高血压伴糖尿病课件.ppt

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1、.,1,高血压伴糖尿病 的综合防治,.,2,高血压与糖尿病的相互关系,1 Expert Rev Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71,.,3,高血压伴糖尿病的危害,高血压和糖尿病都是心血管和肾脏疾病的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达50%当糖尿病和高血压同时并存时，患者死亡率增加7.2倍,Deed wania PC.Arch Intern Med.2000;16(11):1585-94George L et

2、 al.J Clin Hypertens2008;10:707-13,.,4,三大学科相继推出高血压伴糖尿病诊治指南,NKF 美国肾脏病基金会 2007美国肾脏病基金会KDOQI糖尿病肾病诊治指南 ASH美国高血压协会 2008美国高血压协会高血压伴糖尿病最新声明 ADA美国糖尿病协会 2009美国糖尿病协会糖尿病诊治指南,.,5,ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点（1）,2008美国高血压协会（ASH）指南 基于自JNC-7以来最新临床研究证据 更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程 首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标 首次提出应选择最大

3、程度降低蛋白尿的降压药物,George L et al.J Clin Hypertens2008;10:707-13,.,6,ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点（2）,2009美国糖尿病协会（ADA）指南 分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病伴肾病的治疗建议2007美国肾脏病基金会（NKF）指南 第一个针对糖尿病肾病的治疗指南 修改糖尿病肾病英文名称（Diabetes NephropathyDiabetes Kidney Disease）糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面 新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议,AJKD 2007,49(2);Suppl 2：S13-S154Diabetes

4、 Care.2009，32；Suppl 1：S1-61,.,7,ASH/ADA/NKF三大指南的共同点,强调多因素综合防治治疗目标一致,ASH生活方式改变血压30%,ADA生活方式改变血压130/80mmHgHbA1c7%LDL水平 无CVD100mg/dl 有CVD70mg/dl抗血小板治疗饮食蛋白摄入量 早期 0.8-1g/kg/d 晚期 0.8g/kg/d,NKH生活方式改变血压130/80mmHgHbA1c7%LDL水平100mg/dl 最佳70mg/dl抗血小板治疗饮食蛋白摄入量为 0.8g/kg/d,.,8,高血压伴糖尿病的降压治疗,.,9,高血压伴糖尿病血压控制目标,130/80

5、mmHg,ADA,ASH,NKH,.,10,ASH高血压伴糖尿病治疗建议-1,高血压伴糖尿病患者的治疗目的：最大限度降低心肾终点事件 首次将降低肾脏终点事件作为治疗目标所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达标所需达最大剂量若ACEI类药物用后有咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的ARB类药物,George L et al.J Clin Hypertens2008;10:707-13,.,11,ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程,George L et al.J Clin Hypertens2008;10:707-13,.,12,高血压伴糖尿

6、病血压达标降压药物联合用药流程,第一步,首选ARB/ACEI,利尿剂,CCB,阻滞剂,第二步,第三步,第四步,降压达标,.,13,ADA糖尿病伴高血压治疗建议-,SBP 130139 mmHg 或DBP 8089mmHg的患者可以采取改变生活方式3个月，若血压未达标，则在改变生活方式基础上加用药物治疗(E)在诊断时或随访过程中，SBP140 mmHg或DBP90 mmHg的患者，应在生活方式改变的基础上加用药物治疗(A),.,14,ADA糖尿病伴高血压治疗建议-,糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB，如果一种不能耐受，则用另一种替代 若需进一步控制血压可加用利尿剂 eGFR30m

7、l/min/1.73m2时，加用噻氢类利尿剂 eGFR30ml/min/1.73m2时，加用袢利尿剂（C）为降压达标，常需要多个药物（2个）进行治疗（B）,.,15,ADA糖尿病伴高血压治疗建议-,应用ACEI、ARB或利尿剂时，应随访患者肾功能及血钾水平(E)妊娠的糖尿病伴高血压患者，建议血压控制在110129/6579 mmHg，以利孕妇健康及使胎儿生长所受影响最小化。ACEI 和ARB在孕妇中禁忌使用(E),.,16,对于高血压伴糖尿病患者仅仅降压达标是不够的,.,17,ASH强调：高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿,George L et al.J Clin Hype

8、rtens2008;10:707-13,治疗靶点,降低 血压血糖,降低蛋白尿,降低心肾终点事件,早期,中期,终末期,高血压 糖尿病,微量白蛋白尿(MAU),蛋白尿,心肾终点事件,最终目标,.,18,MAU在高血压伴糖尿病中的诊断价值,肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标 肾脏受损的结果和病变加重的原因 肾脏病变严重程度的标志 评估干预措施有效性的指标 全身血管内皮细胞受损的标志 微血管：肾脏、视网膜血管病变 全身血管：冠心病、外周血管、卒中 心脑血管肾脏事件发生和死亡的预测因子 评估干预措施有效性的指标,Zeeuw DD,et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:188318

