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1、麻醉期间的体温管理,1,教学目的,熟悉围术期体温下降、升高的原因、防治了解低温在麻醉中应用的适应症、禁忌症、实施方法、注意事项和并发症的防治。了解降温、复温的方法、监测和管理。了解低温的并发症和常用的降温方法。,2,恒温 中心温度37C体温调节 传入信号 中枢调节 传出反应传入信号 全身的温度感知细胞（冷 热）中枢调节 偏离中心温度 启动调节传出反应 效应器的激活 行为性调节效应器 皮肤血管收缩效应器 寒战反应效应器 非寒战反应 出汗,3,第一节 围术期体温下降,一、围术期体温下降的原因 围术期体温低于 36 称为体温过低 1.病人自身因素（1）老年：体温调节功能差（肌肉变薄、肌张力低、BSA
2、/BW大、皮肤血管收缩 反应能力、心血管储备功能低下）（2）早产儿、低体重儿：BSA/BW大、体温调节中枢发育不完善（3）危重病人，极度衰弱病人，严重烧伤,4,2.环境因素 室温21时，病人散热增加 病人热量传导到手术台等物体 空气对流、辐射使热量丢失3.麻醉因素（1）区域阻滞：肌肉松弛、血管扩张（2）全麻：下丘脑调节、血管运动、寒战均抑制,5,4.手术及输血、输液等因素 手术操作影响 消毒液、冲洗液、库血 TURP时膀胱冲洗 肝移植时冷灌注液冲洗后的供肝的植入及输血,6,二、围术期保温 术前评估和预热 手术期间是否有体温下降的可能及其下降的程度并制定保温措施体表加热 红外线辐射器 变温毯 压
3、力空气加热器输入液体加温 40 左右的加热,7,8,9,第二节 围术期体温升高,一、围术期体温升高的原因 1、病人因素：严重感染、脓毒症、脱水、甲亢、嗜络细胞瘤2、环境因素：手术室温度、湿度过高 手术无菌单覆盖过多 夏季、手术灯长时间照射,10,3、麻醉：全麻-体温调节中枢功能（1）室温：32（2）麻醉过浅：骨骼肌张力肌肉活动增强 产热（3）抗胆碱药抑制腺体分泌散热（4）麻醉机活瓣失灵、钠石灰失效CO2蓄积,11,4、手术因素：骨水泥、下丘脑附近操作、输血输液反应5、保温措施不当6、恶性高热,12,二、围术期体温升高的防治 1、连续监测体温：及早处理2、正确选择抗胆碱药物：年龄、病情、麻醉方式
4、、麻醉用药3、手术室合适的温度和湿度：2325 6070%4、维持循环、呼吸功能 避免缺O2、CO2蓄积5、适度加温冲洗液、输液、输血6、一旦高热物理降温（冰袋、冰帽、酒精）,13,第三节 人工低温,低温特点代谢 BT1 基础代谢率（BMR）6.7%32上脑氧耗少改变,31下明显CNS 意识和反射 抑制 BT1 脑代谢（ICP）5.5%脑压（CBF）6.7%减少麻醉药用量,14,循环 HR，心肌耗氧 25为正常.血液 中低温 凝血因子及纤维蛋白原 凝血障碍抑制酶的活性和细菌的活力,15,body temperature mind changes 34 神志清，记忆力减弱或消失 3332 开始嗜
5、睡，对简单命令有反应 能随意运动，但表达能力减退 3231 开始有麻醉作用，随意运动失调 29 对命令仍有反应，但随意运动丧失 27 反应迟钝，命令无反应，不能说话 2625 瞳孔对光反射、呕吐反射全消失 2018 意识完全消失,16,一、低温的适应证：1、心血管手术：（1）心脏手术：房缺、室缺修补术，肺A瓣狭窄切开术 瓣膜置换术（2）大血管手术：降主动脉狭窄、颈动脉狭窄 人工血管置换术等（3）不同体温时阻断循环的安全时限 体温（）阻断循环时间（min）3230 89 3028 1015 2818 1545 18 4560（4）注意：严格掌握适应证和阻断时间,17,2、神经外科手术：脑血管畸形
6、、脑动脉瘤 血运丰富的肿瘤等手术3、其它：（1）肝、肾手术：常温下肝阻断时间20min 肾阻断时间40min 重要脏器循环阻断时限（min）37 2832 25 大脑 3 8 1415 脊髓 3045 肾 3040 60 肝 20 60（2）创伤大、失血多的手术（3）控制高热：甲亢危象、恶性高热（4）脑复苏,18,二、降温、复温、监测及注意事项（一）麻醉处理应用低温时要做到 避免御寒反应 肌松完全 末梢血管扩张良好麻醉前用药 可增加 吩噻嗪类降温前应用吩噻嗪类,19,（二）降温方法1、体表降温：（1）冰水浴或冰屑降温法：方法：身体的大部分浸泡在冰水中 维持水温04 温度降至3433撤去冰水体温
