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1、,非药物整脊手法治疗颈肩痛技术,一、颈肩部的相关解剖生理,（一）、颈部解剖生理.颈椎：A.颈椎是脑神经与全身神经传导的通路 B.而颅脑的血液供应又是由颈内动脉与椎动脉供给 C.颈椎共有7个，椎间盘6个 D.八对颈神经 E.椎管和椎间孔由椎体和椎弓组成。F.除第一、二颈椎外，颈37都有基本相同的结构,1.寰椎：即第一颈椎，上连枕部，组成寰枕关节。寰椎无椎体，也无棘突，适宜头部作环转运动。,环椎由前后弓和两个侧块组成，前弓较短，与枢椎的齿状突构成寰齿关节。后弓较长，有向上后方的结节，是项韧带和头后小直肌的附着处，侧块上方与枕骨髁构成枕寰关节，侧块下方与枢椎构成寰枢关节。,2.枢椎：即第二颈椎，在椎
2、体上方有一齿状的隆起，称为齿突，与寰椎构成寰齿关节，头做旋转运动时，齿突为轴突，故又称枢椎。,第二颈椎棘突长而粗大，横突较小，下垂，不分叉，便于头向左右活动。,3.第三至第七颈椎：a.基本结构大致相同，每节椎骨均 包括椎体、椎弓及突起。b.前面椎体的连接，主要是勾椎关节，后缘是关节突关节。c.第三至第七颈椎椎体上缘呈左右方向的凹陷，在椎体两侧偏后方有向上的嵴状突起，称为钩突，左右两侧的钩突呈臼状包绕上方的椎间盘，并与上椎体形成滑膜性关节，即钩椎关节 d.此关节从左右增强了颈椎的稳定性，防止椎间盘向侧方脱出，当椎间盘退化变薄时，上下椎体缘往往发生碰撞而磨损，因而极易产生骨质增生，导致椎间孔缩小。
3、,4.颈椎的椎弓根较短而细，因此椎骨的上、下切迹较为狭窄，两者深浅也近似。相邻的椎骨的上下切迹组合形成椎间孔，颈椎的椎间孔为斜位的骨形管，呈卵圆形，其纵径大于横径。由于椎间孔的前后径小，若后关节突和椎体向前、后移位或骨赘形成，则可使前后径进一步缩小，临床上易出现神经根和椎动脉受挤压。,5.关节突间关节：位置接近水平，因此稳定性较差，脊神经根位于此关节的前方，一旦椎间盘发生萎缩性退变，椎间隙变窄，关节突间关节囊松弛，就容易发生椎体滑脱，从而使椎间孔变窄而产生神经根刺激症状。,6.颈椎横突：由椎弓和椎体相连合成，其根部有一圆孔，称为横突孔或椎动脉孔。椎动脉从颈总动脉的后上方上升，进入第6颈椎的横突
4、孔，向上于寰椎横突孔上方穿出。枕骨与C1、C1与C2之间无椎间孔、无椎间盘，第一、二颈神经根离开脊髓后并不通过椎间孔直接沿着椎体表面进入分布区，组成枕大、枕小、耳大、耳小很容易受伤,.颈部肌群：与颈肩痛相关的主要肌群有：斜方肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌、前、中、后斜角肌等肌群。如图示：,椎体形态,椎间孔,横突孔,小关节,勾椎关节,椎动脉,病理过程,颈椎退行性改变,后纵韧带肥厚,椎管狭窄神经受压,黄纵韧带肥厚,颈椎间盘弹性减退，向后突出,脊髓或神经根受压,关节突增生,病理过程,病理过程,勾椎关节、椎动脉孔 骨质增生,椎动脉供血不足,椎间孔,因骨质增生而变窄,神经根受压,（二）神经系统,颈N根病变的定
