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1、鹿角形结石诊断治疗指南,1,特殊类型肾结石的治疗,(1)鹿角形肾结石：(2)马蹄肾肾结石：(3)孤立肾肾结石：(4)移植肾肾结石：(5)盆腔肾肾结石：(6)海绵肾肾结石：(7)小儿肾结石：(8)过度肥胖病人,2,鹿角形结石,位于肾盂,其分支进入肾盏的结石分支鹿角形肾结石是指充满肾盂和至少1个肾盏的结石。部分性鹿角状结石仅仅填充部分集合系统，而完全性鹿角状结石则填充整个肾集合系统。占据各个肾盏的结石(或80%以上肾盂肾盏容积)称为完全性鹿角形结石其余的称为部分性鹿角形结石,3,鹿角形结石,位于肾盂,其分支进入肾盏的结石分支鹿角形肾结石是指充满肾盂和至少1个肾盏的结石。部分性鹿角状结石仅仅填充部分
2、集合系统，而完全性鹿角状结石则填充整个肾集合系统。占据各个肾盏的结石(或80%以上肾盂肾盏容积)称为完全性鹿角形结石其余的称为部分性鹿角形结石,4,5,6,7,危害,反复出现疼痛 尿路感染尿脓毒症肾脏功能严重损害,8,治疗原则,新确诊的鹿角形肾结石均应该积极地处理临床治疗以现代腔内泌尿外科技术为主向患者交待各种治疗方式的益处和风险治疗后应进行结石成分的分析,积极寻找成因,并采取一定的预防措施,降低复发率,9,治疗方法,ESWL PNL 开放性手术,10,推荐的治疗方案,大多数,可将PNL作为首先的治疗方案大多数不宜首选单纯ESWL治疗,若必须采取,治疗前要通过各种措施确保患侧肾脏引流的通畅胱氨
3、酸不宜接受单纯的ESWL治疗对于大多数患者来说,如果采取PNL和ESWL联合治疗方案,最后应该是PNL,11,ESWL适应证,直径=500mm2)集合系统正常儿童鹿角形结石其他复杂性鹿角形结石可以ESWL与PNL结合起来联合碎石,12,ESWL禁忌症,（1）妊娠。（2）凝血功能障碍。（3）严重的心血管疾病。如严重的高血压、心衰、心律不齐、近期发生的心肌梗死及脑血管意外。（4）严重的肺功能障碍。（5）严重的糖尿病。（6）传染病活动期，如结核、肝炎等。（7）肾功能不全。因结石梗阻导致的肾后性肾功能不全，应先行肾脏穿刺引流，待肾功能改善后再行治疗。非梗阻性的肾功能不全，原则上不宜行SWL，以免加重肾
4、功能的损害。,13,ESWL禁忌症,（8）脓肾或急性尿路感染期。应在感染得到完全控制的条件下，方能行SWL。（9）结石远端存在器质性梗阻。应首先矫正解剖异常后再行SWL。（10）对于直径75px的鹿角形结石，不推荐SWL作为其单独的治疗方法。（11）严重的骨骼畸形或过度肥胖影响结石定位者。以上禁忌证多为相对禁忌证。目前认为，只有妊娠为绝对禁忌证。,14,ESWL能量选择,震波3500次重复治疗的间隔时间1014天总治疗次数不应该超过35次,15,双J管的放置,2cm鹿角形结石时，治疗前应常规放置双J管或经皮肾穿刺造瘘,16,预测ESWL治疗鹿角形肾结石疗效的方法,ESWL治疗鹿角形肾结石的疗效
5、受很多因素的影响，其中结石的大小、肾盏的扩张程度、结石的成分是主要的影响因素。文献显示，ESWL治疗直径为2cm的肾结石的无石率为3365；治疗表面积500mm2以下的肾盂结石的最好疗效为60；,17,预测ESWL治疗鹿角形肾结石疗效的方法,对于直径超过2cm的结石，ESWL的成功率仅有27。对于伴有肾盏明显扩张的鹿角形肾结石，碎石易沉积在扩张的肾盏内而影响其排出。胱氨酸结石、磷酸氢钙结石是较难被击碎的结石，SWL治疗的效果较差。,18,预测ESWL治疗鹿角形肾结石疗效的方法,按结石成分的易碎程度进行排列，其顺序一般为尿酸结石、二水草酸钙结石、鸟粪石、羟基磷灰石、一水草酸钙结石、胱氨酸结石和磷