9、85,.,19,为什么蛋白尿与高血压伴糖尿病患者心肾终点事件高度相关？,.,20,微量白蛋白尿(MAU)的认识历程,1981年Svendsen等 首次提出“微量白蛋白尿”的概念：糖尿病患者尿液中无法用 标准试纸检测出的白蛋白尿，是糖尿病肾病的独立高危因素1984年Mogensen等 MAU是糖尿病患者死亡的独立高危因素1990年Yudkin等 MAU是非糖尿病患者心血管发病和死亡的独立高危因素 1990-2000年 MAU是高血压/糖尿病患者和普通人群心血管和肾脏疾病 发病和死亡的独立高危因素,.,21,MAU流行病学特点,普通人群MAU发生率为5-7%PREVEND研究、HUNT研究和Aus

10、Diab研究原发性高血压患者MAU发生率为8-23 PREVEND研究和LIFE研究糖尿病患者MAU发生率为40，转化为临床蛋白尿的比例为2-2.5/年 DEMAND研究心血管病史患者MAU发生率为15%HOPE研究慢性心力衰竭患者MAU发生率为30%CHARM研究,Zeeuw DD,et al.J Am Soc Nephrol 2006;17:21002105,.,22,MAU中国流行病学现状,中国高血压患者MAU检出分析研究*5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU发生率为18.6%临床蛋白尿发生率为10.2%DEMAND研究*全球32,208 例(中国5143 例),2型糖尿病患者MA

11、U的发生率全球和中国分别为39%和41%，临床蛋白尿的发生率分别为10%和12.4%MAPS研究：MAU Prevalence in Asia*中国2466名2型糖尿病合并高血压患者,MAU发生率为43%,Parving HH et al.Kidney Int 2006;69:2057-2063,.,23,微量蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志,运动后微量白蛋白尿(MAU)DM5年,5-10年,高灌注、高滤过期 DM5年,40-50%,持续性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年,临床蛋白尿期糖尿病肾病 DM15-25年,肾功能衰竭期(ESRD)DM25年,50%,5-10年,.,24,微量白

12、蛋白尿与心肾终点事件的病理生理基础,.,25,MAU形成的机制,肾小球内囊压力肾小球通透性,.,26,高血压伴糖尿病患者肾脏自调能力下降使收缩压与肾小球内压成正相关,15010050,60,90,120,150,180,210,240,正常肾脏,高血压失代偿或糖尿病,高血压代偿期,肾血流(变化率%),平均动脉压(mmHg),Ravera,et al.JASN.2006;17:S98-S103,.,27,MAU是全身血管内皮细胞受损的标志,高血压糖尿病,血管内皮细胞受损,冠心病、卒中、PAD,终末期肾病,脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化,蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化,全身

13、血管通透性增加,微血管通透性增加,RAS过度激活,.,28,血管内皮功能异常是心肾疾病的共同病理基础,心血管,肾脏,收缩、舒张失调 血压调节异常、高血压对大分子物质的通透性异常 脂质沉积动脉粥样斑块 血管钙化凝血纤溶异常 血栓形成粘黏过度/炎症因子 白细胞、血小板,收缩、舒张失调 血压调节异常、高血压 肾脏缺血或高灌注对大分子物质的通透性异常 蛋白尿凝血纤溶异常 肾小球硬化粘黏过度/炎症因子 小管间质病变,.,29,MAU高血压伴糖尿病诊治中的再认识,MAU不仅仅是肾脏受损的标志 MAU全身血管内皮细胞受损的标志 筛查MAU不仅仅是评估肾脏病变 筛查MAU 诊断全身血管病变 MAU是标志，血管

14、内皮功能障碍是核心 降低MAU的同时应关注改善内皮功能 降低MAU 改善血管内皮功能 降低心肾终点事件 随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用 随访MAU 评估干预措施的心肾保护作用,Zeeuw DD,et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:18831885,.,30,微量白蛋白尿与心肾终点事件的相关性,.,31,基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子,Zeeuw DD，et al.Kidney Int.2004，65：2309-2320,0,12,24,36,48,0,12,24,36,48,心血管复合终点,心血管复合终点(%),月,3.0mg/g,1.53.0mg/

15、g,1.5mg/g,心力衰竭终点(%),心力衰竭,3.0mg/g,1.5mg/g,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,蛋白尿每增加1mg/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和26%,1.53.0mg/g,6040200,6040200,.,32,在任何血压水平下蛋白尿越严重肾脏终点事件危险越高,109876543210,P0.001,110,110-119,120-129,130-139,140-159,160,当前蛋白尿1g/d,当前蛋白尿1g/d,发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险,当前收缩压(mmHg),Tazeen H,et al.Ann Intern Med.20

16、03;139:244-252.,.,33,起始治疗6个月后蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关蛋白尿每减少50%，心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%,Zeeuw DD，et al.Kidney Int.2004，65：2309-2320,心力衰竭,心力衰竭风险比,蛋白尿下降程度(%),心血管复合终点,蛋白尿下降程度(%),心血管事件风险比,.,34,起始治疗6个月后蛋白尿下降程度与肾脏终点事件危险高度相关,Zeeuw DD，et al.Kidney Int.2004，65：2309-2320,治疗最初6个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危险下降45%,-40,-40,-10,10,