5、位体征,颈肩痛的分类及其临床表现,颈肩痛一般分为两型：单纯的颈肩疼痛、伴有四肢麻木的颈肩痛,（一）单纯的颈肩疼痛 单纯的颈肩疼痛是指无四肢放射性疼痛或麻木的颈肩痛。常见的疾病有：颈部外伤引起的骨关节及周围软组织的损伤、颈部肌纤维织炎、颈型颈椎病、强直性脊柱炎、颈椎良性肿瘤、颈椎恶性肿瘤、颈椎结核、颈椎感染性脊柱炎等。,1.颈部外伤引起的骨关节及周围软组织的损伤,颈部外伤引起的骨关节及周围软组织的损伤但未压迫刺激脊髓及神经患者有明显的外伤史，颈枕部疼痛，颈部活动困难呈“军人颈”外观受伤部位有明显压痛点，肌肉呈痉挛状态，颈椎活动受限。,2.颈部肌纤维织炎 凡寒冷潮湿、慢性损伤及不良体位如高枕、长期
6、低头工作等均可引起颈背部肌筋膜组织出现水肿充血以及无菌性炎症，患者主诉颈背部弥漫性疼痛，晨起时重活动后可稍减轻，但活动过多后再次加重，自觉颈背部有负重感多能在病变部位找到压痛区或点，颈部活动正常。,3.颈型颈椎病 患者自觉颈后部不适酸胀疼痛，有负重感，常于着凉长期低头工作后突然加重。患者颈后部肌肉压迫时有酸胀感，但疼痛不明显颈部活动可有轻度受限，X线片可发现颈椎生理曲度变直或消失，在过屈或过伸位可有部分患者有颈椎体间不稳征象即呈轻度阶梯状。当颈部代偿性地重建稳定性后此病即可自愈。,4.强直性脊柱炎 本病多首先侵犯骶髂关节逐渐向上进展，引起腰、胸段脊柱强直；当它侵及颈椎时可引起颈部疼痛、僵硬且在
7、晨起时较重，活动后缓解，晚期可导致脊柱强直或关节强直。由于疼痛患者多位于屈曲位，常引起驼背畸形；若颈部屈曲强直则身体成了弓状，患者不能抬头，双目不能平视，患者生活十分不便。,颈椎肿瘤、颈椎结核、颈椎感染性脊柱炎等（略）,（二）伴有四肢麻木的颈肩痛,此类疾病是由于颈部病变压迫刺激了附近的脊髓、神经、血管等而引起的一系列症状。常见的疾病有：神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、外伤性钩椎关节病、颈椎管内肿瘤、颈椎肿瘤或结核等。,1.神经根型颈椎病 由于颈椎间盘的突出或脱出，钩椎关节或小关节的增生压迫了神经根所至。主要表现为颈肩痛伴一侧或双侧上肢疼痛、麻木，严重者可出现肌萎缩、肌无力、手指精
8、细动作差。受累的神经根参与的腱反射在早期呈活跃，中晚期则减退或消失。,2.脊髓型颈椎病由于脊髓受压所表现出的一系列症状：若脊髓前方受压，患者觉双下肢沉重，活动不灵抬步困难如缚绑腿感，走路不稳呈瞒珊步态，严重者可软弱无力。若以颈椎椎管狭窄为主则先表现为感觉障碍，开始为上肢逐渐发展为四肢麻木疼痛，且呈持续状态数周或数月后出现上述的运动障碍。,3.椎动脉型颈椎病 本病是由于颈椎不稳椎间盘退变或脱出。钩椎关节增生或其关节囊的充血水肿及动脉硬化等因素压迫或刺激椎动脉，以致椎动脉痉挛狭窄、折曲引起椎基底动脉供血不足而引起的一系列临床症状。患者除自觉颈枕部疼痛外主要表现为椎一基动脉供血不足，如偏头痛、头晕耳
9、鸣、听力减退、视力减退而无意识障碍，少数病人尚可出现发音障碍。上述椎基动脉缺血症状往往在旋颈诱发试验时呈阳性。,外伤性钩椎关节病、颈椎管内肿瘤、颈椎肿瘤或结核等（略）,（三）颈段脊椎损伤的临床表现 颈段脊椎损伤在临床以头面部五官症状和颅脑神经症状为主要表现。1.眩晕 一般认为，眩晕多由于颈椎错位，局部软组织水肿，炎性渗出，肌肉痉挛，刺激压迫椎动脉及其周围的交感神经纤维或颈上神经节，反射性引起椎基底动脉系缺血，临床常由于头颈部位置改变而发生，故又称“位置性眩晕，轻者呈一过性发作，过后无任何不适，重则天旋地转，卧床不起，稍改变头颈部位置则症状加剧。眩晕发作时伴有恶心、呕吐，出冷汗，心悸心慌，四肢冰