6、酸氢钙结石。有报道认为，CT值750HU的结石容易被击碎。,19,PNL适应证,直径=2cm(或表面积=500mm2)直径=1.5cm的部分特殊类型的小体积结石,如磷酸氢钙结石、胱氨酸结石、一水草酸钙结石以及一些非常少见的软基质结石等,20,经皮肾镜取石术（PNL）,21,PNL禁忌证,未纠正的全身出血性疾病未接受治疗的急性尿路感染或伴有肾结核严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者未控制的糖尿病和高血压者结石体积巨大,估计一定合理次数PN无法取净,合并需要治疗而估计无法通过经皮肾镜有效纠正的肾解剖畸形者,22,PNL禁忌证(2),脊柱严重后凸或侧弯畸形,过度肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌
7、证,但可以采用仰卧,侧卧或斜卧位等体位进行PNL手术,23,术前,术前常规备血 了解肾脏集合系统的解剖结构 预防应用抗生素 梗阻至尿路感染,应输尿管支架管内引流或经皮肾穿刺造瘘引流停抗血小板药物两周(campbell 7天P1565),凝血功能正常,24,穿刺点的选择,体表选择十一肋间或十二肋下，腋后线与肩胛下角之间区域。选择目标肾盏的原则是使皮肤与肾脏的距离最短、可以最大限度地处理结石和尽可能地达到各组肾盏。,25,穿刺定位方法的选择,B超X线B超和X线联合定位,26,碎石通道的选择,标准通道:24-30F,节省时间,安全性高,肾盂内的压力低,结石清除率高?微通道:16-20F灵活进入各肾盏
8、,提高清除率多通道:1期与分期两种形式 多为微通道(最多3个?),27,碎石器械的选择,气压弹道碎石气压弹道超声碎石清石器激光碎石,28,钬激光 优点,使用最广泛碎石速度快 能粉碎任何成分的结石 具备软组织的切割、凝固性能,处理软组织的病变 可弯曲,能够与软镜、软性肾镜配合,提高结石取净率,并可以减少手术的通道,减少了手术的创伤 能量直接作用于结石,并且被灌洗液强烈吸收,几乎不被肾脏吸收软组织的光热效应作用距离1mm,安全范围广,29,钬激光 注意事项,术前光纤有无漏光术中只有在镜下看到光纤头露在镜外,才能发射激光,以免激光损伤镜体 由于激光有软组织切割作用.术中只有镜下看到激光接触到结石表面
9、,才能发射激光 最好选用大功率钬激光来粉碎结石,并将能量设置为最大,利用”震动和汽化效应”60W 3.0J*20Hz,30,多期碎石,结石负荷量大,预计手术时间过长,结石形态复杂,没有条件1期建立多通道,或已经建立多通道但仍有较大的结石残留 病人因心肺功能差或手术时间过长,不能继续耐受手术其他多种原因导致的手术中断,需要进行多期手术多期手术的间隔一般为5-7天,手术的次数也不宜过多,一般不超过3 次,31,术后处理,宜放置双J 管及肾造瘘管,以便充分引流术后患者应该卧床休息常规进行包括血常规、电解质等项目的化验检查术中穿刺抽取的肾盂尿标本送细菌培养以指导术后使用抗生素常规行KUB和/或B超检查
