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1、骨性关节炎的诊治新进展,温州市中西医结合医院骨科张鸿振,骨性关节炎（osteoarthritis，OA）又称退行性关节炎，是一种慢性、渐进性、退行性关节病变，是中老年人的常见疾病。,其发生率随年龄的增长而升高，据统计我国50岁以上人口发病率为5%，膝关节骨性关节炎的发病率为9.56%；60岁以上人口发病率为20%，膝关节骨性关节炎发病率为78.5%。保守估计，我国不同程度的OA患者至少在3000万以上。,OA是致残的重要原因之一，很多患者后期只能选择关节置换。临床治疗方法很多，但迄今还没有一种治疗方法能有效阻断OA的病理进展过程。因此，目前的治疗目标主要是止痛和改善功能。,概念,骨性关节炎（O
2、A）又名骨性关节病、增生性关节炎或退行性关节病。是一种本质上非炎性的疾病，以关节软骨损伤及骨增生为特点。,多发生于中年及老年人，以负重关节和多动关节发生率高，如脊柱、髋、膝、指间关节，主要临床表现为缓慢发展的关节痛、僵硬、关节肿大伴活动受限。,据有无局部和全身性致病因素，将骨性关节炎分为原发性和继发性两类。通常所指的骨性关节炎属于原发性这一类。继发性关节炎多有局部外伤、手术、长期慢性关节疾患等病史。,病因病理学,骨性关节炎的特点：一是关节软骨的退行性变。二是关节的原发性增生性改变和由以上原因引起的关节功能改变。平常所说的骨质增生、骨刺是指该病的影像所见，80-90%的 60岁以上的人在X线片上
3、可见骨质增生、骨刺，但只有一小部分人才有骨性关节炎的临床表现。,年龄是发病的重要因素，关节内创伤、炎症、感受寒湿、异常代谢产物沉着、反复出血后大量铁质沉积，以及在关节内注人肾上腺皮质激素等可使关节软骨细胞或基质直接遭到破坏。,某些内分泌异常如糖尿病，关节内外翻畸形，关节结构异常或对线不良，遗传免疫反应，肥胖等也是一个重要因素。,因此骨性关节炎不仅仅是由于磨损“老化”，而是复杂的全身性的多方面的原因造成的。,增生是本病的基础，而关节腔外软组织，主要是韧带、滑囊、髌下脂肪垫炎症等病理改变是本病的关键，而骨质增生实质是力学平衡失调代偿的表现。,当软组织病变得到适当治疗，失衡得到矫正，疼痛症状即可消失
4、，而增生依然存在。增生现象不能作为诊断依据，也不是治疗的目的。,分类,按病因学分类,可分为原发性(特发性)和继发性。,原发性是指病因不明者,按累及部位又可分为外周小关节、大关节、脊柱(特别是颈和腰)、小关节(或大关节)+脊柱,而脊柱又包括骨突关节、椎间盘、脊椎骨刺和韧带钙化等。,继发性又可按病因或相关疾病进行分类。但有时原发性与继发性很难截然区分。,按症状分类,可分为症状性和放射学。同时兼有症状和线改变者称为症状性。仅有线改变而无关节症状者称无症状性或放射学。,实际上,按美国风湿病学会()1986年的定义:是指关节症状和体征与关节软骨完整性受损、软骨下骨板以及关节边缘病变有关的一组异质性疾病。
5、因此,临床上应该是有症状的。,临床特点,症状:疼痛:运动时疼痛主要由机械性或腱、韧带接头处损伤所致;休息时疼痛为炎症所致;夜间痛提示骨内压增高,为病情严重和预后不良指征。,僵硬:为另一主要症状,见于关节不活动之后,但一般持续时间不长。,其他症状包括关节肿胀、畸形和关节弹响等。,体征:关节活动响声,骨肥大,不同程度的滑膜炎、滑囊炎可致肿胀、肌无力等。严重病例可见关节功能障碍甚至残废。,诊断要点,骨性关节炎的早期诊断困难。骨性关节炎的病变主要靶器官是软骨，而对软骨的早期病变缺乏特异性和敏感性的诊察方法。,近年应用“关节镜”或“软骨镜”可直视下检查关节腔，必要时可行软骨活检。还可用磁共振成像无创伤性