10、冷等植物神经功能紊乱症状。多节颈椎的错位均可诱发眩晕，据临床观察，颈4以上椎体的错位更多引起眩晕。,2.头痛 疼痛的部位可局限于眶周、颞部、枕部、项部或一侧头部，疼痛的程度可从轻微隐痛、不适到刺痛或跳痛。常伴有眩晕、眼胀、心悸、鼻塞、出冷汗等植物神经功能紊乱症状，有人称之为“颈性偏头痛。头痛的部位与颈椎椎体错位的方向有关。环椎错位多引起同侧头面部疼痛，枢椎错位多引起同侧枕颞部的疼痛。,3.眼部症状 以眼胀、视力疲劳症状较多见。患者在阅读或看电视时，因眼胀、眼涩、泪、昏花而不能持久，多伴有同侧头痛，很多中年患者配镜后，上述症状不能缓解，严重者表现为视力明显下降甚至失明。有的则表现屈光不正，眼睑下
11、垂等。,4.鼻部症状 常见症状有鼻塞、流清涕、鼻孔内异样感觉，以单侧为多，与环境、气候变化有关。发病与环枢椎错位有密切关系，多为错位方向的同侧。可能是由于颈交感神经受刺激后，鼻粘膜的血管处于敏感状态，对正常的物理、化学刺激因素反应强烈，血管的舒缩功能失调，而使鼻粘膜肿胀、充血及出现卡他性渗出。有的病人出现嗅觉异常，甚至形成过敏性鼻炎。,5.咽喉部症状 主要表现为失音、声音嘶哑、咽部异物感(即中医的梅核气)，吞咽困难，甚至引起慢性咽炎而出现咽部不适，分泌物增多，刺激性咳嗽，咽部疼痛、充血。其原因主要为颈交感神经刺激后，通过颈上节的分支咽支而引发的症状。6.耳部症状 耳部症状主要表现为耳鸣、耳聋。
12、耳鸣可发生在单侧或双侧，声如蝉鸣，甚如机器轰鸣，病情严重者，连日常有声调较高的讲话声、金属碰撞声而难以忍受。头颈部位置改变时症状可减轻或加剧。有些病人表现为耳胀、听力减退，伴同侧枕部牵拉痛。重者可出现耳聋。,7.循环系统症状 颈部交感神经受刺激可出现血压异常(高血压、低血压)，雷诺氏症，以及类冠心病症状，如胸闷、胸痛、气短、心悸等，甚至出现心律失常。8.其他症状 颈、肩、臂痛，肌肉萎缩，功能障碍，失眠，嗜睡，记忆力减退，二便失调，精神分裂症，癫痫，哮喘，以及消化、内分泌、泌尿生殖等系统的疾病。,三、颈肩痛的特殊检查及辅助检查,（一）一般检查及辅助检查 颈部肌肉紧张痉挛可使颈部活动受限生理曲度减
13、少或变直，颈椎结核者有后突畸形，胸锁乳突肌挛缩可致斜颈畸形在病变的早期棘突的压痛与受累椎节一致，椎旁压痛多在棘突旁边、颈肩部耳后等部位，压迫神经根者可在相应椎节旁出现压痛且向上肢放射。应嘱患者做颈前屈后伸、旋转及侧屈运动，观察是否受限。,常用辅助检查有：X线检查、CT检查、MRI等，必要时可行断层摄影。脊椎各节段的常规或特殊投照位置的x线平片检查，各有关专著已作详尽的论述。在此，作者拟对一些与临床症状密切相关的X线征提出讨论，现分述如下：,1.颈曲消失或反张的临床症状 具有此x线征的青壮年患者(尤其是女青年)，查体发现颈肌紧张，中下段颈椎关节突关节压痛，局部肌痉挛。C4或C5棘突可能发生偏移错