10、推荐术后进行结石成分分析,32,并发症,出血 损伤 感染液体的吸收 低钠血症?,33,逆行输尿管软镜(RIRS)治疗鹿角形肾结石,逆行输尿管软镜来治疗鹿角形肾结石，并取得了与PNL相近的疗效，但并发症发生率更低。输尿管软镜技术的发展为鹿角形肾结石提供了一种新的治疗选择。,34,RIRS适应证和禁忌证,除严重的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；腔内手术无法解决的严重尿道和/或输尿管狭窄以外，逆行输尿管软镜治疗鹿角形肾结石无其他绝对禁忌证。但由于中重度肾积水会严重影响输尿管软镜的操作，不推荐采用输尿管软镜治疗伴发中重度肾积水的鹿角形肾结石。,35,RIRS术前准
11、备,为降低术中肾盂内压，推荐采用输尿管鞘。术前留置双J管2-4周可促进输尿管被动扩张，从而提高放置输尿管鞘的成功率。,36,联合治疗,联合疗法又称“三明治”疗法，就是将PNL与ESWL结合起来的治疗方法。一般的情况下，先进行PNL操作，然后通过ESWL粉碎PNL难以达到部位的结石，最后再次进行PNL，以便清除所有的结石碎片。与单纯的PNL相比较，联合治疗减少了经皮肾通道的数目，从而降低了PNL并发症的发生率。另一方面，联合治疗减少了ESWL的冲击次数和剂量，从而减轻了大剂量冲击波可能给机体带来的危害性。,37,联合治疗,联合疗法的具体操作有“PNL+ESWL+PNL”和”ESWL+PNL+ES
12、WL”两种。联合治疗时以PNL+ESWL+PNL的无石率明显高于ESWL+PNL+ESWL，第2次PNL的主要作用是尽快地取出结石碎片以缩短排石时间，降低尿路感染和结石复发机率。推荐“PNL+ESWL+PNL”组合的联合治疗方法。采用联合治疗时，推荐在PNL12周后进行ESWL治疗。,38,开放性手术,开放手术取石术一度被认为是治疗鹿角形肾结石的“金标准”。无萎缩性肾切开取石术治疗鹿角形结石的可以达到71%100%。以PNL为主的综合治疗逐渐成为鹿角形结石治疗的主要方法。在发达国家或者一些设备齐全的医学中心肾结石的开放手术率仅为1%5.4%。开放性手术对肾实质的的损害和肾功能影响较小，适合于受
13、条件限制而不能开展PNL的地区、患肾合并有解剖异常等需手术矫正以及现代腔内技术治疗失败的各种情况,39,开放性手术适应症,估计鹿角形肾结石不能够经过一定合理次数的PNL而成功治疗者。存在着ESWL和PNL治疗鹿角形肾结石的禁忌证、治疗失败或者出现并发症需要开放手术治疗者。伴随诸如肾内集合系统解剖异常、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转等不良情况，需要开放性手术处理者。鹿角形结石患肾无功能。骨骼畸形，无法行ESWL和PNL治疗。,40,开放性手术禁忌症,不能控制的全身出血性疾病。严重的心肺功能不全，无法耐受手术。未能控制的泌尿道感染。肾功能衰竭。,41,临床评价,无石率：多数文献认为完全
14、性鹿角形结石1期PNL治疗的无石率接50%,而在PNL基础上辅以其他治疗时,结石的清除率可达87%以上肾功能无恶化复发率低于SWL,42,临床评价,临床无意义残石:传统上,对于治疗后直径=5mm的结石称为残余结石 临床无意义残石(GIRF)是指治疗后残石直径=4mm的草酸钙或磷酸钙结石、上尿路解剖正常、无尿路感染或者其他任何症状者,不需要继续临床处理临床有意义残石(SIRF)则需要积极的处理,43,结石残留的随访,对于所有治疗后的残石都应定期（1周、1个月、3个月、半年，半年后每隔3-6个月）进行相关的随访检查。对于不需要外科干预的残余结石，应根据结石成分分析、高危人群特点和代谢评估等方法，应用药物疗法防止结石再生长或复发，其中应用a受体阻断剂有助于残余结石的清除。,44,谢谢,45,