6、技术检查关节软骨、半月板、滑膜、韧带及骨质改变，在三维影像上显示早期小骨赘。,但这些检查费用高，很难普及，因此中晚期骨性关节炎主要依据病史、症状、体征等临床感观结合 X线所见为关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨赘形成等诊断。,常见手、颈、腰椎、膝关节、髋关节各有诊断标准。1997年提出的骨性关节炎的早期诊断标准如下：,膝临床标准,一个月来大多数日子膝痛;关节活动时响声;晨僵30分钟;年龄 38岁;膝关节骨性肿胀伴弹响;膝关节骨性肿胀不伴响。符合或或者可诊断。,临床加线标准:一个月来大多数日子膝痛;线关节边缘骨赘;性滑液(透明、粘性,2106/);不能查滑液,年龄 40岁;晨僵 30分钟;关节活动时
7、响声。符合或或者可诊断。,手临床标准,一个月来大多数日子手疼痛或僵硬;10个指关节中硬性组织肿大2个;掌指关节肿胀 2个;1个以上远端指间关节肿胀;10个关节中 1个或 1个以上畸形。符合或可诊断。,髋临床标准,一个月来大多数日子髋关节痛;髋关节内旋15;髋关节内旋15;45/1;未查,髋屈曲115;晨僵 60分钟;年龄50岁。符合或或可诊断。,临床和线标准:一个月来大多数日子髋关节痛;20/1;线股骨头或髋臼骨赘;线髋关节间隙狭窄。符合或或可诊断。,鉴别诊断,该病的主要应与以下疾病相鉴别诊断：风湿寒性关节痛，风湿性关节炎，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，慢性非特异性滑膜炎，化脓性关节炎，结核性
8、关节炎，痛风性关节炎等。,药物疗法,目前多采用药物治疗OA，治疗药物主要可以分为两大类。,解热镇痛和非甾体类抗炎药,如非类固醇消炎药（nonsteroidant inflammatory drugs，NSAID），但这些药物的使用是有风险的，而且其有效性是否优于安全性尚无肯定的评价。根据临床试验报告，应用NSAID药物的OA患者中，只有30%可以减轻疼痛，15%可以改善功能。,非甾体类抗炎药在一定的程度上能够改善骨关节炎的临床症状，但近年来己经发现这类药物可抑制关节软骨中的基质成分蛋白多糖的合成，加速关节软骨的退行性变，远期疗效不容乐观。,可改变骨关节炎病程的药物,主要有透明质酸、硫酸氨基葡萄
9、糖、S-腺苷甲硫氨酸、胰岛素、雌激素和基质金属蛋白酶抑制剂。,这些药物的共同特点是：治疗OA的确切机制还在研究当中，已获准在临床使用，并获得一定的临床疗效，无明显毒副作用，可长期安全使用。虽然有些药物起效慢，但也有一定的镇痛作用，能减少患者对NSAID的需要量，能延缓OA的进展。,中医疗法,中医中药的研究较多，既有传统的活血化瘀、内服外敷的复方中草药，针刺，温灸等方法，又有结合现代医学成果发展起来的电针、水针及针刀疗法。,尤其是近年发展起来的针刀疗法，除有针刺作用外，还可以对患者膝周软组织“筋伤”进行松解、剥离和切割，弥补了传统针灸的不足，提高了疗效和缩短了疗程，并且理论上也为针灸治疗膝关节骨
10、性关节炎提供了一种新的思路。,评价：中药内服、推拿理疗、局部外用药、膏药、搽剂、离子导入、针灸疗法和小针刀疗法等治疗方式不能阻碍病情的进展，大多数只作为综合治疗的一部分，能部分缓解骨性关节炎的症状延缓病情发展，但仍然没成为公认明确有效的治疗方法。,注射疗法,注射疗法可分为局部痛点注射和关节腔内注射。其特点是药物直接到达病灶局部，可以消除炎症刺激，缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善局部血液循环，制止原发和继发的疼痛。,注射疗法的药物选择有皮质激素、维生素B族类、利多卡因及消炎镇痛药等。,近年来采用关节腔内注射玻璃酸钠对早中期骨性关节炎有良好的作用，对晚期骨性关节炎也有一定的疗效，对创伤性关节炎、滑膜炎患