17、40,60,肾脏终点事件HR,蛋白尿下降程度(%),.,35,ASH高血压伴糖尿病治疗建议-2,应在起始治疗6-12个月内蛋白尿水平下降30%以上，从而有效 减少心血管事件 延缓心衰进展 减少肾脏终点事件 首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标,George L et al.J Clin Hypertens2008;10:707-13,.,36,降低心血管事件需更严格降低蛋白尿,eGFR Catagories,Ganesevoort et al.JASN 2009;20:465-468,.,37,对于高血压伴糖尿病患者如何筛查蛋白尿？,.,38,NKF/ADA糖尿病肾病筛查建议,糖尿病患者应该每年常

18、规进行糖尿病肾病筛查 1型糖尿病在确诊5年后进行初筛 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括 尿蛋白肌酐比值（ACR）血清肌酐和eGFR3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断,.,39,NKF/ADA糖尿病肾病筛查注意事项,NKF 尿白蛋白肌酐比值升高时应排除尿路感染ADA 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果,AJKD 2007,49(2);Suppl 2：S13-S154Diabetes Care.2009，32；Suppl 1：S1-61,.,40,NKF蛋白尿定义,

19、AJKD 2007,49(2);Suppl 2：S13-S154,.,41,NKF建议微量白蛋白尿筛查流程,检测微量白蛋白尿,白蛋白阳性,存在影响尿蛋白排泌的情况,是,去除影响因素再次检测白蛋白阳性,否,3-6个月内重复检测2次,是,3次中有2次阳性,确诊微量白蛋白尿，开始治疗,否,是,否,否,1年内复查,是,.,42,NKF/ADA糖尿病肾病诊断建议,以下情况慢性肾病可诊断糖尿病肾病:存在大量蛋白尿（B）或以下情况存在微量白蛋白尿 存在糖尿病视网膜病变（B）1型糖尿病病程超过10年（A）,.,43,如何兼顾降压和降蛋白尿有效降低心肾终点事件？,.,44,ASH高血压伴糖尿病药物选择建议,理想

20、降压药应符合以下标准最好的临床疗效 良好的降压疗效 最大限度的减少蛋白尿最少的不良反应最低的治疗成本,George L et al.J Clin Hypertens2008;10:707-13,首次强调应选择有效减少蛋白尿的降压药,.,45,NKF糖尿病肾病伴高血压治疗建议,应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂联用（A）高血压伴微量白蛋白尿的1型糖尿病或2型糖尿病，ARB或ACEI可有效延缓肾脏病进展（中）高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ARB可有效延缓肾脏病进展，优于其他降压药（强）高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI可有效延缓肾脏病进展，优于其他降压药（强）未达到血压目标

21、，常需多个降压药物联合治疗,AJKD 2007,49(2);Suppl 2：S13-S154,.,46,ACEI的肾脏保护作用,1型糖尿病 糖尿病肾病 COLLABORATIVE 微量白蛋白尿 EMCS 2型糖尿病：缺乏大样本研究，无硬终点结果糖尿病肾病6个小型研究患者总数是352例，可降低蛋白尿未证实可降低ESRD或血清肌酐加倍等肾脏硬终点 微量白蛋白尿HOPE亚组研究：可降低微量白蛋白尿，无硬终点数据,.,47,ACEI对2型DM的肾脏保护作用循证证据不一致,*肾功能用GFR或血肌酐评估；*对微量蛋白尿患者无作用,Barnett AH,et al.Acta Diabetol,2005;42

22、:S42S49,.,48,ARB对2型糖尿病肾病的肾脏保护作用证据充足,Burnier,M et al.J of Hypertens 2006,24:1125,.,49,ADA糖尿病肾病伴高血压治疗建议,除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿，应使用ARB或ACEI（A）其他药物如利尿剂、CCB、受体阻滞剂应作为已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗应持续监测尿白蛋白排泄率以确定对治疗的反应和疾病进展情况,.,50,厄贝沙坦肾保护独具优势的“三个唯一”,1.MIMS 中国药品手册年刊 2007/2008;2.2007年3月厄贝沙坦被SFD

23、A批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症;3.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878;4.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860,.,51,总结,高血压伴糖尿病患者应每年常规进行尿蛋白筛查高血压伴糖尿病降压治疗ASH/ADA/NKF三大指南均建议 治疗目标是降低心肾终点事件 治疗靶点包括降压和控制蛋白尿 目标血压为130/80mmHg，6-12个月内蛋白尿降低30%ARB是高血压伴糖尿病和蛋白尿治疗的一线降压药 厄贝沙坦是治疗高血压伴糖尿病和蛋白尿治疗的首选 降压作用更强效，全程肾保护证据更充分 不良反应最少，治疗成本最低 唯一具有高血压合并糖尿病肾病适应证的ARB,.,52,谢谢！,谢谢！,