7、续降：少者23，多者56 续降程度：体型、室温、药物、冰浴时间注意：心前区、耳廓、指趾、会阴勿与冰块接触优点：效果好、简单，不需体外循环,20,21,（2）冰袋、冰帽降温法：方法：冰袋置于大血管浅在部位 头部置于冰槽或戴冰帽 或二者联合应用特点：降温缓慢，寒战反应少，体温续降少适应证：适用于婴幼儿 脑复苏、术中高热、严重感染缺点：成人降温效果差、尤其体胖者,22,23,（3）变温毯降温法：方法：变温毯内管道充满冰水，并与冷热水 交换机相连，管道内的水不断流动、循环体温下降适用：浅低温、低温的维持,24,2、体腔降温：多用于胸、腹腔手术（1）方法：04生理盐水灌洗胸、腹腔（2）注意：冰水接触心脏
8、心律失常（3）缺点：需大量生理盐水 操作时需暂停手术（4）辅助手段、补救方法，一般不单独应用,25,3、体外循环血液降温法：体外循环手术（1）装置：人工心肺机、热交换器（变温器）（2）方法：血流引向体外热交换器冷却 用泵将血回输体内（3）特点：降温、复温快 可控性好 血流丰富的心、脑、肝、肾降温快（4）注意：降温不均匀、温差大代谢性酸中毒 水和血温差810，以免形成气栓 最高水温不宜 42，以免破坏RBC,26,27,28,29,30,31,4、体外循环与体表降温相结合的方法：（1）方法：体表降温至32开胸连接体外循环机 体外循环血液降温（2）适应证：深低温停循环的手术（3）注意：应严格掌握适
9、应证和循环阻断时限5、静脉输入冷液体(46)降温：（1）适用于术中高热、严重创伤（2）注意：冷液体输注过快心律失常,32,（三）复温1、时机：手术步骤基本完毕时开始2、常用方法：（1）体表复温：热水袋、电热毯、变温毯等 水温不宜超过45（2）体腔复温：胸、腹腔4045温盐水复温（3）体外循环下血液复温3、注意：复温过高可致反应性高热 已达32者一般不必复温 体温32停止复温，注意保温,33,（四）监测：1、体温监测：降温过程中，身体各部分温度 下降程度不一致（1）鼻咽温度：反映脑的温度（2）食管温度：相邻主动脉大血管温，可称为中心温度（3）直肠温度：下降最慢腹部脏器温度（4）血流温度：需特殊的
10、温度探头,34,2、循环监测：（1）血压：中等度以上低温袖带听诊法 深低温动脉直接测压（2）ECG：PR间期、QRS丛、QT间期延长 产生“游走性节律点”心律失常 室颤（3）CVP：血液滞留在V系统CVP 3.其他：尿量、电解质、血气、血液流变学,35,三、低温期间的注意事项1、避免御寒反应：御寒反应寒战、血压、心率 立毛肌、皮肤血管收缩 代谢、耗氧量、体表 和中心体温温差 影响降温效果2、冰浴时：末梢部位露出水面，防止冻伤 心前区避免直接用冰覆盖,36,3、体表复温时：（1）水温不宜 45，以免烫伤（2）血管扩张BP、心律失常 补充血容量（3）反应性高热小剂量氯丙嗪 体表大血管处置冰袋4、防
11、止血管收缩和降温过快5、防止室颤和脑损害，严控阻断时间,37,四、并发症(Complications)1、御寒反应：（1）麻醉深度不够严重御寒反应耗氧量（2）措施：适当加深麻醉 吩噻嗪类药、肌松药2、心律失常：（1）降温各种心律失常，如频发室早、室速,38,（2）室颤：体温 28时易发生 临界温度：成人为2628 儿童可更低而不发生室颤 诱发原因：交感相对兴奋 酸碱失衡（酸、碱中毒）电解质紊乱（低钾、高钙）措施：加强监测，避免中心体温 28 充分供氧，避免过度通气和CO2蓄积 及时纠正各种严重的室性心律失常 一旦室颤立即心肺复苏,39,3、组织损伤：（1）降温：皮肤接触冰屑或冰袋冻伤（2）复温：水温过高烫伤4、胃肠出血：（1）长时间低温/深低温术后应激性胃溃疡（2）低温血流滞缓小肠A栓塞内脏出血5、酸中毒：（1）低温组织灌注不足、氧供代酸（2）低温自主呼吸减慢变浅轻度呼酸（3）注意：减慢降温速度，适当纠酸,40,