14、位。颈曲下段僵直者，以肩、臂或上肢的麻胀、疼痛、乏力等症状多见。颈曲上段僵直者，多有头部胀痛或头面五官症状。,2.项韧带钙化X线征的临床意义 项韧带钙化是颈椎病的典型X线征象之一，多发生在C5、C7平面。钙化影同一水平的棘突间隙一般有增宽现象，相对应椎体前角可有增生性改变。此征象见于长期从事低头，仰头或头颈活动较频繁职业的中老年患者(如车缝工、电工、司机、装卸工等)o具有此x线征的青壮年患者一般有头颈部外伤史。临床症状有：低头受限或不能持久，颈、肩酸累、偶有肩、肋疼痛或乏力。,3.“颈椎侧凸”X线征的临床意义 在青壮年患者，此征象是落枕或副神经炎急性期颈椎的代偿性改变。查体可见颈椎凹侧肌紧张、
15、压痛，有时们及肿大触痛的副神经。老年患者则有慢性颈、肩疼痛的症状。,4.环枢椎半脱位X线征的临床意义 环枢椎开口位片若发现环椎侧块偏移、齿状突不居中，两侧环枢关节间隙不等宽，则是环枢椎半脱位的X线征。侧位片上常可见环椎后弓呈“环状”(正常呈重叠影象)。临床症状有：环椎侧块部疼痛、失眠等。查体发现侧环椎横突隆起(与另侧对比)、压痛，局部肌紧张，、压痛或有C2棘突偏移错位。,5.钩椎关节增生X线征的临床意义 此征象多发生在中下段颈椎。钩椎关节增生的程度与该间盘退变、间隙狭窄的程度成正比。单个间隙钩椎关节增生者，常有明显的根性刺激症状或交感神经激压症状。多个椎体钩椎关节的增生性改变，因是一个慢性的渐
16、进过程，患者一般已较适应。所以临床症状不明显，一般以颈、肩、上肢的麻胀劳累、乏力为主，多见于老年患者，由于往往自认为是“老年病”而不予重视。,（二）特殊检查,1.椎间孔挤压试验 嘱患者向患侧倾斜头部检查者双手在头上逐渐加压或右拳轻叩左手背使椎间孔压缩变小，使已受压的神经根受到进一步的压迫产生肢体放射性疼痛、麻木者为阳性。,2.颈后伸试验 颈由中立位后伸并在头部加压出现肢体放射性疼痛、麻木者为阳性。此试验也称Jackson压头试验。,3.臂丛神经牵拉试验 患者头稍低并转向健侧检查者一手抵于患者头部，另一手握住患者手腕向相反方向牵引，出现上肢放射性疼痛麻木者为阳性。此试验在神经根型颈椎病、臂丛损伤
17、、前斜角肌综合征患者均可呈阳性结果。,4.前斜角肌加压试验 检查者用拇指在锁骨上窝内侧相当于前角肌处加压上肢疼痛、麻木者为阳性，见于神经根型颈椎病和前斜肌综合征患者。5.旋颈试验 本试验是检查椎动脉功能状态患者颈略后伸并向左右旋转，引起头晕、头痛耳鸣、视物不清、呕吐或碎倒者为阳性检查本试验应谨慎小心，以防发生意外。,四、颈肩痛的诊断及鉴别诊断,（一）诊断方法1.神经定位诊断法 根据产生症状的部位或器官所属的神经支配，确定损伤椎体的节段；2.脊椎损伤与症状相关联；3.“三联诊断法 根据症状、体检及X线检查(包括CT MRI等)，判断损伤的部位、程度、主要或次要病损及其转归；4.排除骨、关节的骨折
18、、结核、肿瘤，并与其他科的疾病相鉴别。,（二）诊断要点1.对于有外伤的患者应详细了解受伤的全过程包括外力的方向、力度、受伤后的情况伤后的治疗情况等；2.无外伤史者应注意颈肩痛伴发热常是炎症性疾病，应注意咽部感染而诱发的环椎脱位；3.颈肩疼痛伴有头痛或呼吸肌麻痹者多为上颈段病变；4.颈肩疼痛伴有向上肢的放射性疼痛，麻木严重者可引起肌肉萎缩，多是由于下颈段病变压迫刺激臂丛神经所致；,5.颈痛、后枕痛伴有偏头痛、耳鸣或心血管症状者多为椎动脉受压痉挛缺血引起。6.若患者四肢麻木走路不稳呈瞒珊步态，胸腹部有束带感，是由于颈髓受压或缺血引起7.单纯颈肩痛多是局部肌纤维织炎、颈椎结核、肿瘤等引起。总之，根据