11、者疗效肯定，尤其对干燥综合征疗效明确，不良反应较少。,透明质酸（hyaluronic acid，HA）属粘多糖物质，是关节液及软骨基质的主要成份，当发生骨性关节炎时，HA在关节内的产生和代谢发生异常，滑液中的HA浓度和相对分子量明显降低，润滑作用下降，而使关节软骨表面受到破坏。,曲安奈德、生理盐水及利多卡因混合膝关节腔注射，也得到类似效果。消炎镇痛药物局部应用，可有效降低其对患者的副作用.,评价：玻璃酸钠、曲安奈德、生理盐水及利多卡因混合膝关节腔注射，消炎镇痛药物局部应用，大多可缓解病人的疼痛症状、疗效经过临床证实也较明显。,但是，短时间内多次大量注射皮质类固醇类药物，可加重骨关节关节软骨的损
12、害，进一步加重病情。同时注射时若消毒不严格，可能引起关节腔内感染，导致严重后果。,外科手术疗法,目前手术方法主要有以下几种：切开直视下清理术、关节镜下清理术、软骨下钻孔术、膝关节融合术、截骨术、人工关节置换术和软骨移植术。经过正规的非手术治疗而效果不佳，或者症状较重而影响日常生活的患者，可以考虑外科手术治疗。,软骨下钻孔术,骨关节炎患者早期关节的主要病理改变是软骨端松质骨髓内静脉引流不畅，骨内静脉回流受阻所致的骨内静脉瘀滞，进而形成骨内压增高，引起疼痛与功能障碍。因此，早期的骨性关节炎可采用软骨下钻孔减压术，以缓解疼痛症状。,关节镜下手术,随着微创手术的发展，腔镜被大量用于骨性关节炎的诊断和治
13、疗，关节镜下治疗骨性关节炎具有安全、有效、创伤小、手术时间短，术后康复快，可重复，并发症少等优点，是治疗早、中期骨性关节炎的一种较好方法。,关节镜下双极射频技术具有融切温度低和组织热损伤小的显著优点。双极射频的工作温度为4070，它通过离子流使靶组织大分子的氢键断裂，胶原蛋白的三维螺旋结构解聚，形成高效精确的汽化融切效果。,关节融合术,对于严重的骨关节炎患者，关节疼痛严重，但因经济或其他原因不能行关节置换术者，关节融合术也是一种手术方式，特别对从事体力劳动的患者，将病变关节融合于功能位，可获得稳定、无痛、能负重的关节，融合丧失了关节动度。但行走不痛，具备有一定的劳动和生活自立能力。,截骨术,严
14、重膝关节骨性关节炎导致膝关节内、外翻畸形，需行胫骨高位截骨术治疗，该术式主要针对较年轻且病情重的患者，从生物力学角度来分该术式可分为膝内侧间隙OA胫骨截骨术和膝外侧间隙OA胫骨截骨术，前者效果优于后者。,术前负重位测量解剖轴股胫（femorotibial angle，FTA），根据术前设计计算的矫正度数按每1mm宽矫正1为标准进行胫骨楔形截骨，截骨的平面至少达胫骨关节面远端2cm。胫骨内侧高位截骨术5年内疗效最佳，长期随诊资料表明截骨手术13年内效果最好，随着时间的推移，效果则逐渐下降。,人工关节置换术,随着OA病情的发展，关节破坏严重，关节置换术成为最终的手术选择。,软骨移植术,最近有自体软
15、骨种植术和移植术的报道，用关节镜取得200300mg自体软骨标本后，行软骨细胞培养数周，于病变部位行手术清理，再将人工培养的软骨细胞注入关节软骨缺损部，以骨膜缝合覆盖，并以自体或人工纤维蛋白凝胶加固，术后制定专门的康复锻炼计划。,此法适用于股骨髁和滑车的灶性软骨缺损或剥脱性骨软骨炎。自体骨软骨移植的方法是将股骨远端非承重部位截取的骨柱和自体软骨移植到股骨关节表面，须先处理好的软骨缺损隧道。,上述两种治疗方法，因国内报道不多见，需作更长时间的随访才能明确其远期疗效。,评价：目前手术治疗方法比较常用，特别是关节镜手术较多并逐年增加，技术也日益成熟并普及，研究探讨也很多。,但所有OA手术治疗都不能很
