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1、食管癌,1,流行病学,高发区：国外:中亚一带,非洲,法国北部和中南美洲如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万 女：195.3/10万国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。河南林县居全国之最：发病率478.87/10万新疆:塔城、伊犁、阿勒泰等地发病率较高 塔城的托里县最高：发病率90.75/10万 和田于田县发病率最低：发病率2.07/10万,2,解剖,3,分段,4,食管癌的蔓延及转移途径,直接蔓延,5,淋巴结转移,6,血行转移,7,食管癌分期 AJCC 2017 第八版,8,T分期,T 分期分为 Tis：高度不典型增生；T1：癌症侵犯黏膜固有层
2、，粘膜肌层或粘膜下层，并被分为 T1a（癌症侵犯黏膜固有层或粘膜肌层）和 T1b（癌侵犯粘膜下层）；T2：癌侵犯固有肌层；T3：癌症侵犯外膜；T4：癌侵入局部结构并且被分类为 T4a：癌侵入相邻结构例如胸膜，心包膜，奇静脉，膈肌或腹膜，T4b：癌侵入主要相邻结构，例如主动脉，椎体或气管。,9,N分期,N 分类为N0：无区域淋巴结转移;N1：涉及 12 个区域淋巴结转移;N2：涉及 3-6 个区域淋巴结转移；N3：涉及 7 个或以上区域淋巴结转移。M 分类为 M0：无远处转移；M1：远处转移,10,11,12,腺癌分期,亚分期中 8 版分期比 7 版分期多 1 种。病理 0 分期限定为高度不典型
3、增生（pTis）。T1 亚型结合 G 分期将期分 3 个亚组：IA 期（pT1aN0M0 G1），IB 期（pT1aN0M0 G2 及 pT1bN0M0 G1-2），IC 期（pT1N0M0 G3 和 pT2N0M0 G1-2）。pT2N0M0 G3 仍为A 期的唯一亚型。,13,鳞癌分期,第 8 版分期亚型数量无增减，但进行重排和重命名。0 期仅限于高度不典型增生即 pTis。T1 期结合 G 分期将 I 期分为 2 组：IA 期（pT1aN0M0 G1）和 IB 期（pT1aN0M0 G2-3，pT1bN0M0 和 pT2N0M0 G1）。下胸段 pT2N0M0 G2-3，pT3N0M0
4、和中上胸段 pT3N0M0 G1 食管癌组成 IIA 期。IIB 期包括上胸段食管的 T3N0M0 G2-3 及 pT1N1M0。III 期和 IV 期分类方法同腺癌,14,新辅助分期 ypTNM,此分组不考虑组织病理学细胞类型。G 分期不包括在新辅助后病理分期中。yp I 期包含 ypT0-2N0M0。ypII 期即 ypT3N0M0。yp IIIA 期包括限于食管壁，具有 ypN1 区域淋巴结（ypT0-2N1M1）的食管癌。ypIIIB 期包含 ypT1-3N2M0，ypT3N1M0 和 ypT4aN0M0。ypIVA 期包括 ypT4aN1-2M0，ypT4bN0-2M0 和 yp T
5、anyN3M0。ypIVB 期包含 ypM1。,15,腺癌临床分期 cTNM,临床分期主要用于肿瘤组织学数据缺失的情况下，TNM 分类通常基于影像学资料而非病理学资料。临床分期（cTNM）与病理分期（pTNM）存在不同分期和生存期资料。,16,鳞癌临床分期,临床分期 I 期即 cT1N0-1M0。临床分期 II 期包含 cT2N0-1M0 和 cT3N0M0。临床分期 III 期包含 cT3N1M0 和 cT1-3N2M0。cT4N0-2M0 和所有 cN3M0 属于临床分期 IVA 期。临床分期 IVB 期包含所有 cM1。,17,七八版改动,18,治疗原则：肿瘤放射治疗学 第四版,单一外照