19、其临床表现与相关检查不难作出颈肩痛诊断。然而，颈肩痛系一组症候群而并非是一种疾病，故在诊断上有要与跟其相对应的病种相鉴别。,（三）颈肩痛的鉴别诊断,1.神经根型鉴别诊断 a 肩周炎和腕管综合症 b 胸廓出口综合症 c 肌萎缩型侧索硬化症：对称性发病 感 觉正常，感觉神经传导速度亦正常无神经根 性疼痛 d 颈神经根肿瘤,2.脊髓型鉴别诊断 a 与颈椎骨折、脱位，结核和肿瘤所致脊髓 压迫症鉴别 b 后纵韧带骨化症 当骨化的后纵韧带厚度 超过颈椎椎管的30%时，即可出现脊髓压 迫症状,3.椎动脉、交感神经型鉴别诊断a 能引起眩晕的疾病 眩晕可分为脑源性、耳源性、眼源性、外伤性及神经官能症等b 冠状动
20、脉供血不足c 锁骨下动脉缺血综合症,五、颈肩痛的治疗,（一）一般疗法 1.局部保暖 2.放松手法以疏经活血 3.针灸治疗 4.封闭治疗 5.自主锻炼,（二）非药物疗法整脊方案 治疗原则：分段治疗，各有侧重，筋骨并重标本兼 治局部与整体相结合。松筋整脊点穴疏经手法 1.点穴法：常用穴位:风池、风府、耳门、太阳、鱼腰、肩井、肩寓、曲池、风外关、合谷等。操作时用拇指垂直点按加压反复操作35 分钟。,2.疏经法：于颈、肩、上肢肌肉进行控拿、揉按、斜、分筋理筋,反复操作35 分钟。3.牵拉法：首先牵引双手指向远端理拔,继而将双上肢 逐一向上呈180内外旋转牵拉23 次。,4.整脊正骨法：若有颈椎轻度侧方
21、移位，施以坐位侧旋提推整脊正骨法，以C6 棘突偏右为侧。患者端坐位,医者右拇指置于偏移棘突右侧,左手掌托住下颌部,颈部前屈015,医者背胸部稍屈曲,使患者后头部紧靠医者胸骨柄处,左侧旋转45,左手稍用力向上提,瞬间右拇指同时用力向左侧轻推,常听到“咯”小声,手法完毕,头部恢复原状。,六、颈椎轻度移位常见的疾病类型与调骨手法的选择,（一）颈椎轻度旋转移位1、坐位单人旋转复位法多适用于上颈段。手法步骤：以C2 棘突偏右为例。患者端坐位，医者左拇指置于棘突右侧，右手置于头顶部,使颈部前屈35，侧屈35，右旋转45，医者左手余4 指置于右侧头颞部，右手换置于左侧面颌部，向右旋转时，稍加大用力，拇指同时
22、用力向左侧轻推,常听到“咯”小声，手法完毕，颈部恢复原状。,颈椎旋转复位手法,注意事项：颈部旋转幅度不超过45,时间不超过15秒为宜,以免颈部过度扭转,使脑部缺血,出现头晕等症状。手法后不宜做颈部过度转动23 天,停止治疗3 天后可做颈后伸位左右旋转活动(犀牛望月),可以巩固疗效。,2、坐位角度复位法一一多用于中颈段。手法步骤：以C4 棘突偏右为例。患者端坐位,医者左拇指置于棘突右侧,使头部前屈45,左侧屈45，右手拇指与余四指分别置于患者两侧下颌部，并向右侧旋转45时，瞬间稍加大用力，左拇指同时用力向左侧轻推，常听到“咯”小声，手法完毕，恢复原状。,坐位角度复位法（多用于中颈段）,注意事项：