16、好地解决关节软骨修复与重建问题，更不能逆转关节软骨进一步被破坏的进程，自体软骨移植法近年开展、比较新颖，但其远期疗效尚待进一步随访观察。,基因治疗法,随着分子生物学、细胞生物学和免疫生物学等相关学科的发展和交叉渗透，基因治疗OA已日受关注，它不仅可以弥补上述各种治疗方法的不足，而且还可以针对其发病机制，在分子水平进行治疗。,基因治疗可分为生殖细胞基因治疗（germ cellgene therapy）和体细胞基因治疗（somatic cell gene therapy）两大类，治疗策略主要分为：基因替代、基因修正、基因增强、基因抑制（基因失活）。,基因治疗在理想情况下，可特异性地针对靶细胞，并可
17、以调节合成、分解代谢之间的平衡，也可以调控炎性细胞因子的产生。,但目前可以用作基因治疗的靶向药物仍然很少，研究的重点主要是通过基因转染技术来补充一些骨性关节炎中缺乏或者不足的蛋白分子。,1992年Bandara等以反转录病毒为载体，将半乳糖苷酶基因转移到体外培养的兔滑膜细胞中，扩增后再将转基因细胞回植到兔膝关节中，使得半乳糖苷酶可以在兔的膝关节滑膜细胞内稳定表达3个月，此后许多学者进行了有益的探索。,近年来，人们逐渐认识到白介素-1特别是白介素-1在骨关节炎的发病中起着致关重要的作用，并认为白介素-1水平的不断升高是骨关节炎软骨进行性退行性变的重要原因之一。,如何应用转基因技术减少病变关节白介
18、素-1的产生或提高白介素-1拮抗剂的表达量，以避免或者延缓骨关节炎的发生、发展，已成为当前人们关注的焦点。,Russel l等在骨关节炎发生之前将（human interleukin-1）hIL-1ra基因导入实验动物关节腔，发现关节内持续表达的hIL-1ra，可明显抑制关节的炎症反应，并阻止关节软骨的破坏，从而提出了基因疗法在骨关节炎的预防和治疗中应用的可能性。,Amin等用腺病毒载体转染单层培养的人骨关节炎软骨细胞，并将基因修饰过的软骨细胞移植到体外培养的骨关节炎软骨表面，发现移植的软骨细胞黏着并且整合入软骨表而，持续表达（interleukin-1，IL-1）受体拮抗蛋白（interle
19、ukin-1Ra，IL-1Ra）。,Fernandes等将兔分为4个实验组，通过关节内质粒注射观察局部IL-1Ra基因治疗对于半月板切除术后的兔骨关节炎模型结构改变的有效性，观察到骨赘明显减小，软骨组织缺损明显减小，且减小的程度与IL-1Ra质粒的注射量程正相关。,Frisbie等用腺病毒invivo转移马IL-1Ra基因至马骨关节炎模型中，可提高关节内IL-1Ra基因表达大约28d，并起到软骨保护作用。,一些学者应用特定的基因转移载体将白介素-1受体拮抗蛋白基因转移到存在病变的关节软骨或滑膜组织中，使该基因在关节内大量表达，从而阻断病理状态下所产生白介素-1的破坏作用，达到预防、治疗和长期维
20、持骨关节炎缓解状态的目的。,在体外培养实验中，通过基因介导胰岛素样生长因子-1和白介素-1受体拮抗基因，修复软骨基质，从而促进受损软骨再生。,活体实验中，将白介素-1受体拮抗基因转入骨性关节炎的兔膝关节，可以有效地阻止骨性关节炎的进展。,评价：基因治疗是一种新技术、多学科的疗法，但基因治疗尚存在以下问题：,（1）转移基因在宿主细胞内的表达过程难以人为控制，难以得到按需表达、按量表达、按时间表达。,（2）病毒载体的安全性尚未完全确认，还不能完全确定其是否存在致癌性和免疫源性。,（3）单一的高纯度的细胞分离与扩增技术有待进一步提高。,（4）由于OA的发病涉及到多个因子，故多基因联合应用亦应得到更多的关注。,基因治疗是一种新兴的治疗手段，交叉多学科、多领域。虽然目前基因治疗OA的实验室结果展现了良好的临床应用前景，但要真正用于临床治疗，还有大量工作要做，有待更深一步的研究。,总之，各种治疗方法在动物实验和临床上都有尝试，一些疗法也显示出明显的疗效和优越性。,但由于骨性关节炎的确切病因和发病机制仍不太清楚，因此对其治疗仍难以达到理想的效果，尚无法从根本上阻止和治疗骨性关节炎。,随着治疗新方法、新技术的不断出现，特别是基因治疗理念的引入，有望在不久的将来可改变治疗骨关节炎的现状。,谢谢！,