6、射适应症及禁忌症目的：期望局部肿瘤得到控制，获得较好效果，治疗后不能因为放射治疗影响生存质量。适应症：一般情况好，病变较短，食管病变处狭窄不明显，能进食半流质，无明显外侵，无锁骨上及腹腔淋巴结转移。禁忌症：食管穿孔，火可能发生食管主动脉瘘；恶病质；明显有多出转移。姑息性放射治疗，如骨转移等；目的：减轻痛苦，缓解症状，延长寿命。禁忌症：食管穿孔、恶病质。,19,放射治疗照射野设置,传统常规放疗中下段食管癌等中心、非等中心照射等中心照射特点：（一前二后斜野和两前斜野）肿瘤内剂量分不好，剂量分布均匀，剂量梯度为5%；脊髓受量低，大多数65%肺部受量低。上段食管癌 多采用两前斜野,20,中国医学院科学
7、院肿瘤医院治疗方案。,21,I-IIA期单一放疗情况：,22,预防照射淋巴引流区靶区勾画原则,GTV 影像学提示肿瘤CTV GTV四周外放0.8cm；解剖屏障适当调整。GTV上下方向外放5cm；包括相应高危淋巴结引流区上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2、4、5、7区。中段：食管旁、2、4、5、7区。下段：食管旁、2、4、5、7区、胃左、贲门旁淋巴结引流区PTV：CTV外扩0.5cm。上述靶区剂量做到40Gy/20Fx/4W，再次定位勾画GTV1、CTV1、PTV1；勾画原则按“不做预防照射淋巴结引流区勾画原则”一致。,23,不做预防照射淋巴结引流区域靶区勾画原则,GTV 影像学提示肿瘤CTV
8、 GTV四周外放0.8cm；解剖屏障适当调整。GTV上下方向外放3-5cm；PTV：CTV外扩0.5cm。,24,放射剂量,95%PTV 50-60Gy/25-30Fx+选择性腔内放疗或95%PTV 50Gy/25Fx/5W+95%PTV1 10Gy/5Fx-14Gy/7Fx,25,中晚期食管癌勾画原则,26,勾画原则,GTV 影像学提示肿瘤，淋巴结转移灶为GTVndCTV GTV四周外放0.8cm；解剖屏障适当调整。GTV上下方向外放3-5cm；淋巴结转移灶层面上下外放1.5-2.0cm。包括相应高危淋巴结引流区上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2、4、5、7区。中段：食管旁、2、4、5、7
9、区。下段：食管旁、2、4、5、7区、胃左、贲门旁淋巴结引流区PTV：CTV外扩0.5cm。,27,放疗剂量,95%PTV 60-64Gy/30-33Fx建议同期放化疗方案推荐：PDD 25-30mg/*3-5D+5-Fu450-500mg/*5D 28天一周期*2周期。紫素+PDD 21天周期共2周期同步放化疗放疗剂量调整：95%PTV 56-60Gy/30Fx 1.8-2Gy/Fx,28,术后放疗勾画原则,29,完全切除根治术 IIaT2-3N0M0,胸上段食管癌：CTV 上界环甲膜水平；下界：隆突下2-3cm；包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈部、锁骨上、2、4、5、7区淋巴引流区。胸中段食
10、管癌 上界为胸1椎体上缘包括锁骨头水平气管旁周围的淋巴结；包括相应纵膈淋巴结，下界为瘤床下缘2-3cm；剂量：95%PTV 54-60Gy/27-30Fx/5.4-6W,30,IIb-III期术后,推荐同步放化疗胸上段食管癌：CTV 上界环甲膜水平；下界：隆突下3-4cm；包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈部、锁骨上、2、4、5、7区淋巴引流区。胸中下段食管癌 原发灶病变的长度+病变上下各外放5cm+相应淋巴引流区；建议中段食管癌放疗上界设在T1上缘。剂量：95%PTV Dt 54-60Gy/27-30Fx,31,剂量讨论,32,33,thank you,34,35,36,37,38,39,40,41,42,upper zone-1-2,43,AP zone-3,44,4,45,5,46,6,47,7,48,8,49,9,50,10,51,11,52,12-14,53,54,
