘤,3
6、0,患者，魏新红,男，48岁,自发性SAH，右侧颈内动脉动脉瘤,术前CT,术后CT,31,右侧颈内动脉动脉瘤,32,患者，谢成付，男，40岁，左侧前交通动脉瘤,33,34,35,患者，女，吴明华，58岁，左侧后交通动脉瘤,36,术后DSA-3D重建,37,术后DSA,38,颅内动脉瘤直接威胁生命和神经功能,如何治疗？,39,治 疗 therapy,保守治疗，75%病人5年内死于再出血。手术治疗 手术时机：Hunt 一、二级病人早期手术 Hunt 三级以上-病情好转后再手术,40,颅内动脉瘤治疗原则,对症治疗：降血压、颅压、体温 抗脑血管痉挛、抗感染 脑池或脑室外引流关键是病因治疗：手术或栓塞治
7、疗的时机：尽量争取早期手术（）择期手术：一般情况差，Hunt&Hess分级=4级CT可见明显脑水肿；或伴有严重的血管痉挛基底动脉瘤、巨大动脉瘤等复杂病例,41,治疗方法的选择,手术夹闭血管内（介入）治疗,42,43,如何选择？,根据医院的具体条件 设备 医生水平 病人意愿治疗时间窗（1）急性期：SAH 3天内手术 37天介入（2）择期：SAH 21天后手术或介入（3）部位：大脑中动脉 后交通 前交通手术,44,手术治疗,1.手术时机动脉瘤破裂出血后4896小时内为早期手术；1014天手术为晚期手术。近来趋向早期手术。理由：1.动脉瘤再破裂出血的高峰期在初次出血后1周内，早期手术可减少动脉瘤再破裂危险2.术中可清除血凝块等引起血管痉挛的有害物质。,45,手术目的,2.目的：阻断动脉瘤的血液供应、避免再出血，保持载瘤及供血动脉通畅，维持脑组织的正常血运。,46,手术方式,3.手术方式：（1）夹闭术（2）加固术（3）孤立术,47,动脉瘤术中截图,48,动脉瘤术中截图,49,动脉瘤夹闭术手术录像,50,谢谢,51,