23、如有颈曲反张，手法操作时，颈部屈曲角宜小，一般不超过30；手法治疗后不宜过度做颈部后伸活动，以免再移位。,3、坐位侧旋转提推法多用于下颈段。手法步骤：以C6 棘突偏右为侧。患者端坐位,医者右拇指置于偏移棘突右侧,左手掌托住下颌部,颈部前屈015,医者背胸部稍屈曲,使患者后头部紧靠医者胸骨柄处,左侧旋转45,左手稍用力向上提,瞬间右拇指同时用力向左侧轻推,常听到“咯”小声,手法完毕,头部恢复原状。,坐位侧旋转提推法（多用于下颈段）,注意事项：手法关键是提力要适当,旋转提力与推力同时进行;手法后不宜过度做颈部前屈活动,以免再移位。,（二）颈椎轻度后方移位(颈曲反张)坐位头部微屈提推法手法步骤：以C
24、3 后移为例。患者端坐位,医者右拇指置于后移的棘突上,左手托持下颌部,颈部前屈15,医者背胸部稍屈曲,使患者后头部紧靠医者胸柄处,右侧旋30,左手稍用力向上提,瞬间,右拇指同时用力向前轻推,常听到“咯”小声,手法完毕,头部恢复原状。,坐位头部微屈提推法,注意事项：操作时向前推的力量不宜过大,以免纠正过度;手法后不宜过度屈伸颈部,睡枕不宜过高。,（三）颈椎钩椎关节轻度移位坐位头部后伸斜拉法手法步骤：以C4 钩突右移为例。患者端坐位,医者右食指触诊,置于C4 钩突右侧,左手托持下颌部,颈部后伸15,左侧屈15,左旋转15,此时,左手稍用力向左上方牵拉,瞬间,右食指同时用力向左上方轻推,常听到“咯”
25、小声,手法完毕,头部恢复原状。,坐位头部后伸斜拉法,注意事项：手法操作时,颈部角度应适当,角度牵拉时产生的合力以到达钩突为宜;手法后不宜做颈部侧屈扭转活动,以免钩椎再移位。,七、配套理筋手法,（一）点按法常用穴位:风池、风府、耳门、太阳、鱼腰、肩井、肩寓、曲池、风外关、合谷等。操作时用拇指垂直点按加压反复操作35 分钟。（二）疏理法于颈、肩、上肢肌肉进行控拿、揉按 分筋、理筋，反复操作35 分钟。（三）牵拉法首先牵引双手指向远端理拔,继而将左上肢逐一向上呈180内外旋转牵拉23 次。,疏理法,牵拉法,非药物疗法整脊方案与一般处理方法的区别不良反应及禁忌症1.不良反应：临床上，如果手法操作不当，
26、不但会减弱应有的疗效，而且能加重患者的痛苦，甚至会导致不良后果，危及生命，故当积极预防意外的发生，一旦发生，应及时正确处理。软组织损伤骨与关节损伤环枢关节脱位神经系统损伤,肩关节脱位休克 当出现以上情况时，应立即停止施术，及时正确处理，必要时请相关专业人员或科室协同处理。2.禁忌症：年老体弱者，妇女妊娠，月经期，伴有急性感染性疾病或严重心肺肝肾等器质性疾患、肿瘤及骨结核等患者，即使术者手法极其娴熟，也应慎用整复手法。,谢谢大家！,锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。,（一）神经受压症状有疼痛，感觉异常与麻木，常位于手指和手的尺神经分布区。也可在上肢、肩胛带和同侧肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感觉消失，运动无力，鱼际肌和骨间肌萎缩，45指伸肌麻痹形成爪形手。（二）动脉受压有手臂或手的缺血性疼痛、麻木、疲劳、感觉异常、发凉和无力。受压动脉远端扩张形成血栓使远端缺血。静脉受压有疼痛、肿胀、痠痛、远端肿胀和瘀紫。,雷诺综合征是指肢端动脉阵发性痉挛。常于寒冷刺激或情绪激动等因素影响下发病，表现为肢端皮肤颜色间歇性苍白、紫绀和潮红的改变。一般以上肢较重，偶见于下肢。,
